Правила перкуссии Границы относительной сердечной тупости Границы абсолютной сердечной тупости Определение сосудистого пучка, конфигурации, поперечника сердца Причины изменения границ сердца
Цели перкуссии сердца : Определение величины сердца, его конфигурации, размеров сосудистого пучка Принцип перкуссии основан на разности сред легочная ткань и сердце. Различают: абсолютную сердечную тупость - участок сердца, прилежащий к грудной клетке, не прикрытый легкими (слышен абсолютно тупой звук ) относительную сердечную тупость – участок, соответствующий истинным размерам сердца прикрытый легкими (притупленный перкуторный звук)
Положение больного должно быть удобным: для тяжелобольных лежа, в других случаях стоя с опущенными вдоль туловища руками Положение врача должно быть удобным для обследования больного; как правило используют пальце-пальцевую перкуссию Палец-плессиметр плотно прижат к грудной клетке, расположен параллельно ожидаемой границе. Идут от легких к сердцу, границу отмечают по отношению к ясному перкуторному звуку
Границы относительной сердечной тупости – истинные границы сердца. Прикрыты легкими При перкуссии определяется притупленный перкуторный звук
Участок сердца не прикрытый легкими При перкуссии над ним определяется тупой перкуторный звук
При определении границ относительной тупости сердца применяют тихую перкуссию, при определении границ абсолютной тупости – тишайшую Перкуссию проводят в следующем порядке: правая, левая, верхняя границы ОТС, конфигурация сердца, границы АТС, размеры сосудистого пучка
Правая Левая Верхняя
Правую границу ОСТ перкутируют на одно ребро выше найденной нижней границы легкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. Образована правым предсердием (ПП) В норме правая граница относительной тупости сердца расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
Левую границу ОСТ, определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, двигаясь от передней подмышечной линии по направлению к сердцу. Образована левым желудочком (ЛЖ) Левая граница находится на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Верхнюю границу ОСТ, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (но не по левой парастернальной линии!). Образована ушком левого предсердия Верхняя граница в норме располагается на уровне III ребра.
Определение конфигурации сердца. Для определения конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в II, III, IV межреберьях, а слева — в II, III, IV, V, межреберьях
II м/р – аорта III м/р – верхняя полая вена IV м/р – правое предсердие
II м/р – ствол легочной артерии III м/р – ушко правого предсердия IV м/р – левый желудочек V м/р – левый желудочек
1 — контуры относительной тупости; 2 — абсолютная тупость; 3 — талия сердца. Когда угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой Этот угол называется сердечной талией
Для митральной конфигурации характерно сглаживание талии сердца, вследствие дилатации левого предсердия (при митральных пороках сердца)
При аортальной конфигурации сердца наблюдается подчеркнутая талия сердца, за счет дилатации левого желудочка (при аортальных пороках сердца)
Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к более громкому перкуторному звуку.
Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины. Левая на 1 - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, Верхняя на уровне IV ребра. Границы АСТ образованы правым желудочком
Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. Образован аортой, верхней полой веной, легочной артерией В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5 - 6 см. Определение границ сосудистого пучка. 1 - срединно-ключичная линия.
Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии В норме они составляют соответственно 3—4 см и 8—9 см, а поперечник сердца 11 - 13 см. . Определение поперечника сердца: 1 - правая граница сердца; 2 - левая граница сердца; 3 - передняя срединная линия.
Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы Смещение правой границы относительной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка 1.Митральный стеноз; 2. Легочное сердце. Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана Дилатация правого Предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание) Смещение средостения Вправо 1.Левосторонний гидроторакс; 2.Левосторонний пневмоторакс; 3.Правосторонний обтурационный ателектаз; Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения Смещение средостения влево 1.Левосторонний обтурационный ателектаз; 2.Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)
Смещение левой границы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка Аортальная недостаточность; Митральная недостаточность Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); Артериальные гипертензии; Острое повреждение миокарда; Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность ( миогенная дилатация) Смещение средостения влево Правосторонний гидроторакс; Правосторонний пневмоторакс; Левосторонний обтурационный ателектаз; «Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение) Вправо Смещение средостения вправо Правосторонний обтурационный ателектаз; Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется) Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Смещение верхней границы относительной тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия Митральный стеноз; Митральная недостаточность; Конфигурация сердца Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца Митрачьный стеноз; Митральная недостаточность; Аортальная Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца Аортальная недостаточность; Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации); Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии Расширение нисходящей части аорты Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Вправо и - влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Расширение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка Митральный стеноз; Легочное сердце; Недостаточность трехстворчатого клапана; Экстракардиальные причины Высокое стояние диафрагмы; Сморщивание легочных краев; Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке; Уменьшение абсолютной тупости сердца Экстракардиальные причины Эмфизема легких; Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения) Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(окончание)
