1 Осложнения острого холецистита. ПХЭС.
2 В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии острый холецистит уверенно занимает второе место, а в ряде регионов вышел на первое.
3 Классификация острого холецистита Существуют 2 основные классификации острого холецистита. Первая отражает морфологические изменения в стенке желчного пузыря в процессе воспаления. Различают : к атаральный флегмо н озный (эмпиема) гангренозный гангренозно-перфор а тивный холецистит.
4 Патогенетическая классификация ОХ (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский) П ростой острый холецистит Острый обтурационный холецистит О стрый холецистопанкреатит О трый холецистит с механической желтухой
5 Патогенез острого обтурационного холецистита В основе патогенеза острого обтурационного холецистита лежит желчная внутр и пузырная гипертензия (400-700 мм.вод.ст.), нарушени е кровообращения в стенке желчного пузыря. нарушае ние целостност и слизистой оболочки внедр ение микрофлор ы в места ее дефектов в подслизистый слой переход местн ого микробизм а в инфильтрат с тенденцией распространения его вглубь и поражением глубоких слоев стенки пузыря.
6 Другие формы острого холецистита Ферментативный – возникает в результате заброса панкреатического секрета в желчный пузырь Первичный гангренозный – возникает в результате тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
7 Современные подходы к хирургической тактике В се больные с подозрением на острый холецистит подлежат госпитализации в хирургический стационар с последующим проведением интенсивной консервативной терапии, направленной на купирование приступа ОХ. Основные консервативные мероприятия состоят в : назначении постельного режима, голода, холода на правое подреберье, в/венно го, введени я спазмолитиков, антибиотиков, инузионн ой дезинтоксикацион нной терапи и, новокаиновые блокады (паранефральная, субксифондная, круглой связки печени).
8 Клиника острого холецистита «Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный, Сон пропадает, а часто и рвота - от желчи избытка, Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью, В сердце уколы, тошнит и желание есть пропадает, Пульс же и твердый, и слабый, частит, лихорадочен также. Горько и сухо во рту, в сновидениях пылают пожары». Салернск ий кодекс здоровья, XIV век
9 Виды оперативных вмешательств по степени экстренности и показания к ним Э кстренные операции выполняются сразу (в течение 2-4 часов) после поступления в стационар. Основное показание к ней - клиника перитонита. Срочные операции - выполняются через 24-48 часов при неуспехе консервативного лечения. Отсроченные операции -выполняются на 5-7 сутки после тщательного дообследования больного. Плановые операции - проводятся в «холодном» периоде после купирования всех клинических симптомов ОХ через 3-6 месяцев. Вид оперативного вмешательства определяется наличием либо отсутствием осложнений ОХ, к рассмотрению которых мы и переходим.
10 Осложнения острого холецистита водянка желчного пузыря эмпиема желчного пузыря околопузырный инфильтрат околопузырный абсцесс перфорация пузыря с развитием отграниченного или разлитого перитонита механическая желтуха холангит наружный или внутренний желчный свищ острый панкреатит
11 Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа ос т рого холецистита ( катарального) условия развития: невысокая вирулентность флоры антибактериальная терапия сохранен н а я окклюзия пузырного протока
12 Клиника, диагностика, лечебная тактика к линическая симптоматика скудна и неспецифична, заключается в тяжести и дискомфорте в правом подреберье. Физикально - пальпируется увеличенный слабо болезненный желчный пузырь (не путать с с-м ом Курвуазье !!! ) оптимальный метод диагностики – ультразвуковое исследование – картина «отключенного желчного пузыря» хирургическая тактика – холецистэктомия миниинвазивным способом в отсроченном или плановом порядке
13 Эмпиема желчного пузыря клинически соответствует флегмонозной форме острого холецистита и возникает при проникновении в просвет желчного пузыря гноеродной флоры Клиника яркая, для нее характерны все проявления острого холецистита, о которых речь уже шла выше Положительные симптомы Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского
14 Клиника острого холецистита БОЛЕВОЙ СИНДРОМ начало острое (может быть подострым), связано с погрешностями в диете (употребление жареной, жирной пищи, алкоголя) локализация область правого подреберья характер: постоянные, средней интенсивности или интенсивные иррадиация: правое плечо, правая лопатка, правоая половина шеи купируется (уменьшается) введением (приемом) спазмолитиков
15 Клиника острого холецистита ИНТОКСИКАЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ повышение температуры тахикардия сухость во рту воспалительные изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ )
16 Клиника острого холецистита ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ тошнота рвота анорексия горечь во рту метеоризм
17 Возмоджно атипичное малосимптомное течение эмпиемы желчного пузыря, когда диагноз устанавливается лишь во время операции
18 Диагностика Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh. Комплексное инструментальное обследование : УЗИ (скрининг), лапароскопия (уточнение степени морфологических изменений ж / пузыря), ЭКГ.
19 Лечебная тактика С рочное оперативное вмешательство – открытая из подреберного доступа либо лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа. У пожилых и стариков при наличии тяжелой сопутствующей патологии с целью снижения операционного риска возможно выполнение декомпрессионно-санационной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ а затем (через 7-10 дней) - холецистэктомия. Операцию следует завершать наружным дренированием желчных путей любым из имеющихся способов. В п/опера ци онном периоде обязательно назначение а/биотиков широкого спектра, инфузионной терапии.
20 Перфорация желчного пузыря Н аиболее часто возникает при первично-гангренозной форме ОХ у больных пожилого и старческого возраста В основе патогенеза лежит внезапное прекращение кровоснабжени я желчного пузыря вследствие тромбоза пузырной артерии. У больных с перфорацией желчного пузыря возникает клиника сначала отграниченного, а затем разлитого желчного перитонита.
21 Особенности клинического течения сопровождается выраженной интоксикацией отмечаются резки е боли в животе положительны перитонеальны е симптом ы имеет место стойки й парез кишечника быстр о нараста ют водно-электролитны е нарушени я Б ез экстренного хирургического вмешательства данное осложнение приводит к смерти больного.
22 Желчный перитонит В ряде случаев, особенно у стариков, желчный перитонит течет нетипично со стертой клинической симптоматикой, отсутствием выраженного болевого синдрома и резко положительных перитонеальных симптомов. При этом нарастание метаболических изменений протекает с той же скоростью, что и при перфорации другого полого органа. Главная опасность – несвоевременная диагностика и, как следствие,запоздалая операция.
23 Диагностика Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты), группа крови и Rh. Комплексное инструментальное обследование : УЗИ (скрининг), лапароскопия (лапароцетез)- уточнение степени морфологических изменений ж / пузыря, подтверждение перитонита), ЭКГ.
24 Хирургическая тактика кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (до 2 часов) экстренная операция: лапаротомия холецистэктомия, интраоперационная ревизия желчных путей санация брюшной полости новокаин в корень брыжейки назогастральный либо назогастроинтестинальный зонд дренирование брюшной полости из 4-5 точек по показаниям внутреннее и обязательное наружное декомпрессионное дренирование желчных путей
25 Механическая желтуха В 8-12% случаев сопровождает острый холецистит Причины желтухи: Холангиолитиаз Ущемленный камень Фатерова соска Воспалительный отек БДС Интерстициальный (отечный) панкреатит с преимущественным поражением головки pancreas
26 Особенности клиники желтуха «болевая» Приступ острого холецистита, как правило, предшествует появлению желтухи Иктер и чность склер и кожи появляется через 1-2 суток после начала приступа. Возникновение желтухи возможно и после купирования болевого синдрома
27 Особенности диагностики Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин – прямая и непрямая фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh, антитела гепатитов В и С, иммунноглобулины. Комплексное инструментальное обследование : УЗИ (скрининг), лапароскопия, КТ, МРТ в режимие бесконтрастной холангиографии, ЭРХПГ, ЭКГ.
28 Хирургическая тактика К онсервативное лечение, направленное на купирование приступа холецистита и снижение уровня билирубина Длительность предоперационной подготовки – 3 - 5 дней, при длительной тяжелой ненара с тающей желтухе - до 7 дней Методы предоперационной разгрузки желчевыводящих путей Лапароскопическая либо чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ Чрескожная гепатикостомия Назобилиарное дренирование
29 Холангит Воспаление (как правило гнойное) внутри- и внепеченочных желчных протоков. Основная причина – холангиолитиаз, нарушение оттока желчи в ДПК, присоединение гноеродной флоры. Клиника – триада Шарко (нарастающая желтуха, боль в правом подреберьи, гектическая лихорадка с потрясающим ознобам и проливным потом) Осложнения - сепсис, формировани е холангиогенных абсцессов печени, билиарн ый фиброз печени, портальн ая гипертензи я, асцит
30 Объем хирургического вмешательства лапаротомия холецистэктомия интраоперационная ревизия желчных путей внутреннее дренирование желчных путей дополненное наружной декомпрессией
31 Желчные свищи Паравезикальный инфильтрат Паравезикальный абсцесс
32 Показания к интраоперационному исследованию желчных путей Приступы ОХ, сопровождавшиеся желтухой (потемнение мочи) Желтуха на момент операции Диаметр холедоха более 0,8 см по данным УЗИ и при измерении диаметра холедоха Клиника панкреатита (иррадиация болей в спину, внешнесекреторная недостаточность и т.д.)
33 Методы интраоперационного исследования желчных путей Осмотр Измерение диаметра Пальпация ПДС Интнраоперационная холангиография Билиарная манометрия Холагиоскопия
