Чернова А.С. МЛ609 Российский Университет Дружбы Народов Медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии с циклом детской хирургии
Большая площадь выраженная способность к экссудации и абсорбции Недоразвитие сальника Слабые пластические свойства брюшины Воспаление брюшины может привести к сепсису, септическому шоку и полиорганной недостаточности.
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА - обусловлено многократной рвотой, гипертермией, перспирацией, депонированием жидкости в просвете ЖКТ и брюшной полости. Развивается острая гиповолемия. УМЕНЬШЕНИЕ СОСУДИСТОГО СЕКТОРА ЖИДКОСТИ ведет к уменьшению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет реологические свойства крови с формированием агрегатов клеток и секвестрацией крови в микроциркуляторном русле. НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ В КАПИЛЛЯРАХ ухудшает оксигенацию кровИ и снабжение органов кислородом, что ведет к гипоксии и метаболическому ацидозу. ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ возникает вследствие высокой проницаемости сосудистой стенки для белка, расстройства белковосинтезирующей функции печени и усиления распада белка из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, снижается онкотическое давление плазмы крови. Прогрессирующая гиперглобулинемия усиливает вязкость крови и нарушает микроциркуляцию. ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НС, повышение концентрации катехоламинов и кишечная вазоконстрикция служат причинами нарушения кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее проницаемости, что приводит к феномену бактериальной транслокации (из жкт в крово или лимфоток, в неинтестинальные органы)
полимикробное заболевание Escherichia coli Enterococcus Klebsiella При формировании внутрибрюшных абсцессов почти в 100% случаев высевают анаэробы (Исаков Ю.Ф., 2006).
Классификация, основанная на рекомендациях В.Д. Федорова (1974 ), Ю.Ф. Исакова и др. (1982), Я.Б. Юдина и др. (1998 )
Аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, сальника и близлежащих органов, спаянных между собой. Образуется на 3-5 день Аппендикулярный абсцесс — инфильтрат с гнойным экссудатом в центре. ● Аппендикулярный абсцесс I характеризуется отсутствием пиогенной мембраны. ● Аппендикулярный абсцесс II характеризуется наличием пиогенной мембраны. После опорожнения абсцесса его полость спадается. ● Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием отчетливо выраженной пиогенной капсулы. После опорожнения абсцесса его полость не спадается. Местный неотграниченный перитонит — воспалительный процесс, локализованный в области купола слепой кишки и не имеющий отграничивающих спаек от других областей брюшной полости. Диффузный перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего этажа брюшной полости. Разлитой перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего и среднего этажей брюшной полости без поражения поддиафрагмальных областей. Общий перитонит — воспаление всей поверхности брюшины.
С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе становятся меньше. Температура тела повышается до 38.5-40°С. Появляются многократная рвота, отказ от еды. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Симптомы расхождения частоты пульса и температуры тела выражены особенно отчетливо. Общее состояние детей с перитонитом тяжелое. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены .Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. При наружном осмотре живот вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена сосудистая сеть. В акте дыхания живот участия не принимает, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскурсия диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая поверхностная пальпация брюшной стенки вызывает резкую боль. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдается жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.
Лабораторные признаки: ‒ Повышение количества лейкоцитов более 10×109/л. ‒ Нейтрофильный сдвиг влево. ‒ Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (норма — менее 1 мг/100 мл сыворотки).
ПЕРИТОНИТ УЗ-признаки Аппендикулярный инфильтрат эхопозитивное образование округлой формы Рыхлый, если есть перистальтические волны и жидкостные включения Аппендикулярный абсцесс Эхонегативная зона – гнойная полость Капсула в зависимости от стадии Местный отграниченный перитонит Аппендикс+свободна я жидкость вокруг Местный неотграниченный перитонит Жидкость вокруг аппендикса, по правому боковому каналу, в малом тазу, газы в правой подвздошной области Диффузный перитонит Жидкость в малом тазу,между петлями кишечника Неоднородный состав – есть фибрин Перистальтика снижена Разлитой и общий перитонит Свободная жидкость во всех отделах брюш.полости,включая поддиафрагм. И подпечен.пр-ва Фибрин в жидкости – неоднородна Перистальтика вялая или отсутствует –динамическая кишечная непроходимость.
Диагностический этап ● Анамнез болезни. Продолжительность болезни не менее 24 ч, боли в животе, перемещение боли в правую подвздошную область, тошнота, рвота, гипертермия. ● Физикальное исследование: классическая триада симптомов: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. ● Ректальное исследование помогает выявить признаки осложненного аппендицита с тазовой локализацией и исключить заболевания органов малого таза у девочек. ● Лабораторное исследование. ● УЗИ брюшной полости. Лечебный этап ● Предоперационная подготовка. ‒ Декомпрессия кишечника. Местный ( неотграниченный ) – Желудочный зонд, трансректальная интубация кишечника ‒ Инфузионная терапия. ‒ Антибиотикотерапия. ‒ Обезболивание. ‒ Синдромальная терапия.
ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ
ФАЗА ПЕРИТОНИТА ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА РЕАКТИВНАЯ -гнойный выпот Санация Зашить наглухо рану Силиконовый дренаж в правую подвздошную область через правый латеральный канал на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). ТОКСИЧЕСКАЯ – гной+парез кишечника+фибрин на петлях Санация Декомпрессия кишечника ретроградно через заднепроходное отверстие или "сцеживание" содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют также с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25% раствором новокаина. Показана перидуральная анестезия, которую проводят в послеоперационном периоде. ФАЗА ПОЛИМОРФНЫХ НАРУШЕНИЙ –паралич, расширение кишки, абсцессы бр.полости Разделение петель кишечника Не ушивать рану – лапаростомия Санация и дренирование Кишечник прикрыть полиэтиленом с отверстиями, сверхху салфетки с вазелином Отдельными швами сблизить кожу с апоневрозом Через 2-3 суток удалить салфетки и пленку, санировать рану, ушить рану наглухо П-образными матрацными швами.
Послеоперационное лечение включает инфузионную терапию и антибактериальную терапию ( цефтриаксон + метронидазол внутривенно в течение 5 сут ). Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10 - 20 мл 40 % раствора), 10 % раствор натрия хлорида (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе глюкозы капельно.
Чаще у девочек с 3 до 7 лет Инфекция проникает через влагалище с развитием эндосальпингита ПО КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ: локальный и токсический ПО СТАДИЙНОСТИ ПРОЦЕССА: первичный ампулярный и острый гнойный пельвиоперитонит
СТАДИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРВИЧНЫЙ АМПУЛЯРНЫЙ ПЕЛЬИОПЕРИТОНИТ в нижнем этаже брюшной полости определяется прозрачный или мутноватый слизистый выпот воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гиперемированы, с петехиальными кровоизлияниями, за счет выраженного отека раздвинуты в стороны в виде венчика. признак назван симптомом "красного венчика" и вызван наличием эндосальпингита, что указывает на первичную локализацию воспалительного процесса. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ Маточные трубы в этот момент резко утолщаются за счет отека выраженная гиперемия всех органов малого таза петехиальные кровоизлияния на брюшине.
Острое начало сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах Температура до 38-39°С Рвота многократная ж идкий стул значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2-6 ч. Ребенок обычно бывает беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность и четкая ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. умеренный парез кишечника. Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто -гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз - до 20 · 10·9/л и выше.
стерта, интоксикация не выражена боль локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. температура 37,5 - 38°С. острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, - заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперитонит. ! необходима диагностическая лапароскопия!
Аспирация гноя Санация антисептиками Антибактериальная терапия 5-7дней
Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В. « Основные вопросы хирургии детского возраста» Чундокова М.А., Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Аль- Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Голованев М.А., Холостова В.В. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ И САЛЬПИНГИТ У ДЕВОЧЕК ПРИ СИНДРОМЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Клинические рекомендации. Острый аппендицит у детей. МКБ 10: K35.0 /K35.1/K35.9/К37 Год утверждения (частота пересмотра):2016
