Ассистент Мусина А.З. Клиническая фармакология препаратов железа
● В организме взрослого здорового человека содержится 3-4 г железа Для продукции новых эритроцитов ежедневно расходуется 25 мг железа. В сутки с пищей поступает 10-20 мг железа, в 12-перстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки в обычных условиях всасывается 1-1,5 мг, при повышенной потребности организма в железе – 2-3 мг (однако усваивается не более 2 мг), теряется около 1 мг.
Анемии ( anaemiae ) - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. АНЕМИЯ
Железодефицитные Сидероахрестические (железонасыщенные) Железоперераспределительные В12- и фолиеводефицитные анемии Гемолитические Анемии при костномозговой недостаточности Анемии при уменьшении объема циркулирующей крови Анемии по смешанным механизмам развития
1. Дефицитные анемии: связанные с недостаточностью железа - ЖДА (включая постгеморрагические) или витамина В 12 (иногда - фолиевой кислоты). 2. Анемии хронических заболеваний - АХЗ (сопровождают длительно текущие опухолевые, инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания). 3. Гематологические анемии (включая анемии у больных гемобластозами и гемолитические анемии).
Занимает 2 место среди всех анемий и возникает при активном туберкулезе, инфекционном эндокардите, абсцессах брюшной полости, легких, почек, эмпиеме, инфекциях мочевыводящих путей, хроническом холангите. При неинфекционных заболеваниях - при ревматических заболеваниях, хронических гепатитах, опухолях различной локализации при отсутствии хронических и острых кровопотерь. Механизм развития гипохромной анемии связан с перераспределением железа в организме (оно находится преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. Главным способом коррекции железоперераспределительной анемии - лечение основного заболевания.
наследственные формы ( аутосомные и рецессивные); • связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы ; • связанные с патологией глобиновой части гема ; приобретенные формы ( алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).
Происходит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Нормальное или повышенное содержанием железа в организме и его запасов в депо. Следствием этого является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего развивается вторичный гемосидероз ( Perkins S.L., 1998). В ОАК - анемия, эритропения, снижение ЦП (ниже 0,8), сыв. Fe повышено.
NB! Верификация железонасыщенной анемии и ее дифф. диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение, поскольку ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не дают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо!
Снижение сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л) Насыщение трансферрина железом – менее 25 % Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 70,0 мкмоль/л) Снижение сывороточного ферритина (менее 12 мкг/л)
Препараты железа — группа лекарственных средств, содержащих соли или комплексы двух- и трёхвалентного железа, а также их комбинации с другими препаратами. В основном используются для лечения железодефицитных состояний.
Нельзя вылечить диетой; Используются только препараты железа; Используются преимущественно препараты орального применения; Лечение адекватно высокими суточными дозами одного препарата с хорошей переносимостью; Назначение трансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям; Оценка эффекта лечения по клинико-лабораторным признакам ( ретикулоциты, Нв )
По пути введения препаратов железа в организм: Пероральные препараты железа Парентеральные препараты железа (внутривенно и внутримышечно) Пероральные препараты железа: Ионные солевые препараты железа, преимущественно двухвалентного. Неионные препараты железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа.
Показания к применению парентеральных препаратов железа: При необходимости быстрого восполнения железа У больных, которые не переносят пероральные препараты железа При наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты неэффективны
Железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) Железа (III) гидроксид декстран (Феррум Лек) Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер, Космофер) Железа (III) гидроксид полиизомальтозат (Монофер) Железа карбоксимальтозат (Феринжект)
препаратов железа для парентерального применения ( Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс) : Очень редко: Анафилактоидные реакции Бронхоспазм, одышка Коллаптоидные состояния Повышение температуры, озноб Боли в животе, тошнота, рвота
препаратов железа для парентерального применения Анемия не связана с дефицитом железа Имеются признаки перегрузки железом или нарушение процесса его утилизации Гиперчувствительность I триместр беременности
Раздражение, спазмы и боли в животе, изжога. • Контактное раздражение (боль в горле, груди), особенно при глотании, раздражение в зонах язвенных поражений (при длительном пассаже препарата по ЖКТ). • Тошнота и рвота, диарея.
Гиперчувствительность. Гемохроматоз, гемосидероз, поздняя порфирия кожи, хронический гемолиз. Сидеробластная анемия (в том числе при интоксикации свинцом), гемолитические и другие анемии, не связанные с дефицитом железа. С осторожностью ! Язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника (энтерит, язвенный колит, болезнь Крона), алкоголизм (активный или в стадии ремиссии), гепатит, печеночная или почечная недостаточность, сопутствующие трансфузии крови.
Использование препарата возможно только в стационаре в условиях доступности средств противошоковой терапии. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача во время введения препарата и непосредственно после него в течение 1 ч. Применение препарата должно быть немедленно прекращено при любых проявлениях реакции гиперчувствительности или непереносимости, обнаруженной во время введения. Обычно рекомендуемая доза — 100–200 мг железа (соответствует 2–4 мл препарата) 2–3 раза в неделю, в зависимости от содержания гемоглобина.
КосмоФер можно вводить в/ в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно разведенного в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. NB! Проведение тест-дозы ! Начальная доза препарата составляет 25 мг железа или 0,5 мл раствора, которая вводится в/ вмедленно в течение 1–2 мин. При отсутствии в течение 15 мин отрицательных реакций можно продолжить введение оставшейся дозы препарата.
КосмоФер может быть разведен только в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя. NB! Проведение тест-дозы! Первые 25 мг железа следует вливать равномерно в течение 15 мин, если в течение этого времени никаких отрицательных реакций не появится, можно ввести оставшуюся дозу со скоростью не более чем 100 мл за 30 мин.
Возникает при приеме 200-250 мг/кг сульфата железа взрослыми. • Ранние симптомы (только при приеме внутрь): диарея (иногда с кровью), лихорадка, острые боли и спазмы в желудке, сильная тошнота и рвота (иногда с кровью). Возможны лейкоцитоз и гипергликемия. • Поздние симптомы: цианоз губ, ладоней и концевых фаланг кисти, сонливость, бледная и липкая кожа, учащение дыхания и сердцебиения, слабость, вялость, судороги, метаболический ацидоз, гипотензия, гипогликемия, токсический гепатит, печеночная недостаточность, коллапс, расстройство ЖКТ.
Лечение: индукция рвоты и промывание желудка (по состоянию), коррекция электролитных нарушений, клизма. Антидот - дефероксамин (противопоказан при почечной недостаточности!). При анурии и олигурии - удаление гемодиализом.
Фамотидин ( квамател ) - уменьшение всасывания железа (прием железа за 2 ч до или после кваматела ). Продукты питания (кофе, чай, яйца; молоко и молочные продукты, содержащие карбонаты, оксалаты, фосфаты; хлеб, злаки, содержащие фитаты ); при совместном приеме - уменьшение всасывания железа (прием препаратов железа за 1 ч до или через 2 ч после употребления пищи). Антацидные средства ( алмагель ), панкреатин ( креон ), препараты, содержащие кальций - уменьшение всасывания железа (рекомендуют прием железа за 1 ч до или через 2 ч). Доксициклин, тетрациклин - уменьшение всасывания и эффективности обоих (прием железа за 3 ч до или через 2 ч).
Метилдопа ( допегит ) - уменьшение всасывания, железо - антагонист гипотензивного эффекта метилдопы (максимально разобщенный прием, при невозможности контроля - выбор другого гипотензивного препарата). Хинолоны ( гемифлоксацин, мофоксацин, норфлоксацин ) - уменьшение биодоступности хинолонов (одновременно нельзя принимать, прием железа - за 3 ч до приема гемифлоксацина или через 2 ч после него). Левотироксин натрия ( эутирокс ) – снижение эффективности (максимально разобщенный прием железа, минимум через 2 ч). Алкоголь (значительное количество, длительный прием) - увеличение всасывания и депонирования железа, риск токсического действия последнего. Леводопа - при совместном приеме уменьшается биодоступность леводопы ; рекомендуются разобщенный прием и контроль ответа на леводопу.
Препараты железа нельзя назначать при частых гемотрансфузиях. NB! Противопоказано одновременное назначение парентеральных форм и препаратов железа для приема внутрь 1. NB! Парентеральные формы препаратов железа применяют только после лабораторного подтверждения дефицита последнего и при непереносимости форм для приема внутрь 1. 1 Sweetman S. (Ed), Martindale: The complete drug reference. - London: Pharmaceutical Press. Electronic version (Edition [2005]).
Мониторинг гемоглобина, гематокрита, количества ретикулоцитов (в первые 2 мес - с интервалом 3 нед, для парентеральных форм - через несколько дней), ОЖСС, трансферрина и процента насыщения, ферритина, железа сыворотки. Отсутствие гематологического ответа через 1-2-3 нед требует пересмотра диагноза.
