Руководитель: Канапышева О.Н Выполнили: Врач-интерн Ляшенко Е.В. Врач-интерн Панюкова Е.Н.
Практически все пациенты с острой порфирией, за единичным исключением, гетерозиготны по дефектному гену, ответственного за синтез соответствующих ферментов. Большинство из них не имеет очевидных симптомов заболевания, поскольку активности фермента, сниженной до ~ 50%, достаточно для поддержания нормальной скорости биосинтеза гема. Как показывает опыт, почти 85% носителей аномального гена проживают жизнь, не зная об этой болезни. Первый приступ обычно развивается в возрасте 15-35 лет.
лекарственные препараты (включая пероральные контрацептивные средства) 70% случаев; контакт с ядохимикатами (к примеру с/хозяйственные удобрения); нарушение гормонального профиля у женщин в предменструальный период или при беременности; резкое изменение характера питания, голодание; инфекционные заболевания; стрессовые ситуации; прием алкоголя.
1. В зависимости от того. Где имеет место повышенное образование и накопление порфиринов и их предшественников: Печеночные Эритропоэтические 2. Порфирии также делят на : Острые (острая перемежающая, вариегатная. Наследственная копропорфирия) Неострые (кожная, печеночная)
Заболевание Ферментативный дефект Тип наследования Кожные изменения Накапливающиеся предшественники порфиринов или порфирины Острая перемежающаяся порфирия ОПП ПБГ-дезаминаза Аутосомно-доминантный - σ -АЛК, ПБГ Наследственная копропорфирия Копропорфириноген-3-оксидаза + σ -АЛК, ПБГ. Копропорфирин Вариегатная порфирия Протопорфириногеноксидаза ++ σ -АЛК, ПБГ. Копропорфирин, протопорфирин Плюмбопорфирия АЛК-дегидратаза Аутосомно-рецессивный - σ -АЛК Порфирии с поражением нервной системы.
I. Абдоминальный симптом: Боли в животе, как правило в эпигастральной или правой подвздошной областях, не имеют четкой локализации; Боли чаще всего носят приступообразный характер, иногда бывают постоянными; Продолжаются несколько часов или дней; Боль бывает такой сильной, что служит поводом для диагностики острого живота. Операция особенно под барбитуровым наркозом. Может приводить к быстрому развитию тяжелой полинейропатии; Боли в пояснице и конечностях. Которые не укладываются в определенные зоны иннервации; тошнота, рвота; запор, реже понос.
II. Сердечно-сосудистые симптомы: Стойкая синусовая тахикардия (до 160 ударов в минуту); ее нарастание до 120-160 ударов в 1 минуту обычно предшествует появлению парезов. Гипертония. (Артериальная гипертония связана с непосредственным тоногенным влиянием АЛК и ПБГ на сосудистую стенку. Либо с демиелинизацией волокон, проводящих ингибиторные влияния к бульбарному вазопрессорному центру от аортокаротидного синуса)
II. Неврологические симптомы: Полиневропатия ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез; Мышечная атония (затрагивает чаще мышцы конечностей и пояса); Боли в конечностях, голове, шее и грудной клетке; Потеря чувствительности (наиболее выражена в плечевой и бедренной областях); Поражение черепно-мозговых нервов (в виде дисфагии, диплопии, афонии, пареза лицевого и глазодвигательного нервов); Нарушение тазовых функций; Двигательные расстройства в виде вялых парезов и параличей; Паралич дыхания.
Дефицит в нервной ткани гемсодержащих ферментов, вовлеченных в транспорт электронов, и метаболизм многих эндо и экзогенных соединений. Нейротоксическое действие избыточного количества АЛК и ПБГ и их метаболитов (гемопиррол, порфобиллин) Истощение (вследствие повышенного расхода) незаменимых субстратов или кофакторов (пиридоксадьфосфат, цинк..)
IV. Расстройства психики Бессонница; Сильное беспокойство; Депрессивные и истерические компоненты; Спутанность сознания и дезориентация; Зрительные и слуховые галлюцинации; Тонико-клонические судороги; Коматозное состояние; Эпилептические припадки.
V. Кожный (только для больных с наследственной копропорфирией и вариегатной порфирией). повышенная фоточувствительность; изменение пигментации.
Предположительный диагноз может быть поставлен на основании появления окрашенной мочи во время приступа — от слегка розового до красно-бурого цвета, что становится еще более заметным при стоянии мочи на свету. Розовый цвет мочи обусловлен повышенным содержанием в ней порфиринов, а красно-бурый — присутствием порфобилина, продукта деградации порфобилиногена. В ОАК иногда определяется легкий лейкоцитоз ФПП без изменений В ЦСЖ может наблюдаться несколько повышенное содержание белка не превышает 1 г/л. Цитоз в норме. При электромиографии обнаруживаются признаки денервации.
Качественный тест мочи с реактивом Эрлиха на избыток порфобилиногена. (Порфобилиноген реагирует с реактивом Эрлиха, образуя в кислом растворе окрашенный продукт розово-красного цвета). Определение общих порфиринов и их предшественников — порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) в моче. В норме содержание общих порфиринов в моче не превышает 0.15 мг/л; ПБГ — 2 мг/л; АЛК — 4.5 мг/л.
Определение общих порфиринов в кале. У здоровых людей содержание общих порфиринов в кале < 200 нмоль/г сухого веса. Определение активности фермента порфобилиноген- дезаминазы, копропорфириноген-оксидаз, протопорфириноген-оксидазы Проведение молекулярного анализа ДНК.
Отравлением свинцом (увеличение содержания свинца в крови и моче, анемия с базофильной зернистостью и наличие серо-голубой каймы на деснах); С-м Гийена-Барре (нехарактерны абдоминальные боли, психические расстройства, сохранность ахиловых рефлексов. В ЦСЖ обнаруживают выраженную белково-клеточную диссоциацию, а при электромиографии резкое снижение скорости проведения по нервам); Наследственной тирозинемией.
Любые необъяснимые боли в животе Психические расстройства Повторяющиеся эпизоды спутанности сознания Эпилептические припадки Полиневропатия Циклические расстройства связанные с месячными Но главным образом сочетание всех этих симптомов требуют исключения порфирии
Отмена порфобилиногенных препаратов и назначение диеты, богатой углеводами; Терапия препаратами гема — аргинатом гемина ( нормосанг). Терапия этим препаратом относится к разряду патогенетической, поскольку препарат гема снижает активности фермента АЛК-синтетазы (первого в биосинтезе гема), а следовательно подавляет синтез гема на ранних этапах и, тем самым, снижает накопление токсичных продуктов (порфиринов и их предшественников) в организме; Введение глюкозы (200-600 г сухого вещества в сутки). Амбулаторны больные принимают сухой порошок глюкозы. Для стационарных больных используются различные "энтеральные" смеси. Прием углеводов также считается патогенетической терапией, поскольку глюкоза является ингибитором активности фермента АЛК-синтетазы и ее действие аналогично препаратам гема, но менее эффективно.
Проведение плазмафереза с извлечением более литра плазмы два раза в неделю, общим числом 6-10 процедур. Замещение объема удаляемой плазмы производится 10% раствором глюкозы в количестве 2 л. Цель процедуры — механическое удаление токсических веществ. Предотвращение повторных приступов, связанных с менструальным циклом: рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона ( синарел, золадекс, приём пероральных контрацептивов( овидон, ригевидон). Терапия производными аденозинтрифосфорной кислоты: рибоксином и фосфаденом. Данные препараты стабилизируют пуриновы и пиримидиновый обмен. Применение сандостатина в сочетании с плазмаферезами. Сандостатин снимает вегетативный компонент приступа, не влияя непосредственно на обмен порфиринов.
При ранней диагностике, соблюдении профилактических мер и раннем лечении приступов больному порфирией может быть обеспечена долгая и полноценная жизнь.
