Доцент кафедры госпитальной терапии Довгалюк Юрий Викторович
«В 1816 году я проконсультировал молодую женщину с симптомами заболеваниями сердца… Свернув лист бумаги трубочкой, я приложил его к прекордиальной области и был одновременно удивлен и очень доволен тем, что мог гораздо отчетливее услышать биение сердца, чем раньше, когда для выслушивания непосредственно прикладывал ухо». 1781-1826
Определение Сердечные шумы – различные по частоте и амплитуде звуковые колебания, возникающие в полостях сердца и надклапанном восходящем отделе аорты или легочного ствола вследствие нарушения в них ламинарного потока крови
Аускультация сердца Фонокардиография
Область верхушки сердца (двустворчатый клапан) Второе м/ р справа от грудины (клапан аорты) Второе м/ р слева от грудины (клапан легочной артерии) Правый край н / з грудины (трехстворчатый клапан) Точка Боткина (аортальный клапан)
систолический диастолический Б - протосистолический В - мезосистолический Г - телесистолический Д - протодиастолический Е - мезодиастолический А - пресистолический Ж - голосистолический З - голодиастолический
Градация Описание 1 Шум настолько слабый, что требует напряжения при аускультации 2 Шум тихий, но легко выслушивается 3 Шум отчетливый, но негромкий 4 Шум громкий (определяется пальпаторно) 5 Шум очень громкий 6 Выслушивается стетоскопом на некотором расстоянии от грудной клетки
Степень развития грудной стенки (у худощавых людей и детей шумы бывают более громкими, чем у тучных). Степень воздушности легочной ткани (эмфизема легких снижает звучность шумов ). Сократительная способность миокарда (при сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают). ЧСС (громкость диастолических шумов снижается при тахикардии ). Фазы дыхательного цикла (резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха).
Эпицентр (область максимального выслушивания) Область проведения (исключение – митральный стеноз!) Тембр (грубый, нежный, дующий, скребущий, пилящий, рокочущий, музыкальный и т.д.) Форма (нарастающий, убывающий, ромбовидный, лентовидный и т.д.)
Сбор жалоб и анамнеза (с обязательной оценкой переносимости физических нагрузок) Физикальное обследование Рутинные лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи) Рутинные инструментальные методы (ЭКГ и рентгенография грудной клетки) Эхо-КГ (в двухмерном и допплеровском режиме)
Внутрисердечные (интракардиальные) Внесердечные (экстракардиальные) Органические Функциональные Поражение клапанов (приобретенные пороки сердца) Дефекты стенок (врожденные пороки сердца) Шум трения перикарда Плевропери-кардиальный шум Стенозы сосудов Аневризмы сосудов Шумы относительной недостаточности, стеноза клапанных отверстий Динамические («невинные шумы») Анемические («невинные шумы»)
Чаще выслушивается на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости сердца Систолодиастолический Напоминает хруст снега, шелест бумаги Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку Непостоянный
Левый край относительной тупости сердца Усиливается на высоте глубокого вдоха Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания
Недостаточность митрального клапана. Пролапс митрального клапана.
Аускультация голосистолический шум, начинающийся сразу после I тона, лучше всего выслушивающийся на верхушке сердца в фазе выдоха, особенно в положении на левом боку после физической нагрузки при тяжёлой митральной регургитации часто выслушивают III тон, возникающий в результате быстрого заполнения ЛЖ увеличенным объёмом крови из ЛП I тон обычно ослаблен II тон часто расщеплён
Амплитуда I тона снижена, шум III тон Убывающий систолический шум Патологический III тон
ЭКГ признаки гипертрофии ЛП признаки гипертрофии ЛЖ фибрилляция предсердий
Рентгенография грудной клетки признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения ЛП и ЛЖ, а при развитии лёгочной гипертензии — правых отделов сердца.
Эхо-КГ структура митрального клапана размеры и функция ЛП и ЛЖ тяжесть регургитации (по фракции регургитации — отношению объёма регургитации к общему объёму притекающей крови: >60% - тяжёлая, 40–60% — умеренная, 20–40% — лёгкая) давление в лёгочной артерии
Пролапс митрального клапана — прогиб, смещение створок клапана в полость ЛП во время систолы Основная причина пролапса митрального клапана — миксоматозная дегенерация створок (утолщение > 3 мм)
Фрамингемские критерии Аускультативные : изолированные щелчки; позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим шумом; изолированный позднесистолический шум
шум щелчок
Фрамингемские критерии Эхокардиографические : прогиб створки митрального клапана > 2 мм за линию фиброзного кольца в парастернальной проекции длинной оси ЛЖ.
Незначительный пролапс передней створки МК (вариант нормы) Выраженный пролапс с миксоматозной дегенерацией створок МК
Классификация по степени тяжести (по данным ЭхоКГ ): пролапс степени I: прогиб створки на 3–5 мм пролапс степени II: прогиб створки на 6–9 мм пролапс степени III: прогиб створки более, чем на 9 мм
Митральный стеноз Миксома или шаровидный тромб полости левого предсердия
Резкая деформация створок с крупнобугристыми кальцинатами; формирование стеноза типа воронки.
«Визитная карточка» больного с митральным стенозом: « facies mitralis »
Аускультация усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза тон открытия митрального клапана диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку патологический III тон (ритм перепела)
Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпикардиальной пульсации у больного с митральным стенозом
Другие симптомы одышка кровохарканье сухой кашель слабость, утомляемость головокружения, обмороки кардиалгии перебои в работе сердца, сердцебиения осиплость голоса тромбоэмболические осложнения
увеличение тени ЛП тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется ! сглаженность талии сердца увеличение правого желудочка
Митральный стеноз Норма
Степень тяжести (по Эхо-КГ) АВО ∆ Р ДЛА Легкая >1.5 <5 <30 Умеренный 1,0-1,5 5-10 30-50 Тяжелый < 1 > 10 > 50
" Парусение " передней створки митрального клапана при митральном стенозе (двухмерная эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси). Увеличение размеров левого предсердия
однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана
Клиника митрального стеноза (наиболее ярко – при заклинивании левого атриовентрикулярного отверстия) Последствия системных эмболий Синкопальные расстройства сознания Выявляются случайно на Эхо-КГ ЛП-75%, ПП-25%
Аортальный стеноз Стеноз устья легочной артерии Дефект межпредсердной перегородки
Аортальный стеноз — сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из ЛЖ в аорту.
Аортальный стеноз — самый частый порок сердца у взрослых (70–85% случаев среди всех пороков). Его распространённость составляет 2,6–8,9% и увеличивается с возрастом.
Видны сращения створок клапана, просвет отверстия на уровне створок представляется треугольным
Аускультация грубый среднечастотный систолический шум изгнания, который появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает как раз перед закрытием аортального клапана Эпицентр - на основании сердца Область проведения - сонные артерии и верхушка сердца
Замедление и уменьшение пульса на сонных артериях Разлитой верхушечный толчок Стенокардия Обмороки Сердечная недостаточность
Увеличением амплитуды R, депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т в отведениях V5–V6
Признаки дилатации ЛП
Аортальная конфигурация сердца
Утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности ( <18 мм) Концентрическая гипертрофия ЛЖ Градиент давления между аортой и ЛЖ
<1, 8 см 2 – умеренный стеноз 1,1-1,6 см 2 – выраженный стеноз <1,0 см 2 – тяжелый стеноз
Аускультация Высокочастотный, ромбовидный систолический шум с эпицентром во II м/ р слева от грудины с иррадиацией вниз по грудине Отсутствие II тона
Признаки систолической перегрузки правого желудочка, правого предсердия. Блокада правой ножки п.Гиса.
Увеличение тени правого желудочка Обеднение легочного рисунка
Расширение правых отделов сердца: ПЖ значительно больше ЛЖ и занимает верхушку сердца. Межжелудочковая перегородка обращена выпуклостью в сторону ЛЖ (признак объемной перегрузки ПЖ)
Аускультация Грубый, низкочастотный шум с эпицентром, проводящийся на сосуды шеи Акцент и расщепление II тона во II м/ р слева от грудины
Отклонение ЭОС вправо, Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ФП, наджелудочковые тахикардии.
Рентгенография грудной клетки У взрослых пациентов рентгенологическая картина ДМПП неспецифична У всех больных наблюдают усиление лёгочного рисунка (за счёт переполнения артериального русла) и выбухание ствола лёгочной артерии Увеличение тени сердца вследствие гипертрофии ПП и ПЖ
Аортальная недостаточность Расслаивающая аневризма аорты Недостаточность клапана легочной артерии
Значительная дилатация и гипертрофия левого желудочка; стрелкой указано направление регургитации крови в диастолу.
Аускультация Дующий протодиастолический шум с эпицентром по левому краю грудины Диастолический шум Флинта (на верхушке сердца), который возникает из-за того, что струя регургитации из аорты вызывает вибрацию створок митрального клапана
«Капиллярный» пульс Квинке (появляется при небольшом нажатии на ногтевое ложе)
Периферические признаки Пляска каротид Симптом Мюссе (покачивание головы назад и вперёд)
Признаки увеличения ЛП Гипертрофия миокарда ЛЖ с «систолической перегрузкой» (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях)
Выраженная дилатация ЛЖ Признаки лёгочного венозного застоя
Эхо-КГ Описание морфологии клапана и корня аорты Определение размеров и функции ЛЖ Оценка степени аортальной регургитации Определение тяжести аортальной недостаточности Установление причины аортальной недостаточности
Идет загрузка картинки...Открыть на сайте
Диастолический шум аортальной недостаточности - важный признак проксимального расслоения - встречается у 50-75% больных. Лучше выслушивается вдоль правого края грудины. Шум может иметь музыкальный оттенок, быть нарастающим, убывающим, различной интенсивности, в зависимости от величины АД.
Ведущим и самым частым (в 90-96% случаев) синдромом расслоения аорты является боль. Асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и АД на верхних или нижних конечностях наблюдается у половины больных с проксимальным и у 15% - с дистальным РА (при вовлечении бедренной или подключичной артерий). Неврологические нарушения встречаются в 6-19% всех расслоений аорты и включают в себя цереброваскулярные нарушения, периферическую нейропатию, нарушения сознания, параплегии.
Методы дополнительной диагностики Рентгенография органов грудной клетки (81-90% - расширение аорты) ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т в левых грудных отведениях Общий анализ крови: анемия, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз Повышение ЛДГ, билирубина (гемолиз крови в ложном канале)
Визуализирующие методики Эхокардиография ( трансторакальная и трансэзофагеальная ) Контрастная компьютерная томография Ядерно-магнитный резонанс Аортография
Аускультация Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии, возникающий при повышении ДЛА (при митральном стенозе, первичной легочной гипертензии, легочном сердце) Эпицентр во II м/р слева о грудины и вдоль левого ее края ЭКГ Признаки гипертрофии ПП и ПЖ Рентгенография грудной клетки Увеличение правых отделов сердца Эхо-КГ Дилатация правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии
Недостаточность трикуспидального клапана Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
Систолический шум убывающего характера или лентовидный, усиливающийся на вдохе Трикуспидальную регургитацию небольшой степени выраженности часто регистрируют у здоровых людей при проведении Эхо-КГ Патологическая трикуспидальная регургитация, как правило, вторична по отношению к повышению давления в ПЖ, чаще всего вызванного лёгочной гипертензией Клинические симптомы трикуспидальной регургитации неспецифичны Основной метод диагностики — Эхо-КГ
Стеноз трикуспидального клапана — следствие перенесённой острой ревматической лихорадки, он практически во всех случаях сочетается с митральным или аортальным пороком Клинические проявления трикуспидального стеноза маскируются доминирующим пороком, чаще всего, митральным стенозом Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить Эхо-КГ Градиент давления между ПП и ПЖ >5 мм рт.ст. — признак клинически значимого трикуспидального стеноза
Дефект межжелудочковой перегородки.
Аускультация грубый, продолжительный шум, отстоящий от I тона, чаще голосистолический с эпицентром в III-IV м/ р слева от грудины
Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правых отделов сердца
Усиление лёгочного рисунка Увеличение правого желудочка
ПЖ ЛЖ
«Доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего». 1694 - 1778
Как изменится пресистолический шум у больного с митральным стенозом при развитии у него фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)? усилится, не изменится, резко ослабнет или исчезнет.
