Может быть поражен любой из клапанов сердца, причем изменения сводятся к трем вариантам: Стеноз соответствующего отверстия Недостаточность какого – либо клапана Их сочетания в одном клапане – сочетанный порок. Каждый порок имеет строго определенные признаки, однако дело осложняется частыми одновременными поражениями нескольких клапанов – это т.н. комбинированные пороки, которые настолько разнообразны, что их диагностика может стать трудной задачей.
На практике Вам должно с успехом хватить имеющихся знаний. Следуя приведенным ранее алгоритмам возможно успешное и уверенное разграничение большинства из описанных патологических состояний. Коротко повторим типичную классическую картину основных пороков.
К митральным порокам относят стеноз митрального отверстия, недостаточность двухстворчатого клапана и их сочетания. Изолированные пороки какого - либо клапана в « чистом» виде встречаются редко, часты сочетания пороков не только в одном клапане (сочетанные пороки), но и с различными пороками других клапанов (комбинированные пороки)
Митральный стеноз составляет около 1% всех пороков сердца. Наиболее важные его симптомы: Митральная форма сердца со всеми её признаками. Увеличение левого предсердия (гипертрофия), с отклонением пищевода по малому радиусу. Аорта и левый желудочек небольшие. В малом круге кровообращения значительные гемодинамические расстройства, комбинации гипертензии и застоя.
Типичная картина стеноза митрального отверстия Обратите внимание! Признаки гипертрофии левого предсердия хорошо видны и без бокового снимка
Встречается в 3-6% всех пороков сердца. Принято различать абсолютную (при сморщивании створок клапана) и относительную(вторичную) недостаточность при поражении папиллярных мышц или «растягивании» створок клапана при общем увеличении сердца. Признаки: Митральная форма сердца. Левое предсердие дилатировано. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса. Левый желудочек увеличен. Легочный кровоток страдает незначительно.
Форма сердца митральная. Есть увеличение всех полостей. Дилатированное левое предсердие образует собственную пологую дугу на правом контуре сердца. В малом круге артериальная легочная гипертензия первой стадии и венозный застой второй стадии.
К аортальным порокам относят стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и их сочетания. Изолированный стеноз устья аорты Встречается редко, в 0,5% всех пороков. Признаки: Аортальная форма сердца. Гипертрофия а затем дилатация левого желудочка. Гемодинамических расстройств в малом круге нет. Патогномоничный признак (около 40% случаев) - ограниченное выпячивание в начале восходящей дуги аорты.
Форма сердца аортальная Начальный отдел дуги восходящей аорты расширен локально Левый желудочек гипертрофирован
Составляет около 3% всех пороков сердца. Признаки: Аортальная форма сердца. Левый желудочек дилатирован. Особая примета – выраженная пульсация аорты при рентгеноскопии. Гемодинамика малого круга кровообращения не страдает.
Аортальная форма сердца. Общее увеличение сердца, отдельные контурные дуги различимы. При рентгеноскопии выраженная пульсация аорты, расширение (дилатация) левого желудочка
Самая достоверная диагностика - при УЗИ с допплером, которое позволяет визуализировать ретроградный кровоток через клапан в момент его смыкания (синий цвет) и определить его степень
В изолированном виде встречаются редко Сочетаются с другими пороками в 35% случаев. Обычно встречается недостаточность, стенозы крайне редки. Признаки трикуспидальной недостаточности: Митральная форма сердца. Дилатация правого предсердия. Гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка Признаки застоя в большом круге кровообращения – отек печени с элевацией купола диафрагмы, асцит, плевриты.
Выраженная дилатация правого предсердия, и других полостей при трикуспидальной и митральной недостаточности
Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить врожденный порок: Патологическая форма сердца, не укладывающаяся в «стандартные» рамки. Сочетание нормальной формы сердца с гемодинамическими расстройствами в малом круге кровообращения, без видимых внешних причин, а также при наличии клинических проявлений (цианоз, шумы в сердце) Пульсация корней легких – достоверный признак перегородочного (септального) порока.
Пример патологической тени сердца при врожденном пороке развития – отсутствии перикарда
Один из немногих пороков который можно установить без сложных дополнительных контрастных методик – по данным обзорной рентгенографии Очень наглядный и высокодостоверный симптом коарктации аорты – множественные узуры в ребрах от расширенных межреберных артерий
Пример ВПС с выраженной асиметрией сердца, артериальной легочной гипертензией Обратите внимание на резкое расширение правой промежуточной артерии (стрелки)
До 18% всех ВПС. Признаки: Митральная форма сердца с резким выбуханием ствола легочной артерии. Выраженная артериальная гипертензия в малом круге. Резкая пульсация корней легких. Левое предсердие увеличено незначительно
Остается открытым проток между дугой аорты и легочной артерией
Пример ВПС с выраженной артериальной гипертензией. Открытый артериальный проток (ОАП)
То же наблюдение Левая боковая проекция Открытый артериальный проток (ОАП)
Большую помощь при ВПС оказывают рентгеновские контрастные методы исследования. Пример: транссептальная пункция левого желудочка. Патогномоничный признак ВПС (незаращения Баталлова протока или аорто-легочного свища) – попадание контрастного вещества из левого сердца в правое (видны контрастированные ветви легочной артерии).
Имеет следующие компоненты: Недоразвитие (сужение) легочной артерии. Межжелудочковый дефект. Гипертрофия правого желудочка. Декстропозиция аорты, начало которой расположено над дефектом межжелудочковой перегородки
Вариант картины тетрады Фалло Сердце по форме напоминает сапог Легочный кровоток обеднен, талия углублена Правый желудочек резко увеличен и оттесняет влево левый желудочек
Самый частый ВПС, картина зависит от величины сброса крови. Увеличение и пульсация правого желудочка. Корни легких крупные, пульсируют
Признаки: Увеличение размеров и пульсаций правого желудочка Общее увеличение всех размеров сердца Пульсация увеличенных корней легких
Часто встречающийся ВПС, до 15% пороков. Обычно сброс крови из левого предсердия в правое
Признаки (зависят от размера дефекта): Гипертрофия правого желудочка. Правое предсердие увеличено. Расширение и пульсация корней. Левый желудочек и аорта маленькие.
Пример удвоения дуги аорты. Обычно между дугами проходит пищевод. При атеросклеротическом поражении аорты он оказывается «зажатым» между дугами
Признаки: Увеличение срединной тени Сглаженность дуг Ослабление пульсации контуров, это хорошо регистрируется при кимографии или рентгеноскопии с ЭОП Изменение формы сердечной тени при перемене положения тела Феномен зрительного укорочения аорты Достоверный диагноз – только при УЗИ
Левый снимок – кимограмма, зубцы на контурах сердечной тени отсутствуют – пульсации контуров нет. Правый снимок – сонограмма. В полости перикарда видна жидкость (черного цвета) окружающая сердце.
Абсолютным доказательством наличия жидкости в полости перикарда на снимке является состояние после пункции перикарда, с введением в полость закиси азота или углекислого газа. На рентгенограмме после пункции хорошо виден газ и уровни жидкости в полости перикарда
Частыми исходами экссудативного перикардита являются спаечные процессы (на снимках они видны плохо) и уже знакомый Вам констриктивный перикардит – так называемое «панцирное сердце».
Основные варианты локализации новообразований сердца
Самые информативные лучевые методы исследования сосудов – ангиография и УЗИ. Бесконтрастная рентгенография в ангиологии малоэффективна. Основные симптомы патологии – сужение сосуда (вплоть до полной его непроходимости), расширение сосуда, дислокация (оттеснение или подтягивание) сосуда, развитие новых сосудов – патологических или обходных (коллатералей). Особой формой поражения сосуда является сообщение его просвета с другим сосудом – обычно с рядом лежащей веной.
Пример сужения просвета правой коронарной артерии выявленного при коронарографии (ишемическая болезнь сердца)
Грозное осложнение многих заболеваний сосудов, возникающее при попадании тромба из большого круга кровообращения в легочную артерию. По рентгеновской картине очень похожа на пневмонию
Достоверный диагноз – при ангиографии. Пример крупного тромба в правой легочной артерии (дефект наполнения в сосуде)
Различные «кава-фильтры», которые имплантируют в нижнюю полую вену с помощью рентгенохирургических методик, не дают возможности тромбу попасть в сердце. Однако вмешательство эффективно не всегда
Наиболее частые заболевание аорты – атеросклероз и аневризма. Признаки атеросклероза аорты: Удлинение дуги. Расширение просвета. Неровность контуров. Уменьшение амплитуды пульсаций. Обызвествления в стенках.
Признаки аневризмы аорты: Ограниченное выпячивание стенки плавно преходящее в предыдущие и последующие неизмененные отделы. Наличие обызвествлений в стенках аорты и аневризмы. Сопутствующие атеросклеротические изменения в других отделах аорты и других сосудах, сифилис в анамнезе. Пульсация в пораженных отделах может быть как ослабленной из-за внутренних пристеночных тромбов, так и усиленной при истончении стенок. Различают ограниченные выпячивания стенок аорты (мешотчатые) и цилиндрические аневризмы.
Аневризма восходящей аорты. Характерный признак – совпадение начала аневризмы с началом аорты на уроне правого атрио – вазального угла
Аневризма дуги и нисходящей аорты.
На снимке в боковой проекции видна большая ограниченная аневризма нисходящей аорты
Мешотчатая (ограниченная) аневризма дуги и нисходящей аорты
Аневризма брюшной аорты на обзорной рентгенограмме не видна, выявляется только при ангиографии, КТ, МРТ и УЗИ. Пример ангиографического выявления брюшной аневризмы
Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и 5 поясничных позвонков
Пространственная реконструкция Прекрасно видны все тонкости взаимоотношения аневризмы с другими органами забрюшинного пространства
В брюшной аорте выраженные диффузные атеросклеротические изменения, в левой подвздошной артерии мешотчатая аневризма
Разрыв аневризмы – т.н. расслаивающая аневризма аорты – её диагностика зависит от локализации и контрастности окружающих тканей. В грудном отделе на фоне легочной ткани, содержащей воздух, аневризма и возможные осложнения видны хорошо. Патология брюшного отдела аорты при обзорной рентгенографии не различима на фоне большого объема мягких тканей, и доступна только после применения специальных методик – ангиографии, КТ, МРТ, УЗИ
Разрыв аневризмы грудной аорты, кровотечение в средостение, большая подплевральная гематома слева вверху, дислокация трахеи вправо.
Аналогичное наблюдение – обзорный снимок и КТ - расслаивающая аневризма грудной аорты
Реже встречаются аневризмы других сосудов например легочных артерий На снимке представлены аневризмы легочных артерий с двух сторон (красные стрелки) Сердце – диффузное поражение миокарда со снижением тонуса. Обратите внимание на обызвествление по периферии левого предсердия – проявления «панцирного сердца» (синие стрелки)
Представлена нормальная аортограмма брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошные артерии
Пространственная МРТ реконструкция Тромбоз правой подвздошной артерии
Опухоль левой почки Имеет развитую собственную сосудистую сеть
