Подготовила: студентка лечебного факультета 5 курса 34 группы Романенкова Елизавета Михайловна Руководитель: к.м.н. асс. кафедры эндокринологии Моргунова Татьяна Борисовна Помповая инсулинотерапия
Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путём постоянной инфузии инсулина с помощью индивидуального носимого дозатора (помпы). В большинстве случаев, постоянную инфузию осуществляют подкожно - постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ), в ряде случаев помповая инсулинотерапия может проводиться с введением инсулина внутривенно или интраперитонеально
1963 – первый прообраз инсулиновой помпы, разработан доктором Арнольном Кадишем (США) 1982 – компания AutoSyringe выпустила первую носимую инсулиовую помпу. 1982 – одна из первых помп с индивидуально программируемым базальным профилем. (Lilly, США) 1980-е - Promedeus – одна из первых имплантитируемых помп (Siemens, Германия)
Носимые дозаторы Носимые дозаторы со встроенной программой для расчета доз болюсов Носимые дозаторы для осуществления ППИИ под контролем НМГ-РВ, с программой для расчета доз болюсов Носимые дозаторы для осуществления ППИИ под контролем НМГ-РВ, с программой для расчета доз болюсов и автоматическим изменением скорости инфузии инсулина
Spirit D-TRON Категории инсулиновых помп 1 2 3 4 Paradigm 712 Paradigm 722 Real-Time Paradigm 754 Veo Combo DANA diabecare IIS Paradigm 715 Дедов И.И., Шестакова М.В. И др. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: диагностика, лечение, профилактика. М: МИА, 2011.
Преимущества Недостатки Высокая точность дозирования Ухудшение метаболического контроля Низкая вариабельность сахароснижающей активности инсулина Острые осложнения сахарного диабета Управляемая фармакокинетика Местные кожные реакции Снижение количества проколов кожи Доступность медицинской помощи Снижение дозы инсулина Точность расчётов Непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени (НМГ-РВ). Автоматическое изменение инсулинотерапии Хранение, передача на персональный компьютер, обработка и анализ данных.
Абсолютные показания Сомнительные показания Высокий гликозилированный гемоглобин (НвА1с > 7.5%) или значительные колебания гликемии у пациентов, принимающих инсулин Низкое качество жизни, обусловленное факторами, связанными с МИИ Частые гипогликемии, ночные гипогликемии, гипогликемии в следствие физ. активности и неопознанные (скрытые) гипогликемии Другие формы СД (моногенный, на фоне генетических синдромов, после панкреатэктомии, обусловленный приемом глюкокортикоидных гормонов и др.) Беременность или подготовка к беременности Пациенты с СД в старшей возрастной группе (>65 лет) Частый диабетический кетоацидоз, частые госпитализации Выраженная периферическая инсулинорезистентность Феномен утренней зари Впервые выявленный СД (в течение 12 мес.) Низкая потребность в инсулине Гестационный СД, требующий инсулинотерапии Гастропарез СД 2 типа, требующий инсулинотерапии Протокол по применению помповой инсулинотерапии. Bruse W.Bode Atlanta Diabetes Associates
Временные, относительные Постоянные, абсолютные Выраженный психоэмоциональный стресс Нежелание или неспособность пациента проводить процедуры, связанные с помпой Острое соматическое заболевание или обострение хронического Наличие психического заболевания или состояния у пациента, препятствующего обучению или способное привести к неадекватному обращению с прибором (состояния, требующие ухода), в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм Впервые выявленный СД1 Выраженное снижение зрения, затрудняющее распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии ) Противопоказания
Допомповая суточная доза инсулина ( короткого+продлённого действия) Уменьшение на 10-30% (чаще на 2 0 %) СДИ Дедов И.И., Шестакова М.В. И др. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: диагностика, лечение, профилактика. М: МИА, 2011.
СДИ 50% 50% Суточная базальная доза Суточная болюсная доза 24 ч
Скорость введения инсулина в базальном режиме [ ЕД/ч ] Стандартный базальный профиль Индивидуальный профиль Pickup J. Insulin Pump Therapy and Continuous Glucose Monitoring: Oxford University Press, Incorporated; 2009
Гликемия в целевых показателях в течение 5 часов без коррекции Пропуск одного приема пищи (можно пить воду) – контроль уровня гликемии без коррекции. Колебания в пределах 1,5 ммоль/л – норма При необходимости коррекции базального уровня изменения дозы производятся за 1-2 часа до “проблемного” времени
Р асчет болюсных установок Разновидности болюсов На еду на снижение гликемии прандиальный корректирующий
ЕД = ( ХЕ×УГВ коэфф ) + ( [ ГК–ГК цель /ФЧИ ] – акт. инс. ) УГВ коэфф — [ ЕД/ХЕ ] ГК — показания глюкометра/монитора в настоящее время [ ммоль/л ] ГК цель — индивидуальная, непостоянная [ ммоль/л ] ФЧИ (фактор чувствительности к инсулину) — [ ммоль/л/ЕД ] Активный инсулин – часть предыдущей болюсной дозы, которая ещё не подействовала Филиппов ЮИ, Ибрагимова ЛИ, Пекарева ЕВ. Расчет доз инсулина с помощью инсулиновой помпы: оптимизация настроек «калькуляторов болюсов». Сахарный диабет. 2012; (3):74-80.
УГВ коэфф = Эмпирическое правило «500»: 500/СДИ = n г. углеводов на 1 ЕД инсулина, т.е. 1/ n = 1/ 500/СДИ = … C ДИ /500 - n ЕД инсулина на 1 г. углеводов; если 1 ХЕ = 10 г углеводов, то УГВ коэфф = СДИ/500 × 10 = … СДИ/50 = n ЕД инсулина на 1 ХЕ или УГВ коэфф = (50% × СДИ) / n ХЕ за сутки = n ЕД инсулина на 1 ХЕ Филиппов ЮИ, Ибрагимова ЛИ, Пекарева ЕВ. Расчет доз инсулина с помощью инсулиновой помпы: оптимизация настроек «калькуляторов болюсов». Сахарный диабет. 2012; (3):74-80.
ФЧИ = 100 / СДИ 1 ЕД инсулина снижает гликемию на n ммоль/л Филиппов ЮИ, Ибрагимова ЛИ, Пекарева ЕВ. Расчет доз инсулина с помощью инсулиновой помпы: оптимизация настроек «калькуляторов болюсов». Сахарный диабет. 2012; (3):74-80.
Оценка эффективности фактора чувствительности Проводится через 4 часа (ультракороткий инсулин) или через 6 часа (короткий инсулин) после введения корректирующего болюса Изменение ФЧИ с шагом 0,5 -Уровень гликемии выше целевого: ФЧИ – 0,5 -Уровень гликемии ниже целевого: ФЧИ + 0,5
Оценка адекватности скорости введения инсулина в базальном режиме Правила проведения оценочной пробы Оценивают изменения гликемии на фоне пропуска одного из приёмов пищи Оцениваемый период начинается с 4-х часов после последнего болюса и/или приема пищи и заканчивается в момент следующего болюса и/или приема пищи На протяжении всего периода оценки требуется ОБЫЧНАЯ физическая активность, отсутствие дополнительных доз инсулина на коррекцию, перекусы и т.д. Весь оценочный период требуется частое измерение гликемии (каждые 60-90 мин) или CGM
Виды прандиальных болюсов Нормальный Двойная волна Квадратная волна Углеводы Малое количество белка Малое количество жиров Много углеводов Много белка Много жиров Много волокон Длительное застолье Умеренное количество углеводов, белка, жиров. Гастропарез Длительное застолье
На уровень глюкозы крови во время спортивных занятий у людей с диабетом влияет несколько факторов: вид, продолжительность и интенсивность физических упражнений; физическое состояние организма, включая степень компенсации диабета и уровень тренированности; время суток; текущий показатель глюкозы в крови; вид и количество съеденных углеводов; количество активного (действующего) инсулина.
Профилактика гипогликемии при физической нагрузке Перед физическими нагрузками Во время физических нагрузок После физических нагрузок Болюсная доза Снижение болюса на 50% - Снижение болюса на 50% Базисная доза ВБС или отключение помпы ВБС или отключение помпы ВБС после физических нагрузок и в ночное время Дополни- тельные углеводы 1–2 ХЕ 0,5 грамма углеводов на 1 килограмм веса на каждый час спорта 1–2 ХЕ
Гипогликемия Нормогликемия Гипергликемия Много инсулина из-за недавно введенной или избыточной дозы инсулина Правильная коррекция Инсулинотерапии Недостаток инсулина в Организме Продолжительная нагрузка более 30–60 минут без дополнительного приема углеводов Прием количества углеводов в соответствии с нагрузкой Эмоциональное состояние с повышением контринсулярных гормонов Интенсивные аэробные нагрузки (бег трусцой, плавание на большие дистанции и др.) Кратковременная или промежуточная физическая активность с выбросом адреналина (тяжелая атлетика, спринт и т.д.) Отсутствие физической подготовки, требующее большего расхода энергии по сравнению с тренированными людьми Избыточный прием углеводов Зависимость уровня глюкозы во время ФН
Использование помпы во время спорта
Гипергликемия и/или ДКА в случае остановки помпы Липогипертрофия Реакция в местах введения Протокол по применению помповой инсулинотерапии. Bruse W.Bode Atlanta Diabetes Associates
Филиппов ЮИ, Ибрагимова ЛИ, Пекарева ЕВ. Расчет доз инсулина с помощью инсулиновой помпы: оптимизация настроек «калькуляторов болюсов». Сахарный диабет. 2012; (3):74-80. Наиболее частные «технические» погрешности, приводящие к декомпенсации Редкая смена инфузионных систем Неадекватное время введения инсулина по отношению к приёму пищи Наличие воздуха в инфузионной системе Редкий самоконтроль гликемии Неадекватные действия в случаях отключения/снятия помпы Неправильные настройки помпы в отношении даты/времени Пациент НЕ ВЕРИТ ПОМПЕ
Проверить работоспособность помпы Ввести корректирующий болюс Контроль гликемии – 2 часа При продолжающейся гипергликемии Контроль кетоновых тел Введение корректирующей дозы с помощью шприца Осмотр места инфузии (воспаление, раздражение и т.д.) Замена инфузионной системы
Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405. ППИИ улучшает контроль гликемии По сравнению с МИИ, инсулиновые помпы более эффективно снижают A1C 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 M. Dur.=36 M. Dur.=36 M. Dur.=53 M. Dur.=42 M. Dur.=12 M. Dur.=12 n=138 n=35 n=107 n=56 n= 9 Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Litton M. Dur.=87 n=116 n=75 Chase M ИИ - инъекции ППИИ - помпы
Linkeschova R, Raoul M, Bott U, Berger M & Spraul M. Less severe hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in Type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years. Diabetic Medicine 2002;19:746-751. 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Тяжёлые гипогликемии Сред тяж гипогликемии P < 0.05 P < 0.05 ППИИ M ИИ P < 0.05 7.8 7.6 7.4 7.0 7.2 Гипогликемии ( пациенто лет ) A1C (%) ППИИ M ИИ
Hoogma RPL, et al Diabetologia 2004; 47( Suppl 1):82. P<0.001 P<0.001
Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405 0 20 40 60 80 100 120 140 Эпизодов на 100 пациенто лет МИИ ППИИ Bode Boland Rudolph n=55 n=25 n=107
Bode et al: Diabetes Care 1996; 19:324-7
Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and quality of life. Diabetic Medicine 2002;19:628 -634 - M. Dur. = 87 n=138 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Поликлинические визиты Госпитализации M ИИ ППИИ Количество госпитализаций и визитов ко врачу достоверно снижается на помповой инсулинотерапии
Peyrot M, Rubin R. Validity and Reliability of an Instrument for Assessing Health-Related Quality of Life and Treatment Preferences: The Insulin Delivery System Rating Questionnaire. Diabetes Care 2005; 28:53–58. Удовлетв лечением Клинич Эфф-ть Пробл связ с диабетом Социал труд-ти Общее предпочт (4 пункта ) Общее предп (3 i пункта ) 10 0 20 30 90 80 70 60 50 40 ММИ ППИИ
Искусственная поджелудочная железа Новые инсулины Инфузионные системы
