КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ КИРОВСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМООГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
1. Периферическая часть: Зрительный нерв Хиазма Зрительный тракт 2. Центральная часть: Наружное коленчатое тело Подушка зрительного бугра Верхние холмы крыши среднего мозга Пучок Грациоле Затылочная область коры головного мозга
5 НЕЙРОНОВ: 1. Фоторецепторы 2. Биполярные клетки 3. Ганглиозные клетки 4. Наружные коленчатые тела 5. Зрительная область коры головного мозга
1. Внутриглазной (интрабульбарный) – от начала ЗН до выхода из глаза (0,5-1,5мм) 2. Орбитальный (ретробульбарный) – от места выхода из глаза до входа в зрит. канал (25-35мм) 3. Внутриканальный – в костном канале (5-8 мм). 4. Внутричерепной – от места выхода из канала до хиазмы (4-17мм). 4 ОТДЕЛА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
1. Папилломакулярный пучок, связанный с областью жёлтого пятна 2. Перекрещенные волокна, соединённые с носовой половиной сетчатки 3. Неперекрещенные волокна, идущие от височной половины сетчатки 4. Волокна с крайней периферии носовой половины сетчатки Условная схема (по Геншину)
ВВ – волокна от верхне-височного квадранта сетчатки НВ - волокна от нижне-височного квадранта сетчатки М - волокна от макулярной области сетчатки НН - волокна от нижне-носового квадранта сетчатки ВН - волокна от верхне-носового квадранта сетчатки 1
ЗКРА – задние короткие ресничные артерии ЦАС – центральная артерия сетчатки ТОЗН – твёрдая оболочка зрительного нерва ПОЗН - паутинная оболочка зрительного нерва МОЗН - мягкая оболочка зрительного нерва
1. Аномалии развития 2. Воспаления 3. Атрофии 4. Застойный диск 5. Сосудистые нарушения 6. Токсические поражения 7. Опухоли 8. Травмы
Аплазия Гипоплазия Колобома Ямка Наклонный диск Пигментация диска Миелиновые волокна Друзы Удвоение диска Увеличение диска Псевдозастойный диск Псевдоневрит Аномалии развития сосудов Препапиллярные мембраны
Папиллит (оптический неврит) Ретробульбарный неврит
Фокальные инфекции (синусит, отит, тонзиллит, инфекции зубов) Общие инфекции (грипп, ангина, рожа, туберкулёз, сифилис, оспа, малярия, сыпной тиф, бруцеллёз) Воспалительные процессы в глазу или орбите (иридоциклит, хориоретинит, эндофтальмит, периостит) Воспалительные заболевания мозга и его оболочек (менингиты, энцефалиты) Заболевания внутренних органов инфекционного происхождения (нефриты)
1. Снижение центрального зрения 2. Сужение периферического зрения (редко скотомы) 3. Нарушение цветоощущения (красный, зелёный) и темновой адаптации 4. Изменение электрофизиологических показателей
Офтальмоскопическая картина гиперемия стушованность границ отсутствие проминенции сосуды расширены экссудация штрихообразные кровоизлияния
Этиологическое Патогенетическое Симптоматическое Препараты: Антибиотики, противовирусные, дезинтоксикация, осмотерапия, десенсибилизирующие, НПВС, нейротрофические, антиоксиданты, ГКС (?), витамины, сосудистые. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛИТА
Ретробульбарный неврит – демиелинизирующие заболевания нервной системы (рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит) Воспалительные заболевания мозга и его оболочек (менингиты, энцефалиты, вирусные инфекции) Фокальные инфекции (синусит, отит, тонзиллит, инфекции зубов) Общие инфекции (грипп, ангина, рожа, туберкулёз, сифилис, оспа, малярия, сыпной тиф, бруцеллёз) Воспалительные процессы в глазу или орбите (иридоциклит, хориоретинит, эндофтальмит, периостит) Заболевания внутренних органов инфекционного происхождения (нефриты)
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ АКСИАЛЬНАЯ ТРАНСВЕРСАЛЬНАЯ Острый Хронический
Офтальмоскопическая картина 4 варианта на глазном дне: Без изменений Лёгкая гиперемия Умеренная гиперемия и стушованность границ Выражен отёк, диск увеличен в размере, вены расширены и извиты
ПАПИЛЛИТ РЕТРОБУЛЬБАРНЫЙ НЕВРИТ Острое снижение центрального зрения Нарушение цветоощущения (красный, зелёный) и темновой адаптации Изменение электрофизиологических показателей Замедленная реакция зрачка на свет на стороне поражения Сужение периферического зрения Боли за глазом при его движении Центральная скотома Снижение зрения к вечеру
Этиологическое Патогенетическое Симптоматическое Препараты: ГКС, антибиотики, дезинтоксикация, осмотерапия, десенсибилизирующие, НПВС, нейротрофические, антиоксиданты, витамины, сосудистые ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА
День болезни Терапия 1-3 4-14 15 16 17 18 1 г. преднизолона еж/дн. в/в 1 мг/кг преднизолона внутрь 20 мг в день 10 мг в день Перерыв 10 мг в день Протвопоказания: сахарный диабет, субкомпенсация сердечно-сосудистой системы, нефропатия, эпилепсия
Инфекционно-аллергический Травматический Посттравматический ОПТОХИАЗМАЛЬНЫЙ АРАХНОИДИТ - воспалительный процесс паутинной и сосудистой оболочки базальных отделов мозга Семейно-наследственный
Фиброзный (спаечный) Кистозный (серозный) Смешанная форма СТАДИИ ОПТОХИАЗМАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА Острая (картина двустороннего неврита, редко – застойный ДЗН; головные боли, плеоцитоз в ликворе) Хроническая (первичная или вторичная АЗН)
В острую фазу: ГКС, десенсибилизирующие, антибиотики, дезинтоксикация, осмотерапия, НПВС, нейротрофические, антиоксиданты, витамины В стадии регресса: ферменты, сосудистые, оперативное нейрохирургическое лечение ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПТОХИАЗМАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА
Грефе 1860 г. Отёк диска и перипапиллярной сетчатки Вены расширены Отложения твёрдого экссудата и геморрагии Симптом «паука» Причина – повышение ВЧД
Заболевания ЦНС (опухоли, абсцессы, менингоэнцефалиты, тромбозы синусов, аневризмы, травмы) 2. Общие заболевания организма (заболевания почек, цинга, ГБ, лейкозы) 3. Заболевания глазного яблока и орбиты (понижение ВГД, тромоз ЦВС, периоститы) 4. Деформация и заболевания костей черепа (башнеобразный череп, остеодистрофии основания черепа)
Воспалительное происхождение На почве расстройства кровообращения Транспортная теория Ретенционная теория ( Behr, 1912) ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ЗАСТОЙНОГО ДЗН
По степени выраженности (стадии развития) Одно-или двусторонние Симметричные или ассиметричные Простые или осложнённые КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАСТОЙНОГО ДЗН 5 СТАДИЙ ЗДЗН (Трон Е.Ж., 1968) Начальный Выраженный Резко выраженный ЗДЗН в стадии атрофии АЗН после застоя
1 2 3 4
Длительное сохранение зрительных функций Расширение слепого пятна Гипертензионно-гидроцефальные кризы: Приступы кратковременного снижения зрения Головная боль, головокружение, рвота, брадикардия
Начинающийся отёк гиперемия лёгкое набухание лёгкая нечёткость краёв отёк перипапиллярного слоя нервных волокон мелкие кровоизлияния прекращение спонтанного венозного пульса Хронический отёк обратное развитие гиперемии и геморрагий сглаживание экскавации отложение липидов под слоем нервных волокон неотчётливые проявления Полностью развившийся отёк усиление гиперемии, набухания и кровоизлияний капиллярные эктазии венозный застой ватное пятно образование складок сетчатки Атрофический отёк нарастающая бледность инволюция набухания разветвление артерий оптикоцилиарные соустья
Необычные для ЗДЗН изменения поля зрения (гемианопсии) Высокая острота зрения при сильно изменённом поле зрения Резкая разница остроты зрения обоих глаз Резкое понижение остроты зрения при ЗДЗН без атрофических изменений или при начальной атрофии Двусторонние ЗДЗН со значительной атрофией диска на одном глазу 5 ПРИЗНАКОВ ОСЛОЖНЁННОГО ЗАСТОЙНОГО ДЗН
Непосредственно (очаг расположен по соседству) На отдалении через расширенную желудочковую систему На отдалении путём дислокации мозга Путём образования множественных очагов Перерождение нервной ткани или прорастание её клетками опухоли 5 видов воздействия основного патологического очага на зрительный путь при осложнённых ЗДЗН
Заболевание Характеристики Застойный ДЗН Отёк ДЗН, перипапиллярные кровоизлияния Ретробульбарный неврит < 45 лет, афферентное нарушение зрачков, центральная скотома, двигательные боли Папиллит Отёк ДЗН, клетки в стекловидном теле Идиопатическая ишемическая нейропатия > 45 лет, безболезненно, остро, нижняя гемианопсия Ишемическая нейропатия при артериите мозговых артерий СОЭ! Боли при жевании и причёсывании, полимиалгии Юкстапапиллярный хориоретинит Клетки в стекловидном теле Задний склерит Боли при движении и надавливании Инфильтративная нейропатия (лейкемия, болезнь Ходжкина, гранулематоз Вегенера) Гематология, МРТ Компрессионная нейропатия (эндокринная офтальмопатия, менингиома и др.) Первичная атрофия зрительного нерва
Симптомы Головные боли, усиление при пробе Вальсальвы Кратковременные нарушения в поле зрения Скотомы Снижение остроты зрения Диплопия вследствие пареза n.abducens (иногда) КТ Отсутствие опухоли Нормальные или маленькие желудочки Возможно «пустое седло» Ликвор Давление отчётливо повышено Анализ в норме
Идиопатиче-ские Молодой возраст у женщин, ожирение Вторичные Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки Медикаменто-зные Тетрациклин, пенициллин, налидиксовая кислота, нитрофураны, стероиды или их отмена, индометацин, литий, вит.А( > 25000МЕ) Эндокринные Гипопаратиреоз, аденома паращитовидных желёз, синдром Тёрнера Системные заболевания СКВ, хроническая дыхательная недостаточность, ЖДА, беременность
КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОПАТОЛОГА И НЕЙРОХИРУРГА R, КТ, МРТ ПЕРИМЕТРИЯ, ОФТАЛЬМОСКОПИЯ, ВИЗОМЕТРИЯ В ДИНАМИКЕ Этиопатогенетическое (шунтирующие, фенестрирующие, декомпрессионные операции) Симптоматическое (диакарб, осмопрепараты)
Вторичная патология: 1. побледнение ДЗН 2. снижение остроты зрения 3. дефекты поля зрения
Приобретённая Нисходящая Восходящая Опухоли ГМ, орбиты, арахноидит, инсульты и т.д. Глаукома, папиллит, ПИН и т.д. Врождённая Аутосомно-доминантная Аутосомно-рецессивная
Первичная (простая) Вторичная Частичная Полная Нисходящая Восходящая
Побледнение диска Уменьшение числа и калибра сосудов (симптом Кестенбаума)
Апоптоз ганлиозных клеток сетчатки Механический фактор ( ↑ВГД) Сосудистый фактор ( ↑эндотелина-1) Метаболические сдвиги (↑глутамата, оксида азота, ПОЛ)
Периметрия, кампиметрия Исследование цветоощущения Электрофизиологическое исследование Флюоресцентная ангиография Доплерография Рентгенография турецкого седла КТ, МРТ, церебральная ангиграфия
ЦВЕТОВАЯ КАМПИМЕТРИЯ (норма) Метод основан на исследовании световой и цветовой чувствительности по времени зрительно-моторной реакции и порогу яркостной чувствительности к стимулам различного спектрального состава в поле зрения 30-40 градусов.
1. Опухоли и абсцессы головного мозга 2. Паразитарные кисты и туберкуломы ГМ 3. Оптохиазмальный арахноидит 4. Аневризмы сосудов основания мозга 5. Тромбоз внутренней сонной артерии 6. Спинная сухотка и прогрессивный паралич 7. Атеросклероз 8. Гипертоническая болезнь 9. Профузные кровотечения 10.Леберовская АЗН 11.Наследственная инфантильная АЗН 12.Заболевания и деформация костей черепа АЗН ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Этиопатогенетическое Сосудорасширяющее Нейропротекторы Витамины Физиолечение Электростимуляция
Показания к проведению электростимуляции атрофии зрительного нерва различного генеза; дистрофические поражения сетчатки; пигментный ретинит; спазм аккомодации, миопия; гиперметропия, астигматизм; амблиопия; косоглазие; птоз; пресбиопия; врожденная патология элементов зрительного анализатора; катаракта (для предупреждения развития зрительной депривации и подготовки к операции); профилактическая стимуляция лиц, работающих в режиме зрительного напряжения
1 - силиконовая трубка 2 - коллагеновая губка 3 - зрительный нерв
Гипертоническая болезнь (33%) Атеросклероз (18%) Сахарный диабет (6%) Ревматизм (2%) Височный артериит, СКВ, заболевания крови (1,6%) МЕХАНИЗМ - понижение перфузионного давления в бассейне задних коротких артериальных сосудов
Возраст 50-70 лет Поражение 1 глаза, через 2-4 года – второго. Ухудшение зрения острое или подострое, утром Боли при движении глаза нет В поле зрения - типичное выпадение проводимости пучка нервных волокон, чаще нижняя гемианопсия После первых дней зрение незначительно ухудшается, возможно скачкообразно, а не непрерывно Отек диска сегментарный или полный, исчезает не позднее 8 нед и оставляет сегментарную атрофию дзн и соответствующую скотому
Отёк, проминенция диска Отёк, единичные кровоизлияния перипапиллярной зоны Сужение сосудов (гипертонические, диабетические изменения)
Сосудистые Кортикостероиды Антиагреганты Противотёчные Метаболиты Витамины β -блокаторы
Возраст 20-30 лет Острое начало, после ОРЗ Нет ГБ, сахарнго диабета Незначительное ↓ vis Картина папиллита с геморрагиями и «муфтами» сосудов
Первичные Вторичные Злокачес-твенные Доброкачес-твенные Гистологически: Глиомы Менингиомы Невриномы Ангиомы Меланомы
Диска ЗН (дифф. диагноз с гранулёмами) Орбитальной части ЗН (экзофтальм, ↓ vis, изменения глазного дна) Канала ЗН (расширение канала на R- гр.) Интракраниальной части ЗН ОПУХОЛИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА по локализации
Травматические поражения ЗН (ЧМТ, ранения орбиты) Дистрофические поражения ЗН ( алкогольная, табачная, лекарственная-с/а,с/г, авитаминоз) Аллергические поражения ЗН ДРУГИЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Гомонимные Гетеронимные Частчиные Полные Односторонняя ГЕМИАНОПСИИ Квадрантные Скотомы Двусторонняя
Битемпоральная гемианопсия (давление на центр и верх хиазмы) Биназальная гемианопсия (давление на боковые стороны хиазмы) Нижняя гемианопсия (давление на верх хиазмы или поражение верхней губы шпорной борозды ) Верхняя гемианопсия (давление на низ хиазмы или поражение нижней губы шпорной борозды )
Битемпоральные гемианопсические скотомы (давление на хиазму сзади) Гомонимная (трактусовая) гемианопсия Гомонимная гемианопсия с сохранением проекции жёлтого пятна (поражение выше хиазмы) Перекрещенная квадрантная гемианопсия (поражение в разных гемисферах верхней и нижней части выше хиазмы)
Верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия (опухоли височной доли и инфаркт задней мозговой артерии) Нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия (опухоли теменной доли и инфаркт средней мозговой артерии) Гомонимная частичная гемианопсия (поражение височной части зрительной лучистости) Гомонимная гемианопсия с нишей макулы (поражение зрительной коры, ближний полюс)
Развитие простой АЗН через год и более после траткусовой гомонимной гемианопсии Отсутствие реакции зрачков при центральной гомонимной гемианопсии Выраженная ассиметрия дефектов поля зрения при траткусовой гомонимной гемианопсии, симметрия при центральной гомонимной гемианопсии
ЗВП КЧСМ ФАГ В-скан R -графия КТ МРТ Доплер
Спасибо за внимание!
