Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом полиомиелита, характеризующееся разнообразными клиническими формами от стертых до паралитических.
( греч. polios – серый, myelitis - воспаление спинного мозга), важнейшим биологическим свойством полиовирусов является тропизм к нервной ткани, они поражают двигательные клетки серого вещества спинного мозга.
Впервые в 1840 году немецкий ортопед Гейне, описал полиомиелит, как «детский спинальный паралич». Первое сообщение о полиомиелите в России сделал А. Я. Кожевников, в 1883 году. Крупнейшая эпидемия в Европе в 1905-1916 гг.
В 1949 году, Эндерс, Уэллер и Робинс получили Нобелевскую премию за открытие этиологии полиомиелита. В 1952 году Солк создал инактивированную вакцину. В 1955 году Сэйбин – живую аттенуированную вакцину против полиомиелита.
Семейство Picornaviridae Род Enterovirus Возбудитель Poliovirus hominis РНК - содержащий По антигенным признакам вирусы полиомиелита подразделяются на три типа: I, II, III.
I тип (вирус Брунгильда) – вызывает эпидемические вспышки с развитием параличей; II тип (вирус Лансинг) – чаще вызывает спорадические случаи и инфекцию в латентной форме; III тип (вирус Леон) – отличается неустойчивостью генотипической структуры и вирулентности и вызывает вакциноассоциированные варианты.
Вирус имеет сферическую форму. Капсид вириона образован четырьмя белками VP1, VP2, VP3 – образую внешнюю поверхность капсида, VP4 – внутреннюю, поэтому он снаружи не виден. Устойчив во внешней среде, сохраняет жизнеспособность при низких температурах, в воде сохраняется до 100 сут., в испражнениях – до 6 мес., быстро погибает под действием дез. растворов, кипячения и УФО.
Взаимодействие вируса с клеткой складывается из следующих стадий: Адсорбция вируса; Проникновение в клетку, сопровождающееся разрушением капсида и выделение геномной РНК.
Источник инфекции – больные и вирусоносители. Механизм передачи – фекально-оральный и капельный. Пути передачи – пищевой, контактно-бытовой, водный, воздушно-капельный. Сезонность – летне-осенний период.
Восприимчивость – дети от 3 месяцев до 5 лет. Иммунитет – типоспецифический, стойкий.
Заболеваемость. Эпидемическим заболеванием полиомиелит остается на юго-востоке Африки, в Юго-Восточной Азии, Индии, Бангладеш, Пакистане. Неблагополучными являются Армения, Азербайджан, Таджикистан, Турция, Болгария. В России последний эпидемический подъем зарегистрирован в 1995 году.
Входные ворота – слизистая оболочка глотки и кишечника. В развитие полиомиелита выделяют четыре фазы: Энтеральная; Лимфогенная; Вирусемия (первичная и повторная); Невральная.
Входные ворота Лимфоглоточное кольцо Накопление Кишечник размножение размножение Лимф. фолликулы задней стенки глотки Мезентериальные лимфатические узлы Вирусемия Размножение в органах и тканях Повторная вирусемия ЦНС Мотонейроны передних рогов спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов
ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЙ ФАКТОР. ГОМЕОСТАЗ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАРУШЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ И ГИПОКСИЯ МОЗГА МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ МОЗГА ГИПЕРТЕРМИЯ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МОЗГА НАРУШЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ РАШИРЕНИЕ СОСУДОВ МОЗГА И ПОВЫШЕНИЕ ИХ ПРОНИЦАЕМОСТИ НАРУШЕНИЕ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА НАРУШЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ ФУНКЦИИ АСТРОЦИТОВ РАСШИРЕНИЕ ПЕРИВАСКУЛЯРНЫХ И ПЕРИЦЕЛЛЮЛЯРНЫХ ПРОСТРАНСТВ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ НАКОПЛЕНИЕ Na И ВОДЫ ОТЕК МОЗГА ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН ПЕРЕВОЗБУЖДЕНИЕ И ИСТОЩЕНИЕ НЕЙРОНОВ ПОВЫШЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ НЕРВНЫХ ИМПУЛЬСОВ ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ В МОЗГЕ УСИЛЕНИЕ ТРАНССУДАЦИИ ЖИДКОСТИ ОТЕК МОЗГА
По типу: Типичные (с поражением ЦНС): 1. Непаралитические (менингиальная). 2. Паралитические (спинальная, бульбарная, понтинная, сочетанная). Атипичные: - стертая; - бессимптомная.
По тяжести: Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации; - выраженность двигательных нарушений.
По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеваний.
Инкубационный период: от 3 до 35 дней, чаще составляет 7-12 дней. Непаралитический полиомиелит. Менингеальная форма. Острое начало, повышение t тела до 38,5 и выше, сильная головная боль, повторная рвота. Двухволновая температурная кривая.
Менингеальные синдромы. Гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь. Адинамия, кратковременный нейромиалгический синдром, вегетативные нарушения.
Течение менингеальной формы благоприятное. Улучшение общего состояния к началу 2-ой недели. Нормализация цереброспинальной жидкости происходит на 3-й неделе.
Периоды: - Препаралитический (от 1 до 6 дней); - Паралитический (до 1-2 недель); - Восстановительный (до 2 лет); - Резидуальный (после 2-х лет).
Болевые симптомы: поза «треножника», «горшка», симптомы Нери, Лассега, по ходу нервных стволов и в точках выхода нервов.
От момента появления парезов (параличей) до первых признаков улучшения двигательных функций. Характерно внезапное появление парезов и параличей, чаще в утренние часы, на фоне нормальной t или на второй волне лихорадки.
От начала первых клинических проявлений до появления параличей. Характеризуется: Острое начало с подъемом t ; Катаральный синдром; Боль в животе, диарея; Общемозговые симптомы; Вегетативные симптомы;
Нарастание происходит быстро с развитием атрофий, парезы и параличи носят вялый характер и проявляются гипотонией, а- и гипорефлексией, гипотрофией.
Клиническая форма Уровень поражения ЦНС Спинальная Шейный, грудной, поясничный отдел спинного мозга. Бульбарная Ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга ( IX, X, XII пары). Понтинная Изолированное поражение ядра лицевого нерва ( VII пара) в области ствола (Варолиева моста). Сочетанные Поражение ядер черепных нервов и спинного мозга
Полиомиелит, спинальная форма. Паралич обеих ног и парез левой руки. Болевой синдром /30/
Полиомиелит, спинальная форма. Паралич ног с атрофией мышц /30/
Полиомиелит, спинальная форма. Сглаженность кожных складок, вид сзади /30/
Поражение мышц плечевого пояса, слева /30/
Понтинная форма. Парез лицевого нерва /24/
Характеризуется: Восстановлением двигательных функций; Уменьшением болевого синдрома; Уменьшение вегетативных расстройств; При гибели мотонейронов полного восстановления не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления.
Характеризуется: Наличием грубых контрактур; Деформаций позвоночника, стоп, кистей; Отставанием в росте пораженных конечностей; Стойкие вялые параличи; Постполиомиелитическая мышечная атрофия;
Ликвороциркуляционные расстройства; Сегментарные вегетативные нарушения; Сохранение артериальной гипертензии и кардиопатии.
Выраженность интоксикации. Глубина и распространенность парезов и параличей.
Балл Критерии 5 Нормальная функция мышц 4 Активные движения в полном объеме, но снижена сила сопротивления 3 Возможны активные движения в вертикальной плоскости (вес конечности), но невозможно оказать сопротивление 2 Движение возможно только в горизонтальной плоскости (сила трения) 1 Движение в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена) 0 Движение отсутствует
Легкая По степени поражения мышц оценивается 4 баллами. Имеет место монопарез, возможно восстановление функций пораженной конечности. Средняя Поражение мышц оценивается 3 баллами (моно- и парапарезы). Восстановление достаточно активное, но без полной нормализации. Тяжелая Снижение функций мышц до 1-2 баллов и полный паралич. Восстановление снижено, формируются атрофии и контрактуры.
Стертая форма. Острое начало, присутствие в клинике общеинфекционного синдрома, симптомов поражения ЖКТ, катаральных явлений, вегетативных нарушений. Длительность болезни составляет 3-5 дней, что соответствует фазе первичной вирусемии. Диагностика осуществляется на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
Бессимптомная форма. Клинических проявлений болезни нет. Диагноз устанавливается в очагах инфекции на основании лабораторного обследования (вирусологического и серологического).
Опорно-диагностические признаки препаралитического периода: Характерный эпиданамнез; Синдром интоксикации; Двухволновая лихорадка; Слабовыраженный катаральный синдром; Синдром поражения ЖКТ; Болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях и спине).
Опорно-диагностические признаки паралитического периода: Характерный эпиданамнез; Острое развитие вялых парезов, параличей с нарастанием их в течение 1-2 дней; Преимущественное поражение проксимальных отделов нижних конечностей; Ассиметричный и мозаичный характер распределения парезов и параличей;
Отсутствие расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов; Выраженный болевой синдром; Раннее развитие трофических нарушений в пораженных конечностях.
Вирусологический метод. Материалом для вирусологической диагностики служат фекалии и ликвор. ПЦР. Экспресс-диагностика: ИФА с определением антигена полиовируса в фекалиях и ликворе. Серологические методы: РН, РСК, диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике в 4 раза и более. Анализ СМЖ.
Признаки Норма Серозные вирусные менингиты Туберкулезный Гнойный бактери-альный Цвет, прозрач-ность Бесцвет-й, прозрач-й Бесцвет-й, прозрач-й, опалесци-рующий Бесцвет-й, ксанто-хромный, опалесци-рующий Белесова-тый, зеленова-тый, мутный Давление мм вод ст 130-180 200-300 250-500 Повышено, трудно оп-ределить Цитоз кол-во клеток в 1 мм3 2-8 20-800 200-700 1000-10000
ЦитограммаЛимфоцитыНейтрофилы В % 90-95 3-5 В % 80-100 0-20 В % 40-60 20-40 В % 0-60 40-100 Белок, % 0,16-0,33 0,1-1,0 1,0-3,3 0,66-16,0 Осадочные реакции - + (++) +++ (++++) +++ (++++) Сахар в мг% 50-60 50-60 и выше Резко снижается Снижает-ся Фибриновая пленка - В 3-5 % В 30-40 % Грубая, чаще в виде осадка Манипуляция Вызывает головную боль, рвоту Приносит выражен-ное облег-чение Кратко-времен-ный эффект Кратко-времен-ный об-легчение
Гемограмма: умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез. Исследование электровозбудимости мышц.
Спинальную форму полиомиелита дифференцируют с острыми вялыми параличами энтеровирусной этиологии (ЕСНО, Коксаки, энтеровирусы 68-71 серотипов). Понтинную форму с невритом лицевого нерва. Бульбарную форму с клещевыми нейроинфекциями, полинейропатией при дифтерии, врожденной миастенией.
Обязательная госпитализация Режим строго постельный, «лечение положением», поза Транделенбурга Этиотропная терапия: рекомбинантные интерфероны (реаферон, реальдирон, виферон)
Патогенетическая терапия: Дегидратационная терапия (лазикс, диакарб); НПВС (ибупрофен, индометацин); Сосудистые препараты (трентал); Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин); Поливитамины;
Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) – в тяжелых случаях. С целью купирования болевого синдрома – лечение по Кеньи.
Витамины группы В; Ноотропные препараты (пирацетам, энцефабол); Антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид, оксазил); Антиоксиданты (витамины группы Е, С, А); Физиотерапия (диатермия, электрофорез);
ЛФК; Массаж; Иглорефлексотерапия.
Бальнеотерапия; Массаж; ЛФК; Морские купания; При необходимости ортопедическая коррекция.
Проводиться невропатологом, ортопедом, врачом ЛФК в условиях специализированного санатория и реабилитационного центра, в течение 6-12 месяцев.
Специфическая профилактика Вакцинацию проводят трехкратно с 3-х месячного возраста, с интервалом 1-1,5 месяца. Первая ревакцинация в 18 месяцев, вторая – в 20 месяцев, третья – в 14 лет.
Инактивированная вакцина Солка. ( ИПВ) внутримышечно и вызывает выработку гуморального иммунитета. Живая оральная полиомиелитная вакцина Сейбина (ОПВ), поливалентная. Вызывает выработку гуморального иммунитета, а также секреторного IgA в кишечнике.
В настоящее время все чаще используется моновакцина « Imovax polio » или комбинированная против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита «Тетракок» фирмы «ГлаксоСмитКляйн».
Неспецифическая профилактика - Изоляция больного не менее 4-6 недель. В очаге текущая и заключительная дезинфекция. Контактным накладывается карантин сроком на 21 день с момента изоляции больного. Ежедневно осмотр педиатром контактных и однократно невропатологом.
Непривитым и привитым с нарушением календаря проф. прививок, проводят экстренную иммунизацию ОВП.
