© П.Ф.Литвицкий, 2004
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА липодистрофии истощение ожирение атеросклероз, артериосклероз Дислипо- протеинемии в зависимости от уровня нарушения обмена липидов: в зависимости от клинических проявлений : расстройства переваривания и всасывания нарушение трансмембранного переноса расстройства метаболизма липидов в клетках (паренхиматозные липидозы) ЛИПИДОЗЫ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
Л И П И Д О З Ы ( греч. lipos – жир, os – патологический процесс) * Типовая форма патологии липидного обмена. * Характеризуется расстройством метаболизма липидов: · в клетках (паренхиматозные липидозы), · в жировой клетчатке (ожирение, истощение, липодистрофии), · в стенках артерий · в крови (дислипидемии), ( а теросклеро з, артериосклероз).
О Ж И Р Е Н И Е * Избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов * с увеличением массы тела более чем на 20-30% выше нормальной. * * * * Распространённость: Европа – 20-60% населения. Россия – более 60%. * Факторы риска: - ИБС ( > 1,5 раза) - Атеросклероза (> 2 раза) - Гипертонической болезни (> 2 раза) - Сахарного диабета(> 4 раза) - Новообразований (?) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
* Самостоятельное заболевание нейро-эндокринного генеза * Результат: · снижения энергозатрат · увеличения синтеза липидов ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ ВТОРИЧНОЕ ( СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ) ПЕРВИЧНОЕ ( ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОЕ СМЕШАННОЕ ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ЧИСЛА ИЛИ РАЗМЕРОВ АДИПОЦИТОВ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ОРГАНИЗМЕ ОБЩЕЕ ( равномерное) МЕСТНОЕ ( локальная липо- гипертрофия) ЖЕНСКИЙ ТИП ( гиноидный, ягодично- бедренный) МУЖСКОЙ ТИП ( андроидный, абдоминальный) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ИМТ: · 25 - 29.9 · 30 - 39.9 · > 40 " В быту ": · " Зависть окружающих" · " Улыбка окружающих" · " Сочувствие окружающих" I СТЕПЕНЬ II СТЕПЕНЬ III СТЕПЕНЬ ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ ПО СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА МАССА ТЕЛА (КГ) ( ИМТ = ) Норма 18.5 – 24.9 [ РОСТ (М ) 2 ] © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО: нарушение функции системы липостата: гипоталамус – адипоциты ( нейропептид Y – лептин ) ВТОРИЧНОГО: снижение интенсивности катаболических реакций избыточная калорийность пищи сниженные энергозатраты организма © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
* Дефицит эффектов лептина приводит к: · нарастающему чувству голода Л Е П Т И Н П Е П Т И Д ( адипоцитов белой жировой ткани) ПОДАВЛЯЕТ СИНТЕЗ И ВЫДЕЛЕНИЕ В КРОВЬ НЕЙРОПЕПТИДА Y НЕЙРОНАМИ ГИПОТАЛАМУСА Масса » 16 к Да · ожирению © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
* Избыток эффектов нейропептида Y приводит к: · нарастающему чувству голода · Ожирению Н Е Й Р О П Е П Т И Д Y НЕЙРОМЕДИАТОР ( заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса – n. arcuate) СТИМУЛИРУЕТ ЧУВСТВО ГОЛОДА, ПОВЫШАЕТ АППЕТИТ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ОЖИРЕНИЯ нейрогенные эндокринные метаболические центрогенный гипоталамический гипотиреоидный лептиновый надпочечниковый инсулиновый © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
НЕЙРОГЕННЫЙ ЦЕНТРОГЕННЫЙ (син.: корковый, психогенный) МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ Расстройства ВНД постоянное непреодолимое стремление к приему пищи приём пищи активация систем формирования чувств удовольствия, комфорта получение удовольствия от съеденной пищи и процесса еды О Ж И Р Е Н И Е © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
НЕЙРОГЕННЫЙ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ (син.: диэнцефальный, “подкорковый” ) МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ Повреждение нейронов гипоталамуса повышение синтеза и секреции нейромедиатора - пептида Y стимуляция чувства голода, повышение аппетита приём избытка пищи О Ж И Р Е Н И Е гипосенситизация рецепторов гипоталамуса к ингибиторам синтеза пептида Y (лептину и др.) + © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОЖИРЕНИЯ абсолютная или относительная лептиновая недостаточность недостаточность эффектов тиреоидных гормонов избыток эффектов глюкокортикоидов увеличение числа и/или гиперсенситизация рецепторов инсулина адипоцитов О Ж И Р Е Н И Е Лептиновый Гипотиреоидный Надпочечниковый Инсулиновый повышение транспорта глюкозы в адипоциты торможение липолиза избыточное потребление пищи нарастание чувства голода снижение интенсивности липолиза снижение энергозатрат организма активация гликогенолиза в клетках активация липогенеза в адипоцитах © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ Нарушение механизма: “торможение гликогенолиза при гиперлипидемии” стимуляция чувства голода, повышение аппетита приём избытка пищи О Ж И Р Е Н И Е © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
И С Т О Щ Е Н И Е * Патологическое снижение массы жировой ткани и массы тела * ниже нормы (ИМТ < 18 кг/м 2 ). * ДЕФИЦИТ ЖИРОВОЙ ТКАНИ 20-25%. © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
К А Х Е К С И Я (греч. kakos - плохой, hexis - состояние) * Патологическое значительное снижение массы жировой ткани организма и массы тела * на 50% и более в сравнении с нормой. © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ ИСТОЩЕНИЕ / КАХЕКСИЯ ФАКТОРЫ, ПОДАВЛЯЮЩИЕ ПРОДУКЦИЮ ПЕПТИДА Y НЕЙРОНАМИ ГИПОТАЛАМУСА ГИПОСЕНСИТИЗАЦИЯ КЛЕТОК-МИШЕНЕЙ К НЕЙРОПЕПТИДУ Y травмы мозга ишемия ядер гипоталамуса некроз ткани гипоталамуса сильный затяжной психогенный стресс © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ЭКЗОГЕННОГО ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ДЕФИЦИТ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ подавление пластических процессов прогрессирующее уменьшение массы тела нарушение обмена веществ истощение запасов жиров недостаточность биологического окисления полиорганная недостаточность © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ЭНДОГЕННОГО ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА избыток в крови фактора некроза опухолей альфа мальабсорбция рост новообразований гипоинсулинизм недостаток эффектов гормонов тимуса гипокортицизм © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
Избыточное образование адипоцитами и макрофагами кахексина ( фактора некроза опухолей альфа ) снижение активности липопротеинлипазы клеток эндотелия интенсификация процессов катаболизма и подавление реакций анаболизма подавление синтеза пептида Y нейронами гипоталамуса угнетение активности протеинкиназ и процесса липогенеза торможение транспорта жирных кислот в адипоциты истощение запасов жира прогрессирующее снижение массы тела · Стрелки с точками – прямые эффекты кахексина ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «КАХЕКСИНОВОГО» МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПОВТОРНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕГАТИВНЫЕ СТРЕСС-РЕАКЦИИ а н о р е к с и я избыточная продукция веществ, подавляющих аппетит (серотонина, холецистокинина и др.) повышение продукции кахексина снижение синтеза пептида Y нейронами гипоталамуса прогрессирующее уменьшение массы тела ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «АНОРЕКСИЧЕСКОГО» МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО» МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ СНИЖЕНИЕ, ПРЕКРАЩЕНИЕ СИНТЕЗА ПЕПТИДА Y В ГИПОТАЛАМУСЕ прекращение (снижение выраженности) транс- и парагипофизарной активации эндокринных желез снижение эффективности реакций метаболизма торможение процесса накопления жира в адипоцитах ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
Д И С Л И П О П Р О Т Е И Н Е М И И ( греч. dys – расстройство, lipos – жир, protein – белок, haima – кровь) * Состояния, * характеризующиеся отклонением от нормы * содержания, структуры и соотношения в крови различных фракций липопротеинов. © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ по происхождению по изменению содержания липопротеинов в крови гиперлипопротеинемии первичные вторичные врожденные наследственные моногенные полигенные гиполипопротеинемии комбинированные ( дислипопротеинемии) алипопротеинеми и © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеинов при них (по Fredrickson и др. 1967; эксперты ВОЗ) Тип Хиломикроны Остаточные компоненты хиломикронов ЛПОНП ЛППП ЛПНП I IIa IIb III IV V N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ * Синдромы, *характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена липопротеинов. * Проявляются стойким повышением в плазме крови содержания холестерина и/или триглециридов. © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ ДЕФИЦИТ/ДЕФЕКТ ЛПЛазы крови СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА/АФФИННОСТИ РЕЦЕПТОРОВ К ЛП ДЕФИЦИТ/ДЕФЕКТ АПО в структуре ЛП © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
* a b - липопротеинемия * болезнь Тэнджи (семейная ан- a - липопротеинемия) ОСНОВНЫЕ ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ГИПОЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ Виды по происхождению причины причины недостаточность эффектов апо-В длительное голодание нарушение переваривания и/или всасывания липидов в кишечнике первичные вторичные дефицит и / или дефект апо-А © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ЛИПОПРОТЕИНОВ (ЛП) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ АТЕРОГЕННОСТИ АТЕРОГЕННЫЕ АНТИАТЕРОГЕННЫЕ высокой плотности ( ЛПВП) низкой плотности ( ЛПНП) промежуточной плотности ( ЛППП) очень низкой плотности ( ЛПОНП) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОЦЕНКА АТЕРОГЕННОСТИ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ (холестериновый коэффициент атерогенности - ХКА) ХС общий - ХС ЛПВП ХС ЛПВП ХКА = (в норме < 3,0) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
А Т Е Р О С К Л Е Р О З (греч. athtre - кашица, рыхлая масса; sklerosis - уплотнение из элементов соединительной ткани) * Динамический прогрессирующий комплекс изменений, в основном, во внутреннем слое артерий эластического и мышечно-эластического типов. * Заключается в избыточном накоплении в этом слое липопротеинов и других компонентов крови, а также * в реактивном образовании фиброзной ткани. * Параллельно развиваются изменения и в среднем слое сосудистой стенки. © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ФОРМЫ АРТЕРИОСКЛЕРОЗА АТЕРОМАТОЗНАЯ ( син.: атеросклероз) – поражение артерий эластического и мышечно- эластического типа НЕАТЕРОМАТОЗНЫЕ локальная кальцификация стенок артерий мышечного типа артериолосклероз: дегенерация, гиалиноз, склероз стенок артериол и мелких артерий © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА эндокринопатии мужской пол артериальная гипертензия гомоцистеинемия курение возраст дислипопротеинемии © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА повреждение эндотелиальных клеток Ф А К Т О Р Ы Р И С К А адгезия на эндотелиоцитах мононуклеаров и тромбоцитов транспорт липопротеинов в субэндотелиальное пространство проникновение мононуклеаров и тромбоцитов в субэндотелиальное пространство нарастание степени модификации липопротеинов Поглощение модифицированных липопротеинов макрофагам и, образование отдельных пенистых клеток активация синтеза и экспрессии эндотелиоцитами адгезивных молекул (селектинов, интегринов, иммуноглобулиноподобных), ФНО альфа I. Этап инициации атеросклероза: © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
© П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004 II. Этап прогрессирования атеросклероза (1) Избыточная миграция в зону повреждения большого числа моноцитов и тромбоцитов Активация образования ими факторов хемотаксиса, роста, некроза опухолей, кининов, простагландинов, АФК, липопероксидов Потенцирование повреждения эндотелиоцитов и субэндотелиального слоя, транспорта в интиму и модификации ЛП Нарастание поглощения макрофагами модифицированных ЛП с участием скэвенджер-рецепторов Миграция в зону повреждения интимы ГМК их пролифирация и трансформация в макрофагоподобные клетки (МПК) Нерегулируемое поглощение модифицированных ЛП ГМК, превращение их в пенистые клетки Формирование липидных пятен и полосок ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА (продолжение) II. Этап прогрессирования Атеросклероза (2) Формирование липидных пятен и полосок Избыточная миграция, пролифирация и трансформация ГМК в макрофагоподобные (МП ГМК) Избыточное поглощение МП ГМК большого количества липопротеинов Синтез МП ГМК межклеточного вещества (эластина, коллагена, протеогликанов и др.) Формирование атером и фиброатером СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА АРТЕРИЙ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
МОДИФИКАЦИЯ АТЕРОМ И ФИБРОАТЕРОМ: · кальцификация · образование трещин и изъязвлений их крышки, формирование пристеночных и интрамуральных тромбов · разрыв стенок новообразованных микрососудов · кровоизлияния в стенку артерии РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ: · инфарктов · кровоизлияний, кровотечений · ишемии органов, тканей · аневризм, расслоений стенок аорты, артерий · других ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА III. Этап развития осложнений атеросклероза © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
НАИБОЛЕЕ ПОРАЖАЕМЫЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ РЕГИОНЫ СОСУДИСТОГО РУСЛА КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ СЕРДЦА БРЮШНОЙ ОТДЕЛ АОРТЫ АРТЕРИИ МОЗГА ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ЭТИОТРОПНЫЙ (снижение эффектов факторов риска) ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы (АТЕРОСТАТИНАМИ) НОРМАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ИНГИБИРОВАНИЕ АДГЕЗИВНЫХ МОЛЕКУЛ (?) ИНАКТИВАЦИЯ ПРОАТЕРОГЕННЫХ ЦИТОКИНОВ (ФНО , ФР) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
* Синдром, * характеризующийся генерализованным или локальным значительным снижением массы жировой ткани, * реже – избыточным её накоплением в подкожной клетчатке. Л И П О Д И С Т Р О Ф И Я (греч. lipos - жир, dys - расстройство, trophe - питаю, обмен) © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛИПОДИСТРОФИЙ первичные ( наследуемые, врожденные) вторичные (приобретенные) системные местные семейная генерализованная ( синдром Сейпа- Берардинелли) лепречаунизм ( атрофия подкожной Жировой клетчатки, синдром Донахью) генерализованная ( липодистрофи- Ческий диабет Лоренса) сегм ентарная прогрессирующая ( синдром Барракера- Симонса) регионарные: липоматоз ( (болезнь Деркума) по происхождению по локализации множественный симметричный липоматоз ( болезнь Маделунга) постинфек- ционные липодистрофии © П.Ф.Литвицкий, 2004 © ГЭОТАР-МЕД, 2004
