ВРВ страдают от 10% до 20% населения развитых стран, причем, женщины молодого и среднего возраста болеют чаще мужчин. В США ежегодно обследуется 1 млн. больных с подозрением на тромбоз глубоких вен НК. В 30 – 50 % он сочетается с риском ТЭЛА, при которой наблюдается 12% летальности. Посттромбофлебитический синдром встречается у 5% всей популяции населения США. В РФ 38,0 мл н. населения страдают ХВН нижних конечностей. 15 мл н. н уждаются в хирургическом лечении. 10 мл н. и меют тяжелые формы ХВН. 5 мл н. и меют трофические язвы. 1,8 мл н. и нвалиды по ХВН. Более 250 тыс. человек ежегодно погибают от легочной эмболии.
Бассейн v. Saphena magna Бассейн v. Saphena parva
Hunter Dodd Boyd Cockett Наиболее важные перфорантные вены: Их количество непостоянно, варьирует от 70 до 150
Ток венозной крови в НК имеет направления : Снаружи внутрь – из поверхностных вен в глубокие через коммуниканты. Снизу вверх – из поверхностных вен в глубокие. Механизмы венозного возврата: Полноценная функция венозных клапанов. Мышечно-венозная помпа голени и бедра. Тонус венозной стенки. Присасывающее действие грудной клетки. Сдавливание подошвенных вен стопы во время ходьбы. Нагнетательная функция левой половины сердца. Передаточная пульсация близлежащих с венами артерий.
Мышцы голени расслаблены: кровь поступает из поверх-ностных в глубокие вены через коммуниканты Мышцы голени в фазе сокращения: клапаны коммуникантов закрыты, кровь «выдавливается» из межмышечных и глубоких вен
Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, характери-зующееся необратимым неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячиваний (вариксов) в месте истонченной стенки, удлинением и узлоподобной извитостью с формированием функциональной недоста-точности клапанов и патологического рефлюкса крови при опускании конечности, проявляю-щееся различной степени выраженности венозной недостаточностью. 1. Первичное ВРВ – не связано с поражением глубоких вен 2. Вторичное ВРВ – осложнение тромбоза глубоких вен или AV -фистулы.
Факторы развития ВРВ НК 1. Слабость и потеря тонуса стенки вен : а. Врожденная (слабость СТ всего организма). б. Приобретенная (действие токсико-инфекционных факторов, расстройства иннервации стенки, ослабляющее действие гормонов на мускулатуру стенки вены). 2. Венозная гипертензия – ведущий фактор развития ВРВ (функционирование артериовенозных шунтов). 3. Нарушение замыкательной функции венозных клапа-нов: а. Врожденное (недоразвитие СТ, гипо- или аплазия клапанов, одностворчатый клапан). б. Приобретенное. 4. Патологические сбросы (рефлюксы) крови.
1. Беременность 2. Наследственность 3. Длительные статические нагрузки 4. Дисгормональные состояния
Большая подкожная вена и ее притоки – 75-80% Малая подкожная вена и ее притоки – 5-10% Обе подкожные вены и их притоки – 7-10%
Вертикальный сброс Горизонтальный сброс
А. Повышение гидростатического давления в венулах и капиллярах МЦР за счет патологического рефлюкса крови: пропотевание жидкой части крови через капилляры. В. Дальнейший рост гидростатического давления в венулах и капиллярах МЦР: выход форменных элементов крови в интерстиций, развитие индурации, воспаления и склероза ПЖК; функционирование АВ-шунта с развитием ишемии тканей.
1. Варикозно расширенные вены. 2. Чувство тяжести - синдром «тяжелых ног». 3. Судороги. 4. Боли. 5. Отек (прогрессирующий в течение дня). 6. Гиперпигментация (в н / 3 голени). 7. Липодерматосклероз. 8. Варикозная экзема и трофическая язва.
1. Внутри- и подкожный сегментарный варикоз без вено-венозного сброса. 2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или коммуникантным венам. 3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и коммуникантным венам. 4. ВРВ при наличии рефлюкса по глубоким венам.
1. Синдром «тяжелых ног» - преходящий отек. 2. Стойкий отек, гипер- и гипопигментация, липодерматосклероз, экзема. 3. Венозная трофическая язва.
Телеангиэктазия Ретикулярные вены Варикозные вены
Локальная аневризма
Пигментация и экзематозный дерматит, фиброз ПЖК, целлюлит, обызвествление или оссификация ПЖК. Трофическая язва. Тромбофлебиты. Кровотечения из варикозного узла. ТЭЛА (редко, при распространении тромба на глубокие вены).
1. Плетизмография. 2. Ультразвуковое дуплексное сканиро-вание с цветным допплеровским картированием по энергии (УЗДС ЦДКЭ). 3. Флебография (анте- или ретроградная). 4. Эндоскопическое исследование.
проба Вальсальва
проба Вальсальва: появление патологического рефлюкса
Вертикальный патологический рефлюкс в глубоких и поверхностных венах бедра
Вторичное ВРВ НК при ПТФС, AV -фистуле и объемных образованиях бедренно-подколенной области и забрюшинного пространства. Боли в НК при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, артрозоартритах, ХОЗАНК, токсических нейропатиях. Отек при лимфедеме, микседеме, ХПН, ХСН и др.
Цели: 1. Устранение факторов, вызывающих клинические проявления; 2. Предупреждение прогрессирования заболевания; I. Консервативное лечение Показания: 1. Незначительное ВРВ без вено-венозного сброса. 2. Отказ от оперативного лечения. 3. Противопоказания к операции (беременность и т.д.). Основная задача: Улучшение оттока венозной крови. Методы: физические нагрузки, компрессионный трикотаж, исключение высоких доз гормонов, контрацептивов, возвышенное положение НК в покое и венотоники.
II. Хирургическое лечение Показание: ВРВ с патологическим вено-венозным сбросом с наличием или отсутствием осложнений. Основные задачи: Максимальное разобщение системы поверхностных и глубоких вен путем перевязки коммуникантов. Удаление варикозно измененных притоков большой и/или малой подкожных вен. Удаление варикозно измененной части или всей магистрали большой и/или малой подкожных вен.
А В Вид выделенного сафено- бедренного соустья Устье БПВ перевязано, ее ствол отсечен с перевязкой притоков
по Мжельскому по Соколову по Cockett
Оптимальные показания к склеротерапии: 1. Телеангиэктазии 2. Сетчатые варикозные вены 3. Локальный варикоз 4. Варикоз нижней части голени 5. Рецидивирующий варикоз Дополняет хирургическое лечение и используется как самостоятельная процедура Телеангиэктазия Введение склерозирующего препарата Противопоказания: Наличие ХОЗАНК Резко сниженная двигательная активность пациента Терминальная стадия онкологического заболевания Гиперчувствительность к препарату О. тромбофлебит Варикоз с широкими коммуникантами Наиболее эффективный и безопасный препарат – Тетрадецилсульфат Na
I. Лечение ВРВ НК с язвой без воспаления Консервативное лечение язвы (иммоби - лизация конечности, противовоспалительная и антибактериальная терапия, кожная пластика). Оперативное лечение – удаление варикозно измененных вен. II. Лечение ВРВ НК с язвой и воспалением Устранение сброса крови через сафено-бедренное соустье с помощью удаления БПВ на бедре. Через 3-6 мес., при необходимости, удаление ВРВ с перевязкой коммуникантов на голени.
Венозный тромбоз – процесс образо-вания тромба в просвете вены, сопровож-дающийся различной степени выражен-ности воспалительным изменением ее стенки. Факторы развития тромбоза вен НК: Замедление (стаз) тока крови в венах НК. Повреждение (воспаление) стенки вены с повреждением эндотелия. Гиперкоагуляция и изменение состава крови.
1. Длительное нахождение в вынужденном положении (длительный постельный режим, послеоперационный (послеродовый) период, длительные вынужденное положение НК во время поездок – синдром «эконом класса»). 2. Механическое препятствие току крови (беременная матка, опухоль живота, гематома, воспалительный инфильтрат, аневризма ОПА, забрюшинный фиброз – болезнь Реклингаузена, киста Бейкера в подколенной ямке). 3. ВРВ и / или сформировавшийся ПТФС.
1. Механические факторы (случайная и хирургическая травма, рядом расположенное инородное тело, внутривенный катетер, перерастяжение стенки вены). 2. Х имические факторы (введение раздра-жающих лекарств). 3. Биологические факторы (перивенозные воспалительные очаги, сепсис, туберкулез, инфекционно-аллергические и аутоиммунные заболевания (болезнь Бюргера)).
1. Подавление антитромбина- III и других факторов антикоагулянтной защиты (обширные хирургические вмешательства, послеродовый период, кесарево сечение). 2. Оральные контрацептивы (эстрадиол подавляет антитромбин- III ). 3. Врожденная тромбофилия. 4. Злокачественные опухоли (муцин-секретирующая опухоль поджелудочной железы, желудка, предстательной железы, пищевода, ободочной кишки, мозга и лейкозы).
Тромбофлебит Флеботромбоз
А. Острый тромбоз глубокой вены НК В. Полная реканализация вены с разрушением её клапанов С. Частичная реканали-зация вены с локаль-ной окклюзией
1. Вены голени : отек лодыжек и дистальной части голени; боль в икроножной мышце при движении, болезненность при ее пальпации; повышение t кожи голени и стопы, расширение поверхностных вен. 2. Подколенная и бедренная вены до впадения ГВБ : то же + отек коленного сустава и более выражен; боль в дистальной части бедра и подколенной области. 3. Подвздошная, бедренная вены и ГВБ (илеофеморальный тромбоз ): отек всей НК и иногда ягодичной области и низа живота; боль во всей НК, пояснично-крестцовой, подвздошной, паховой областях, повышение t тела и пораженной конечности, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. 4. Нижняя полая вена (спонтанно, как исход билатерального илеофеморального тромбоза или при блокировании ее): - подпочечный сегмент : отек обеих НК, половых органов и низа живота; - почечный : то же + боль в поясничной области, прогрессирующая ОПН (олигурия, анурия, уремия); - печеночный : то же + гепатомегалия, асцит, желтуха, ВРВ передней брюшной стенки и нижней половины гр.клетки.
Белая флегмазия ( phlegmasia alba dolens) – ишемический венозный тромбоз. В основе ее субтотальный тромбоз вен НК, ведущий к глубоким расстройствам микроциркуляции конечности со спазмом артерий. Поддается консервативной терапии. 2. Синяя флегмазия ( phlegmasia coerula dolens) – венозная гангрена НК. Основа – тотальный тромбоз вен НК с развитием необратимых изменений в микроциркуляторном русле и тканях. Консервативная терапия обычно не эффективна, требуется экстренное (срочное) оперативное лечение – тромбэктомия.
1. Ультразвуковое дуплексное сканиро-вание с цветным допплеровксим картированием по энергии (точность 85 – 90%). 2. Флебография (точность 90%). 3. Радионуклидная флебография с Тс 99. 4. Сканирование с фибриногеном, ме-ченным I 131.
Флотирующий тромб в правых подвздошной и бедренной венах
1. Постромбофлебитический синдром (ПТФС ) – хроническое состояние, обусловленное обструкцией и / или клапанной несостоятельностью магистральных глубоких вен НК, возникшими после перенесенного их тромбоза и характеризующийся различной степени выраженности ХВН пораженной конечности. Возникает у 69 % больных перенесших тромбоз глубоких вен НК. 2. ТЭЛА (может быть первым проявлением). 3. Венозная гангрена НК. 4. Септический тромбофлебит. 5. Рецидивирующий тромбоз.
Цели: предупреждение прогрессирования первичного тромбоза и ТЭЛА. I. Консервативное 1. Постельный режим, иммобилизация конечности (7 – 8 дней). 2. Прямые антикоагулянты: гепарин в инфузиях в дозе 500 ЕД / кг / сут (30000 – 40000 ЕД) под контролем АЧТВ или МНО. 3. Антибиотики. 4. Противовоспалительные препараты. 5. Улучшение реологии крови (пентоксифиллин, трентал) в инфузиях.
1. Тромбэктомия из глубоких вен НК (синяя флегмазия; рецидивирующая ТЭЛА; флотирующие тромбы в НПВ, подвздошных или бедренных венах; нарастающий тромбоз при любом типе илеофеморального тромбоза). 2. Блокирование кровотока по НПВ (противопоказания к антикоагулянтной терапии; рецидив ТЭЛА; невозможность тромбэктомии из вен; другие противопоказания к операции; неполная тромбэктомия; флотирующий тромб в НПВ или в илеофеморальном сегменте; тромбоз глубоких вен в анамнезе с риском развития ТЭЛА; септический тромбофлебит). 3. Фасциотомия – для снятия компрессии тканей вследствие отека.
А В С Парциальная окклюзия НПВ Пликация НПВ Имплантация кавафильтров
А В Выделена НПВ НПВ клипирована
Ликвидация горизонтального рефлюкса крови по коммуни- кантным венам в н/3 голени
– острая полная или частичная закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами из большого круга кровообращения и / или правых полостей сердца с развитием внезапной смерти или различной степени выраженности кардио-респираторной недостаточности.
В США ежегодно ТЭЛА диагностируется у 500 – 600 тыс.больных, из которых 50 – 140 тыс. погибают. Как причина смерти ТЭЛА колеблется от 10% в стационарах общего до 50% кардиологического профиля. В РФ ТЭЛА осложняет 0,1 – 0,3 % всех хирургических операций и выявляется в 12% всех аутопсий. Прижизненная диагностика ТЭЛА возможна только у 40% погибших от нее. В течение первого часа погибают 11% больных, 13% - в последствии. У 30%, перенесших первый эпизод ТЭЛА, возникает повторная ТЭЛА со смертельным исходом у 18% из них.
1. Хронические болезни вен НК (ВРВ,ПТФС). 2. Длительная иммобилизация конечности. 3. Вынужденный длительный постельный режим. 4. Преклонный возраст. 5. Ожирение. 6. Большие травматические операции. 7. Травмы НК, таза, позвоночника. 8. Хроническая сердечная недостаточность. 9. Фибрилляция предсердий. 10. Длительное стояние венозных катетеров.
Правые камеры Сердца – 5% Внутренние подвздошные вены – 5-10% Наружные подвздошные и бедренные вены – 85-90% Главные ветви и ствол 3. Сегментарные ветви 2. Долевые ветви
окклюзия сосудов легких выброс БАВ бронхоспазм легочная гипертензия нарушение оксигенации уменьшение оттока к ЛЖ дыхательная недостаточность гипотония коронарная недостаточность острое легочное сердце
1. Легочно-плевральный синдром : одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой. 2. Кардиальный : боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса, цианоз лица и верхней части туловища. 3. Церебральный :потеря сознания, судороги, гемиплегия. Течение ТЭЛА: Молниеносное (смертельное). Острое (минуты,часы). Подострое (недели). Рецидивирующее. Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз зависят от степени обструкции МКК и выраженности гемодинамических растройств.
Задачи: 1) подтвердить наличие ТЭЛА; 2) установить источник эмболии; 3) определить объем поражения МКК и состояние его гемодинамики; 4) оценить вероятность рецидива. 1. ЭКГ : признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонениеоси вправо, нарушения AV -проводимости, Р- ”pulmonale” ). 2. Рентгенография легких : высокое стояние купола диафрагмы, базальные затенения, плевральный выпот, уплотнения с основанием у плевры, дилатация ПЖ непарной и ВПВ. 3. ЭхоКГ : давление в ЛА, тромбы в полостях сердца. 4. Сцинтиграфия легких с Тс 99. 5. УЗДС НПВ, вен таза и НК. 6. Ангиопульмонография – самый точный метод диагностики.
После установления факта ТЭЛА: 1.Прямые антикоагулянты : гепарин одномоментно – 20000 ЕД и далее 60000 – 80000 ЕД / сут 7 – 14 дней 2. Непрямые антикоагулянты параллельно через 7 дней. 3. Антиагреганты (реополиглюкин, трентал и т.д.) 4. Сосудорасширяющие. 5. Препараты калия. 6. Антагонисты Са. 7. Глюкокортикостероиды. 8. Нитраты. 9. Бронхолитики. 10. Анальгетики. 11. Антибиотики при развитии инфаркт-пневмонии. В остром периоде основная задача – спасение жизни больного: гипотензия (дофамин, адреналин); острое легочное сердце (изопротеринол); гипоксемия (кислородотерапия); боль (аналгетики) и т.д.
Показания: м ассивная и субмассивная ТЭЛА, осложненные гипотензией и верифици-рованные ангиопульмонографически. Методы: Эмболэктомия из ЛА (системное АД 90 мм рт.ст., выделение мочи 20 мл/час, sPO 2 до 60 мм рт.ст.): частичное вено-артериальное шунтирование с последующей ТЭ из ЛА в условиях ЭКК. Тромболитическая терапия (системное АД 90 – 100 мм рт.ст).
АИК
