ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Л/Ф ПЕРВАЯ ГРАДСКАЯ БОЛЬНИЦА
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВНЕЗАПНЫМ ПРЕКРАЩЕНИЕМ КРОВОТОКА ПО МАГИСТРАЛЬНЫМ СОСУДАМ КИШЕЧНИКА, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ И ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ (85 – 100%) ПОЗДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ ПОЗДНЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОШИБКИ В ВЫБОРЕ ОБЪЁМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ НЕАДЕКВАТНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
По механизму развития ( окклюзионные ): Эмболия Тромбоз артерий Тромбоз вен Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты Сдавление (прорастание) сосудов опухолями Перевязка сосудов ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму развития (неокклюзионные): С неполной окклюзий артерий Ангиоспазм (заболевания инфекционно-аллергической природы, передозировка дигоксина, морфина, кокаина, адренергических препаратов) Централизация гемодинамики ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ По стадиям заболевания: Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе) – 6 – 12 часов Инфаркт кишечника - 12 – 24 часа Перитонит – позже 24 часов 1 стадия – обратимая, 2 и 3 стадии – необратимые!
По состоянию кровообращения: Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая) ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ РАЗНОВИДНОСТИ ИНФАРКТА КИШЕЧНИКА Анемический (артериальный) Геморрагический (венозный) Смешанный (чередование участков анемического и геморрагического поражения)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ИНФАРКТА КИШЕЧНИКА Эмболия 44,2% (тромботические массы из сердца, аорты, лёгочных вен, парадоксальная эмболия при флеботромбозе и незаращённом овальном межпредседном окне) Тромбоз 32,9% (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит)
устье – 5,2% 1 сегмент – 64,5% 2 сегмент – 27,6% 3 сегмент – 7,9% 1 3 2 ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭМБОЛОВ В СТВОЛЕ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭМБОЛИИ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ 1 сегмент
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭМБОЛИИ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ 2 сегмент
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭМБОЛИИ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ 3 сегмент
1 сегмент ВБА + окклюзия НБА ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭМБОЛИИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ НЕОККЛЮЗИОННОМ НАРУШЕНИИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 50%
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИЧИНЫ ВЕНОЗНОГО ИНФАРКТА КИШЕЧНИКА ПЕРВИЧНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ (ВОСХОДЯЩИЙ) (гнойно-септические заболевания брюшной полости, системные нарушения гемостаза) ВТОРИЧНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ (НИСХОДЯЩИЙ) (заболевания печени, злокачественные опухоли, спленомегалия, сердечная декомпенсация)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СМЕШАННЫЙ ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА ВСТРЕЧАЕТСЯ РЕДКО – 3,7 – 4,9% ОДНОВРЕМЕННОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ КРОВОТОКА ПО БРЫЖЕЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ И ВЕНАМ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ТРАВМЕ С ОТРЫВОМ ОБОИХ СОСУДОВ ИЛИ ПРИ ПЕРЕВЯЗКЕ ИХ ПО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОЕ: ВНЕЗАПНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ СИЛЬНЫХ ТРУДНОПЕРЕНОСИМЫХ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ, РВОТЫ, ПОЗЫВОВ НА ДЕФЕКАЦИЮ, ДИАРЕИ (ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЭМБОЛИИ ВБА). ПОСТЕПЕННОЕ: НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ МЕДЛЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ И ВЕН (ЧАЩЕ ПРИ ТРОМБОЗЕ). В ДВА ЭТАПА (С ПРОДРОМОЙ): ПОСЛЕ ОСТРОГО НАЧАЛА НАСТУПАЕТ ПАУЗА, ВСЕ СИМПТОМЫ ИСЧЕЗАЮТ, ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ИЛИ ДНЕЙ ВОЗНИКАЮТ ВНОВЬ (ТОЛЬКО ПРИ ЭМБОЛИИ ВБА).
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы : БОЛИ В ЖИВОТЕ Боли в животе в стадии ишемии большой интенсивности (нестерпимые, жесточайшие, ни с чем ни сравнимые) Интенсивность болей зависит от объёма пораженных участков кишечника и от стадии заболевания Наркотические средства не купируют боли ! В стадии инфаркта боли стихают, при перитоните – вновь усиливаются
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы : Тошнота и рвота с примесью крови Сохранение эвакуаторной функции кишечника Оформленный и жидкий стул с примесью крови Задержка стула и газов наблюдается в стадии перитонита Одно-двукратный жидкий стул или понос вскоре после начала заболевания ( ишемическое опорожнение кишечника ) Появление крови в испражнениях – признак инфаркта кишечника (чаще – при венозном инфаркте)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы : Выраженная тахикардия Аритмия (50%) Язык влажный Живот не вздут, вздутие появляется при перитоните В стадии ишемии характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. В стадии перитонита появляются симптомы раздражения брюшины. Локальные его проявления отстают от распространённости процесса.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы : В стадии ишемии - симптом Блинова при окклюзии ствола ВБА ( повышение систолического АД на 60 – 80 мм рт.ст) В стадии инфаркта – симптом Мондора (при пальпации умеренно болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких границ) – обусловлен резким отёком поражённой кишки или брыжейки
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы : В стадии ишемии – нормальная или усиленная перистальтика В стадиях инфаркта и перитонита – отсутствие перистальтических шумов В стадии инфаркта – появление крови в каловых массах («малиновое желе»)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Артериальное давление: В стадии ишемии – повышено В стадиях инфаркта - нормализуется В стадии перитонита – снижается
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поведение пациентов: В стадии ишемии – возбуждены В стадиях инфаркта – успокаиваются, могут появиться эйфория и неадекватные реакции (интоксикация) В стадии перитонита – адинамия, бред (интоксикация, электролитные нарушения, метаболический ацидоз)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Количество лейкоцитов в крови : В стадии ишемии – 10–12 х 10 9 г/л В стадиях инфаркта и перитонита – 20–50 х 10 9 г/л ( гиперлейкоцитоз, мегалейкоцитоз) Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр, не встречающихся ни при одном другом остром заболевании органов брюшной полости
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Клинические формы: С клинической картиной, симулирующей острый аппендицит С клинической картиной, симулирующей инфаркт миокарда Токсико-инфекционная (диарейная) форма Протекающую по типу гастродуоденального кровотечения
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С последующей компенсацией висцерального кровообращения С последующей субкомпенсацией висцерального кровообращения С последующей декомпенсацией висцерального кровообращения
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ При эмболии ВБА все клинические признаки более яркие, боли в животе более интенсивные, раньше происходит некроз кишки При тромбозе ВБА – продромальные явления в виде «брюшной жабы», клинические признаки не выражены и носят стертый характер
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДИАГНОСТИКА Окклюзия (эмболия) 1 сегмента ВБА Стеноз чревного ствола РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДИАГНОСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ АНГИОСКАНИРОВАНИЕ С УЗ ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ И ЦВЕТНЫМ ДОППЛЕРОВСКИМ КАРТИРОВАНИЕМ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДИАГНОСТИКА ЛАПАРОСКОПИЯ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДИАГНОСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (СТРАТЕГИЯ) ЛЕЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРЕДПРИНИМАЕМОГО НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ПОСЛЕ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ИЛИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОБОСНОВАННОГО ПОДОЗРЕНИЯ НА ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Характер и объём хирургического вмешательства зависит от: Механизма нарушения брыжеечного кровообращения Стадии заболевания Локализации и протяженности поражений кишечника Состояния пациента, опыта хирурга, оснащения операционной
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Виды оперативных вмешательств: Изолированные вмешательства на брыжеечных сосудах Резекционные вмешательства на кишечнике Сочетанные вмешательства на кишечнике и сосудах (или наоборот)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Вмешательства на брыжеечных сосудах: Через 4 – 6 часов после окклюзии в стадии ишемии возможно полное восстановление кровообращения в кишке В стадии инфаркта способствуют восстановлению кровообращения в пока ещё жизнеспособных отделах кишечника При ишемии сигмовидной кишки производят ревизию НБА
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Вмешательства на кишечнике: Удаление необратимо изменённых участков кишечника может сопровождаться вмешательством на сосудах При тотальной гангрене тонкой кишки резекцию не производят (эксплоративная лапаротомия)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Признаки жизнеспособности кишки: Сохранённая окраска стенки кишки Активная перистальтика кишки Пульсация артерий брыжейки кишки
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ТАКТИКА) Особенности резекции кишки: При обширных поражениях кишки удаляют от 0,5 до 1 метра видимо неизменённого кишечника При ограниченных поражениях кишки её резекцию производят, отступя на 25 – 60 см в проксимальном и дистальном направлениях от видимой границы нежизнеспособной кишки
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АРТЕРИЯХ) Передний (А) и задний (Б) доступы к ВБА А Б
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АРТЕРИЯХ ) Прямая (А) и непрямая (Б) эмболэктомия из 1 сегмента ВБА А Б
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АРТЕРИЯХ) Тромбинтимэктомия из ВБА
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ) Через 24 часа после изолированного вмешательства на ВБА в стадии ишемии выполняют релапаротомию для ревизии жизнеспособности кишечника Возможна интраоперационная установка гильзы для последующего введения лапароскопа (динамическая лапароскопия)
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ) Через 24 часа после резекции кишки в стадии инфаркта выполняют релапаротомию для ревизии жизнеспособности кишечника и зоны анастомоза
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ (ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ) После выполнения резекции кишки в стадии перитонита возможна назоинтестинальная интубация приводящего отдела кишки с последующей ревизией (релапаротомия через 24 часа) и наложением анастомоза (ОБСТРУКТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ)
