НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЯДЕРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «МИФИ» (НИЯУ МИФИ) ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ (ИАТЭ) ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Обнинск,2020г. Выполнил: Алексанов Е.В. Проверил: Гераськин В.С.
Холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря,одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи. Ж елчный пузырь ( vesica fellea ) –имеет грущевидную или веретенообразную форму,и вмещает 40-60 мл желчи, длина его 5-13 см, ширина 3-4 см.
Кровоснабжение желчного пузыря: осуществляется от пузырной артерии ( a.cystica ), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.
Основными причинами воспаления желчного пузыря являются бактериальная инфекция и застой желчи. Среди бактерий встречаются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие. В желчный пузырь они проникают из двенадцатиперстной кишки, с током крови и лимфы из очагов острой или хронической инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хроническом тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и др.
Холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, травмирующих слизистую оболочку при своем перемещении, что способствует поддержанию воспалительного процесса и нарушению эвакуации содержимого из желчного пузыря. Крупные камни могут вести к эрозиям и изъязвлениям слизистой оболочки желчного пузыря с последующим образованием перифокального спаечного процесса, деформации желчного пузыря и нарушениям оттока пузырной желчи. К тому же сами камни являются резервуаром хронической инфекции
ПРИЧИНЫ ЗАСТОЯ ЖЕЛЧИ: Дискинезия желчных протоков Деформация протоков Воспалительные изменения фатерова соска Энтероптоз, запоры, гипокинезия Беременность Переедание жирной пищи Гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит Желчные камни
Калькулезный холецистит Некалькулезный холецистит : Первично бактериальный Сосудистый Аллергический Ферментативный Паразитарный Посттравматический
Катаральный – воспаление ограничено слизистой и подслизистыми оболчками Флегмонозный – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъявление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. Гангренозный – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит).
Острая приступообразная или тупая боль в правом подреберье; боль может отдавать в правую руку, лопатку, поясницу; Тошнота, рвота, вздутие живота Симптомы эндотоксикоза Лихорадка Тахикардия Лейкоцитоз Водно-электролитные расстройства Механическая желтуха (при обтурации холедоха)
Симптом Кера – боль при пальпации правого подреберья усливается на вдохе. Симптом Мерфи – усиление болей при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси-Георгиевского – боль при надавливании на мышцы шеи(между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы).
Симптом Бекмана - болезненность в правой надорбитальной зоне Симптом Йоша - болезненность в затылочной точке справа Симптом Мэйо-Робсона - болезненность при надавливании в области костовертебрального угла Симптом Березнеговского-Елекера - боль в правом подреберье иррадиирует в правое надплечье, лопатку, межлопаточное пространство, правую половину поясницы Симптом Караванова-Спектора - смещение пупка вправо и вверх
ТОЧКА КЕРА СИМПТОМ МЮССИ
Общий анализ мочи Анализ крови: -сахар, холестерин, панкреатическая амилаза (выявление сопутствующих заболеваний) -оак(выявление признаков воспаления) -на антитела к паразитам(выявление лямблий) -БХ Анализ кала -на антитела к паразитам -копрограмма
ЭКГ УЗИ КТ или МРТ с контрастом УЗИ с желчегонным завтраком(для выявления дискинезии) Рентген Дуоденальное зондирование Билиосцинтиграфия
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ( рентгеноконтрастные конкременты) ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТО-ХОЛАНГИОГРАФИЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТОГРАФИЯ
ПУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ВНУТРИВЕННАЯ ХОЛЕЦИСТО-ХОЛАНГИОГРАФИЯ
Полость пузыря Утолщенная стенка пузыря Камень в области шейки пузыря
ДИСКЕНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИСТУПЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В НИЖНЕЙ ДОЛЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – в отличие от приступа острого холецистита, протекает быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ – в отличие от острого аппендицита, острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в правую лопатку и плечо. Симп.Мюсси при остром аппендиците отсуствует. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ – имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания желудочного содержимого, что не характерно для острого холецистита. При остром холецистите печеночная тупость сохранена.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА – в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области, иррадирующей в область половых органов и бедра, а также развитием дизурических явлений. В моче обнаруживают форменные элементы крови, соли. Симптомы раздражения брюшины отсуствуют. Симптом Пастернацкого положительный. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.
Со стороны желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Перфорация Перитонит Инфильтрат Подпеченочный абсцесс Формирование фистулы с соседними органами Со стороны желчных протоков Механическая желтуха Холангит Синдром Mirizzi Переход воспаления на окружающую клетчатку Со стороны других органов Гепатит, абсцессы печени, печеночно-почечная недостаточность, холепанкреатит, дуоденостаз
Больные с острым холециститом должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. При гангренозном и флегмонозном холециститах, а также при перитоните показано оперативное вмешательство в неотложном порядке. При катаральном холецистите, когда течение болезни относительно легкое, показано консервативное лечение. При любой форме холецистита назначаются постельный режим, голод на 1-2 дня, а затем щадящая диета - 4-6 раз в день малыми порциями. Из лекарственных средств назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, спазмолитики, седативные средства; при сильных болях делают паранефральную новокаиновую блокаду.
СПАЗМОЛИТИКИ(в/в 2 мл 2% раствора но-шпы,2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида,2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата и 1 мл 0,1 % раствор атропина сульфата) снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в дпк. АНТИБИОТИКИ ЖЕЛЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - холензим,аллахол,холагол,отвары желчегонных трав:кукурузные рыльца,цветы бессмертника). ВОСПОЛНЕНИЕ ПОТЕРЬ ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ ВОСПОЛНЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЗАТРАТ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Объем операции - холецистэктомия (удаление желчного пузыря) с комплексным исследованием желчных протоков (холангиография, холедохоскопия и др.). При тяжелом состоянии больного, когда холецистэктомию выполнить не представляется возможным, производят холецистостомию или холецистолитотомию.
УСТРАНЕНИЕ И САНАЦИЯ ГНОЙНОГО ОЧАГА УСТРАНЕНИЕ ОБТУРАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ УСТРАНЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.
Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота. Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования. Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.
Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия: Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром. Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей. Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки. Пузырь отсекают от печени и удаляют. Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером. Операционная рана постепенно ушивается по слоям. Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.
К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота. Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.
В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки. В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота. В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа. Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами. Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются. Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком. Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.
В каких случаях не проводится холецистэктомия : сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации; деструкция желчного пузыря; тяжелые хронические заболевания; низкие показатели свертываемости крови; онкология; острые инфекционные патологии; обширный перитонит; скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке; 1 и 3 триместр беременности; врожденные дефекты желчного пузыря; выраженное воспаление в области шейки ЖП.
