Валишин Д.А.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - это острое вирусное заболевание зоонозной природы, характеризующееся системным поражением мелких артериальных и особенно венозных сосудов, геморрагическим диатезом, плазмореей, гемодинамическими расстройствами и поражением почек в виде острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности. Определение
Заболеваемость ГЛПС в РБ: 2009 г.- 3257 случаев, показатель заболевае-мости на 100 тыс. населения – 80,37 2008 г.- 2468 случаев, показатель – 60,92; рост на 32%; Заболеваемость ГЛПС в Уфе: 2009 г.- 1746 случаев / 169,7; 2008 г.- 1263 случаев / 122,6; рост на 38%.
Возбудитель ГЛПС – РНК содержащий вирус, относится к семейству Bunyaviridae. Известно > 9 серотипов вирусов ГЛПС: Хантаан, Пуумала, Сеул, Добрава, Проспект Хилл, Маджон, Лики. На территории РБ выделены штаммы вируса Пуумала, Добрава и м.б. некоторые штаммы вируса Хантаан. В 1976 году Южно-Корейским ученым H.W. Lee удалось выделить из легких грызуна вирус Хантаан. В РБ вирус (Пуумала) выделен из рыжей полевки в 1983, от больного ГЛПС – в 1985г.(Е.А. Ткаченко). Вирус инактивируется при температуре 50-60 º С в течение 30 мин., чувствителен к действию кислот, УФО. Этиология ГЛПС
ГЛПС - распространенная инфекция на территории РФ, эндемична для Дальнего Востока, Западной Сибири, Урала и Европейской части России. Регистрируется в Европе, Азии, Америке, Африке. В РБ ГЛПС официально регистрируется с 1957 года и характеризуется высокой эпидемической активностью, заболеваемость составляет 40-60% от показателей по России. Резервуары вируса в природе - рыжие полевки (до 80-90%), лесные и полевые мыши (10-20%). Антиген вируса обнаружен у 46 видов мелких млекопитающих и у 13 видов птиц. Эпидемиология
Механизм передачи : воздушно-пылевой аспирационный (80-90%), реже алиментарный (так как вирус кислотолабильный) и контактный. Заболевание часто регистрируется в возрасте от 20 до 50 лет, преобладают лица мужского пола (70-80%). Сезонность - максимум заболеваемости в весенне-летний и летне-осенний месяцы. Переболевшие приобретают стойкий иммунитет. 15-20% населения РБ иммунизировано против ГЛПС, в таких напряженных очагах инфекции, как Благовещенский, Уфимский р-н, г.Уфа, – до 33%. Повторных случаев заболевания, как правило, нет. Эпидемиология
В основе патогенеза ГЛПС лежит развитие деструктивного панваскулита. Вирус вазотропен, но не обладает непосредственным цитопатическим действием на эндотелиальные клетки сосудистой стенки. Пораженные вирусом эндотелиоциты разрушаются цитотоксическими лимфоцитами,макрофагами и ЕК. На фоне распространенного панваскулита развивается плазморея, сгущение крови, уменьшение ОЦК, гемодинамические нарушения, параллельно запускается ДВС-синдром. Эти патофизиологические нарушения способствуют присоединению острой почечной недостаточности Патогенез
По тяжести заболевания: Легкая Среднетяжелая Тяжелая По особенностям течения : Типичные формы Атипичные (стертые, абортивные, длительно лихорадочные) формы, составляют более половины случаев, часто не диагностируются Классификация ГЛПС
Инкубационный период длится 7-48 дней, в среднем 2-3 недели. Характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды : - лихорадочный (начальный) 1-4 дня; - олигоанурический 5-10 дни болезни; - полиурический период с 10 по 21 день болезни; - период ранней реконвалесценции (восстановленного диуреза) с 21 дня болезни. Клиника
Начальный (лихорадочный) период длится до 5-6 дня болезни. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки до 38-40°С. Беспокоят сильная головная боль, мышечные боли, сухость во рту, жажда, сухой кашель, нарастающая слабость. При осмотре - гиперемия кожи лица, шеи и верхнего отдела грудной клетки. Инъекция сосудов склер и конъюнктив, нередко кровоизлияния в конъюнктиву и в слизистую мягкого неба, пятнистая энантема. В ряде случаев нечеткие хрипы в легких, тяжесть в пояснице. Клиника (1 период)
Сгущение крови, повышение гематокрита, укорочение ВСК, тромбоцитопения Лейкопения или нормоцитоз В анализе мочи - следы белка, повышение относительной плотности, единичные свежие эритроциты. Диагностика ГЛПС в лихорадочном периоде сложна в связи с преобладанием в клинике общетоксического синдрома и малой информативностью лабораторных показателей. Лабораторные данные в лихорадочном периоде ГЛПС
Олигоанурический период продолжается с 5-6-го по 10-12-й дни болезни. Лихорадка постепенно снижается, однако интоксикация нарастает: усиливается головная боль, сухость во рту, жажда, присоединяется рвота, икота, жидкий стул. Появляются боли в пояснице, животе, снижается диурез, ухудшается зрение. Характерны пастозность век, одутловатость лица, кровоизлияния в склеры, кожу, носовые кровотечения, бледность кожи, относительная брадикардия, гепатомегалия, положительный симптом «поколачивания» по пояснице, олигоанурия. Клиника (2 период)
ГЛПС. Кровоизлияние в склеру
Снижение остроты зрения; Многократная рвота, не связанная с приемом пищи; Геморрагический синдром; Сильная боль в пояснице и животе; Раннее снижение диуреза Информативные предвестники развития тяжелой формы ГЛПС
Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, плазматические клетки Тромбоцитопения, удлинение ВСК, АЧТВ, появление маркеров ДВС-синдрома-ПДФ, РФМК. Олигоанурия, протеинурия ( « белковый выстрел » ), микро-, макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского Нарастающая азотемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз Билирубинемия, ферментемия (АЛТ,АСТ) Лабораторные критерии олигоанурического периода
Полиурический период длится с 10-12 по 21 дни болезни. Появляется полиурия (5-10 л в/с), никтурия. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе. Нарастает сухость во рту, жажда, общая слабость. Сохраняется брадикардия, нередко – геморраги-ческий синдром, бактериальные наслоения. Показатели креатинина и мочевины в крови постепенно нормализуются, дисэлектролитемия. В пробе Зимницкого - гипоизостенурия, никтурия, может быть пиурия. Клиника (3 период)
Наступление периода раннего выздоровления (с 22 дня болезни, при легкой форме– раньше) характеризуется уменьшением суточного диуреза до нормы. Однако сохраняется постинфекционная астения, боли в пояснице, никтурия, гипертензия, нейроэндокринные изменения (гипоталамический несахарный диабет), могут быть бактериальные наслоения. Клиника (4 период)
Специфические: ИТШ (на 4-6 д/б), ДВС-синдром, ОПН, азотемическая эклампсия, отек легких, отек головного мозга, разрыв капсулы почек, психозы, вирусная пневмония, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники. Неспецифические : Пиелонефрит, пневмония, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис. Осложнения ГЛПС
Данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективных клинических проявлений; Сгущение крови, тромбоцитопения, лейкопения, лейкоцитоз со сдвигом влево; азотемия, дисэлектролитемия, маркеры ДВС. анализ мочи: протеинурия («белковый выстрел»), эритроцит-, цилиндрурия, клетки Дунаевского, гипоизостенурия, никтурия. Диагностика ГЛПС
МФА – исследуются парные сыворотки с интервалом 3-4-7 дней - нарастание титра антител к вирусу в 4 раза и более (пока основной, однако ретроспективный метод); ИФА - определение IgM к вирусу ГЛПС – с лихо-радочного периода болезни информативность достигает 85-89% (тест-система проходит заключительный этап проверки); ПЦР - обнаружение фрагментов РНК вируса ГЛПС генно-молекулярным методом (в стадии становления).
В первые дни болезни преобладание общетоксического синдрома; наличие стертых, атипичных форм заболевания; в ряде случаев недостаточный сбор эпиданамнеза; малая информативность лабораторных показателей; отсутствием минимума обследования при первичном обращении (ОАК, тромбоциты, ОАМ, R -графия ОГК- при необходимости)
Острое респираторное заболевание Менингококковая инфекция Тифо-паратифозные заболевания Клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз Терапевтические заболевания (пиелонефрит, пневмония) Хирургическая патология органов брюшной полости Структура первичных диагнозов при ГЛПС
ОРЗ - сезонность, простуда, интоксикация, катаральный синдром, отсутствие органных поражений и цикличности течения, лейкопения; Менингококковая инфекция – бурное начало, лихорадка, головная боль, рвота повторная, менингеальный синдром, гнойный менингит, геморрагическая сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз ; Дифференциальная диагностика ГЛПС и ОРЗ
Брюшной тиф – длительная лихорадка, вялость, бледность кожи, метеоризм, крепитация в илеоцекальной области справа, относительная брадикардия, гепатоспленомегалия, розеолезная сыпь на 8 день болезни, лейкопения; Неясная лихорадка более 3 дней - кровь на гемокультуру! Дифференциальная диагностика ГЛПС
Эпиданамнез - укус клеща, употребление сырого козьего молока, весенне-летняя сезонность, Острое начало, лихорадка до 40 0 С, сильная головная боль, рвота, боль в глазах и в мышцах; Объективно - заторможенность, вялость, гиперемия лица, шеи, инъецированность склер, гиперестезия, нарушение сознания, судороги, очаговые симптомы; Лабораторно – парные сыворотки в РТГА, ИФА с интервалом 2-3 недели, при необходимости 3-й раз - через 2 мес. от начала болезни. При наличии неврологических симптомов правомочен клинико-эпидемиологический диагноз. Дифференциальный диагноз ГЛПС с клещевым энцефалитом
Интоксикация, клещевая кольцевидная эритема (в 70-80%) на месте присасывания клеща, регионарный лимфаденит, местно - жжение, боль. На 2 неделе крапивница, множественные кольцевидные высыпания (КМЭ), серозный менингит (15%), гепатомегалия. Используется серологическая диагностика – РНИФ и ИФА с интервалом 3 недели (ретроспективно).Титр диагностический 1:40 и >. Правомочен клинико-эпидемиологический диагноз.
Чаще развивается у женщин, после переохлаждений; Острое начало, дизурия, лихорадка, боль в пояснице, чаще односторонняя, отсутствие цикличности; Лейкоцитоз нейтрофильный, пиурия; Быстрый клинический эффект от антибиотико-терапии. Дифференциальный диагноз ГЛПС с пиелонефритом
При «остром животе» появляются локальные, усиливающиеся боли в животе, в динамике нарастает лейкоцитоз, перитонеальные знаки. Лихорадка, интоксикация присоединяются позднее. Нет цикличности, геморрагического, почечного синдромов. Анамнез болезни!!! При ГЛПС боли в животе появляются на 4-6 день лихорадки (в олигоанурическом периоде), на фоне нарастающих болей в пояснице, олигоанурии, геморрагического синдрома, характерных изменений в ОАК, ОАМ, азотемии. Дифференциальный диагноз ГЛПС и «острого живота»
Ранняя госпитализация - до 3-4 дня болезни. Щадящая транспортировка. Соблюдение постельного режима в соответствии с тяжестью болезни до конца периода полиурии. Строгий учет водного баланса (в дневниках). Рекомендуется щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы. Лечение ГЛПС
Рибамидил (арвирон, рибавирин, виразол в вену) Специфический донорский иммуноглобулин, КИП Человеческий лейкоцитарный интерферон и рекомбинантные ИФН: (виферон) в свечах и реаферон, его аналоги в мышцу Индукторы интерферонов (йодантипирин, анандин) Обязательное условие – назначение этиотропных препаратов в первые 3-6 дней заболевания (15-20% больных) Этиотропная терапия
5-10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, физ.раствор с эуфиллином, реополиглюкин (1 раз) или растворы ГЭК (инфукол, рефортан, стабизол) Общее количество вводимой жидкости до 5-6 д/б может превышать объем выводимой на 750 мл, на фоне ОПН - на 500 мл Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, убихинон). Профилактики и лечения ДВС-синдрома – на этом остановимся далее. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (1 период)
Восстановление ОЦК - коллоиды (растворы ГЭК, СЗП, альбумин): кристаллоиды (полиионные солевые растворы, 10% раствор глюкозы) в изоволемическом режиме - 1:3 Оптимизация гемодинамики (гормоны в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допмин (0,5% или 4% по 5 мл) Коррекция КЩС (буферные солевые растворы, 4% раствор гидрокарбоната натрия, ККБ) Купирование ДВС-синдрома (ингибиторы протеаз, ангиопротекторы, Н 2 -блокаторы, СЗП до 600-800 мл/с )
Кислородотерапия, подключение ИВЛ Мочегонные препараты – только! после нормализации гемодинамики - лазикс (0,5-1 мг/кг), противопоказано введение маннитола Больным старше 50 лет необходимо назначение сердечных гликозидов Противопоказаны симпатомиметики! (адреналин, норадреналин, мезатон), за исключением допамина Не показаны спазмолитики, полиглюкин Объем инфузий до 40-50 мл/кг массы в сутки под контролем диуреза ЛЕЧЕНИЕ ИТШ
Дезагреганты: пентоксифиллин, папаверин, эуфиллин, реополиглюкин 1-2 раза, растворы ГЭК. Антикоагулянты : гепарин 5-10 тыс. ед. в сутки, низкомолекулярные гепарины – клексан 20-40 мг в сутки, фраксипарин. Ангиопротекторы : рутин, этамзилат натрия, дицинон, продектин. Ингибиторы протеаз : контрикал, гордокс, трасилол. Дезинтоксикационная терапия. ДВС-синдром-фаза гиперкоагуляции
Ангиопротекторы (глюконат кальция, дицинон, витамин С, рутин) Ингибиторы протеаз (контрикал), свежезаморо-женная плазма, гепарин не показан. При кровотечениях - отмытые эритроциты, тромбоцитарная масса. Переливание крови только по жизненным показаниям При желудочно-кишечном кровотечении дополнительно: в вену квамател, перорально - аминокапроновую кислоту (охлажденный раствор), антациды. Фаза гипокоагуляции ДВС ( олигурический период)
Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией с учетом диуреза; Коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; Коррекция ДВС-синдрома; Синдромальная терапия; Лечение осложнений: отек мозга, отек легких, азотемическая уремия, разрыв капсулы почек, геморрагический синдром и др. Основные подходы к лечению в олигурический период
Инфузионная терапия: 10-20 % раствор глюкозы с инсулином, физ. раствор с эуфиллином, дисоль, 4% раствор соды, аскорбиновая кислота, при тяжелых формах – альбумин, СЗП, ингибиторы протеаз (для снижения катаболизма белков), при показаниях гемодиализ. Промывание желудка и кишечника 2 % раствором гидрокарбоната натрия (осторожно). Не показаны реополиглюкин, ГКСТ только при коллапсе, отеке легких и мозга (возможно эрозирование слизистой ЖКТ)
Объем вводимой жидкости не должен превышать объем потерь (моча, рвота, стул) не более, чем на 500 мл, инфузии по принципу «лучше не долить, чем перелить» Стимуляция диуреза - при олигоанурии на фоне стабильной гемодинамики лазикс в режиме ударных доз (160-400 мг в/в) после введения 4% р-ра соды, СЗП. При + ответе (100-200 мл мочи) повторно через 8-12 часов в той же дозе. При отсутствии эффекта после 2 введений ударных доз лазикса перевод больного на гемодиализ. При гиперкалиемии –глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10 % 20-30 мл/сутки
Клинические: олигоанурия более 3-4 дней, анурия более суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, отек легких. Лабораторные : азотемия: мочевина более 26-30 мм/л, креатинин более 700-800 мкм/л; гиперкалиемия 6,0 ммоль/л и выше, метаболический ацидоз с ВЕ-6 ммоль/л и выше, рН 7,35 и ниже.
Инфекционно-токсический шок III степени (декомпенсированный); ДВС -синдром с развитием фазы глубокой гипокоагуляции с кровоизлияниями в гипофиз, надпочечники, геморрагическим инсультом; спонтанный разрыв почки с массивным кровотечением.
При болевом синдроме: аналгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, дроперидол, фентанил, трамадол. При упорной рвоте: промывание желудка, новокаин per os, метаклопрамид, пипольфен, атропин, аминазин. При артериальной гипертензии: эуфиллин, папаверин, дроперидол, антагонисты кальция ( верапамил, коринфар, кордафен ) При судорожном синдроме: сибазон, дроперидол, натрия оксибутират. Антибиотики показаны при присоединении вторичной инфекции. Патогенетическая терапия (2Т)
Коррекция водно-электролитного баланса –инфузионная (трисоль, дисоль, хлосоль, если потери более 5% от массы тела) и пероральная регидратационная терапия (цитроглюкосолан, регидрон); Препараты калия - калия хлорид 4 % до 20-60 мл/сут, панангин, аспаркам, калием богатая диета; Коррекция ДВС-синдрома (ангиопротекторы, микроциркулянты); Выявление и лечение бактериальных осложнений (пиелонефрит, пневмония)
Общеукрепляющая терапия (витамины группы В, адаптогены, метаболические средства (калия оротат, рибоксин, кокарбоксилаза ), ноотропы Ангиопротекторы ( аскорутин, дицинон, отвар плодов шиповника, клюквы, брусники) Микроциркулянты ( курантил, трентал, никотиновая кислота). Антибактериальная терапия (при бактериальных наслоениях) Лечение в периоде ранней реконвалесценции
Астенический синдром ( 75%) Сердечно-сосудистый синдром (25%) Почечный синдром (боли, гипостенурия, пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, почечная недостаточность (3%) Неполный метаболический синдром (в 13%) – гиперинсулинемия, дислипидемия, гиперурикемия) Гипоталамический несахарный диабет Рекомендуется диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС до 2 лет: 1 квартал - ежемесячно, далее - ежеквартально, 2-й год – 2 раза. Последствия ГЛПС
