Суханов Ю.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ
Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма Регуляция pH крови Экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных белков
Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых: 3 мес - 25 мл\мин; взрослый -120-130 мл\мин. Высокая экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов Интенсивная реабсорбция Na у доношенных новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза
Внезапное снижение функции почек, связанное с водно-электролитным дисбалансом, приводящее к накоплению метаболит ов азота
Олигурия не обязательный признак ОПН Интерстициальный нефрит, отравление нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков
< 1 мл/кг/час у грудных детей < 0,5 мл/кг/час у старших детей < 400 мл/сут у взрослых
Период новорожденности: Гипоксия при асфиксии новорожденных Генерализованная интра- и постнатальная инфекция ВУИ (микоплазма) Тромбоз почечных сосудов
1 месяц - 3 года: ГУС – 76% Тяжелый сепсис, септический шок Гиповолемический шок различного генеза Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз) Этиологическая структура ОПН
3 – 7 лет: Вирусные и бактериальные поражения почек Лекарственный интерстициальный нефрит Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)
7 – 17 лет: Системные васкулиты (СКВ) Гломерулонефрит Шок
Взрослые 1% при поступлении 2-5% в ходе госпитализации 4-15% после ИК Дети 10% новорожденные ОРИТ 2-3% в педиатрическом ОРИТ 8% после ИК
При олигурической внебольничной ОПН 5% 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью Причины смертельных исходов Сепсис ССН, легочные осложнения
Арне Сёренсен Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.
Петр I Умер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита?, отравления
Чрезмерны е потери гастроэнтериты кровотечение ожоги непроходимость кишечника диабет Сниженный сердечный выброс ВПС, шок (септический, анафилактический) Асфиксия Гемолиз Полицитемия Нефротоксичные препараты
Снижение ОЦК Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы ↑ Норадреналин Почечная вазоконстрикция ↑Ангиотензин 2 ↑АДГ ↓Гломерулярной фильтрации
Снижение почечной перфузии Миогенная ауторегуляция ↑ПГ вазодилатация ↑Ангиотензина2 Афферентная вазодилатация Эфферентная вазоконстрикция Поддержание гломерулярной фильтрации
Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС) Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)
Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н2 рецепторов,
Сосудистые Г емолитико-уремический синдром (80-90г.) тромбоз почечной вены артериальная окклюзия васкулиты Клубочковые Острый гломерулонефрит Канальцевые Острый тубулярный некроз (ишемия, медикаменты, токсины) острый интерстициальный нефрит миоглобинурия гемоглобинурия кристалурическая нефропатия Транзиторная почечная дисфункция новорожденных
ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга Bunchman 226 пациентов Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами 248 пациентов
Нарушение внутрипочечной гемодинамики ↑Эндотелина; ↓Оксида азота Вазоконстрикция TG обратная связь Застой крови в мозговом веществе Гипоксия мозгового вещества ↓Гломерулярной фильтрации Повреждение канальцев Метаболический, Воспалительный, клеточный ответ Тубулярная Обструкция Утечка Фильтрата в кровь
Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2 рецепторов Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)
Постренальная Клапан задней уретры Обструкция пиело -уретерального соединения (гидронефроз) Обструкция пузырномочеточникового соединения (мегауретер) Нефролитиаз Нейрогенный мочевой пузырь
Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы
Симптомы обезвоживания Тахикардия Ортостатическая гипотензия Снижение тургора тканей Сухость слизистых
Симптомы ОПН Отеки, анемия Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких) Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов) Энцефалопатия
Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ Сыпь на ягодицах и разгибательных поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит Разнообразная сыпь Олигурия, пальпация увеличенной почки - гидронефроз
Постренальная ОПН Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры Гематурия
Преданурическая Клиника заболевания вызывающего ОПН. 1 тип – острейшее начало – шок любой этиологии 2 тип – продрома в виде инфекции, олигурия возникает незаметно – ГУС 3 тип – диурез снижается постепенно на фоне основного заболевания
Олигурическая Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия
Полиурическая Восстановление выделительной функции, низкая концентрационная способность Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса) Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия) Присоединение инфекции
Преренальная Ренальная Осмоляльность мочи (мОсмоль/л) > 500 < 350 Натрий мочи (ммоль/л) < 20 > 40 К реатинин мочи / плазмы > 40 < 20 М очевин а мочи / плазмы > 15 < 5 ЭФ р Na + = U r Na x Plcr x 100 Ulcr x Pl N a < 1% > 2 % Осмолярность мочи/плазмы > 1,5 < 1,1
Анализ мочи (микроскопия + посев) Электролиты мочи Клинический анализ крови Натрий (чаще гипонатриемия) Калий Бикарбонаты и/или кислотно-основное состояние
Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция) Снижение рН на 0,1 сопровождается повышением уровня К на 0,3 ммоль/л Миолиз, гемолиз, некроз опухоли Угроза нарушения ритма Вялость, тошнота, мышечная слабость ЭКГ заостренный Т, расширение QRS
Расширение QRS пи плазменном уровне К˃7,8 ммоль/л
Высокий зубец Т
Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии Фосфат кальция откладывается в разных тканях Недостаточное усвоение кальция из кишечника ( ↓вит. Д) Ацидоз увеличивает Ca ++ Избыток соды снижает Ca ++ Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца
Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания. рН 7,25; рСО 2 25; ВЕ - 12
Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз Тромбоцитопения (ГУС, СКВ) Эозинофилия (интерстициальный нефрит)
Снижение комплемента (С3, С4) – гломерулонефрит, СКВ АСЛО Антинуклеарные антитела – СКВ Антинейтрофильные цитоплазматические антитела - васкулит
Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока Рентгенография грудной клетки – отек легких Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН ЭКГ – высокий Т
Устранить причины, приведшие к ОПН Предупреждение вторичного повреждения Коррекция имеющихся нарушений Заместительная терапия
Жидкостная терапия Коррекция гиперкалиемии Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС Коррекция артериальной гипертензии Эфферентная терапия Хирургическое вмешательство Диета
Цель – поддержание нормоволемии При гиповолемии - экстренное возмещение раствором Рингера-Лактата 20 мл/кг за 30 минут Контроль массы тела ( ± 0,5-1%/сутки) Предупреждение перегрузки жидкостью Стабильность уровня натрия Использование фуросемида при олигурии с гиперволемией
1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза) Как можно меньше лекарственных препаратов Контроль веса через 12 часов (±1%)
Дофамин 1-5 мкг/кг/мин Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг) Манитол (0,2 г/кг)
Коррекция требуется при уровне К выше 5,5-6,5 ммоль/л Экстренная коррекция при К + > 6,5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т
Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат ( Kayexalate ) Calcium resonium 1г/кг орально или ректально ). Запоры, ↑ Na + 10% глюконат кальция 0.5мл/кг за 5-10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард 8.4% натрия бикарбонат 1-2ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию, имеющуюся в ацидозе Глюкоза 0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом Сальбутамол (стимулятор β -2 адренорецепторов) внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2.5мг < 25кг или 5мг > 25кг). Тахикардия! Диализ
Предупреждение гипо Na + емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция Гипокальциемия – кальция глюконат Метаболический ацидоз – оральный прием бикарбоната или цитрата натрия. При рН < 7,2 внутривенно сода, THAM (трометамин)
Легкая – ограничение жидкости и соли Средняя - блокатор ы кальциевых каналов (напр. нифедипином), β -блокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин Тяжелая - в нутривенные инфузии лабетолол 1-3 мг/кг/час или Нитропруссид 0.5-0.8 мкг/кг/мин Ингибиторы АПФ ?
Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95 ‰ интервала
Исключение нефротоксичных препаратов Уменьшение суточной дозы до ½-2/3 Уменьшение кратности введения препаратов
Стол 7 Ограничение белка до 1—2 г/кг/сут Нейтральный азотистый баланс Рутинное ограничение калия, фосфатов и натрия Среднецепочечные триглицериды
Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек Гемодиализ Перитонеальный диализ Продленный вено-венозный диализ
Общие показания к диализу Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5-7%/сутки Отсутствие ответа на диуретики Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС Гиперкалиемия Стойкая артериальная гипертензия Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом
Мочевина более 24 ммоль/л Креатинин выше 500 мкмоль/л Прирост мочевины более 21,4-28,5 ммоль/л/сут Прирост креатинина более 180-440 мкмоль/л/сут Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л Ацидоз с рН≤7,2 и ВЕ˃-12 Анурия более суток
Возможно использование у нестабильных пациентов Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией PRISMA
Предсердный натрий-уретический пептид – улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН
Изучение роли фактора роста; Ингибиторов оксида азота; Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей
Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь Цистоскопия с удалением конкрементов Цистостомия Нефростомия
Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!
