Краткая характеристика Травма ( греч. «trauma» - рана, повреждение) - нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды: механических, термических, химических, лучевых и др. Перелом ( греч. «fracfura» - перелом) - повреждение кости с нарушением ее целости, вызванное: физической силой патологическим процессом
АКТУАЛЬНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Снижение травматизма входит в число наиболее важных медико-социальных задач любого государства. В экономически развитых странах травмы и несчастные случаи находятся на втором месте среди причин первичной инвалидности и третьем - среди причин смертности населения. В России среди причин смертности и инвалидности травма занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. У людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на первое место.
зарегистрировано более 167 млн. случаев заболеваемости, из них на травму пришлось более 12 млн. случаев, что составляет 8%, на ортопедические заболевания приходится 6,5%, в общей сложности на скелетную травму приходится 14,5% заболеваний. Самая высокая частота травм в Московской области (19% против средней цифры 15%), 2-е место - северные регионы России, 3-е место - Урал.
АКТУАЛЬНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В структуре общей заболеваемости населения травмы занимают 3-е место, а среди лиц молодого возраста – 2-е. У мужчин в возрасте от 15 до 29 лет среди заболеваний с временной утратой трудоспособности травмы выходят на 1 - место. В целом у мужчин травмы встречаются примерно в два раза чаще, чем у женщин. Около 15% пострадавших от травмы становятся инвалидами. В структуре причин инвалидности на долю травм от несчастных случаев приходится до 14,6 %. Среди амбулаторных хирургических больных обращения по поводу травмы составляют до 50 %.
АКТУАЛЬНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Причинами роста различных видов травматизма (бытового, производственного, дорожно-транспортного и т.д.) являются технический прогресс, урбанизация, локальные военные конфликты, несоблюдение техники безопасности и промышленных технологий, переутомление, употребление алкоголя.
Частота локализации повреждений: травмы верхних конечностей, нижних конечностей, головы, таза позвоночника. Выделяют изолированную травму и политравму. Изолированная травма - повреждение в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Политравма (множественная травма) - одновременное повреждение нескольких анатомических областей. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ
Политравма может быть: множественной, если повреждено несколько сегментов опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и голени, сочетанной - при повреждении внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, ушиб головного мозга и перелом бедра. Комбинированные повреждения (травмы в том числе) возникают от одновременного действия двух и более повреждающих факторов во время военных действий, катастроф и т.д. При закрытом переломе целость кожных покровов сохранена, либо имеются ссадины. При открытом переломе в области повреждения имеется рана кожных покровов, через которую возможно инфицирование поврежденной кости.
ВИДЫ ТРАВМ Производственные травмы, т.е. несчастные случаи или повреждения, полученные в связи с производственной деятельностью, подразделяются на промышленные, сельскохозяйственные, строительные, Транспортные прочие. Непроизводственная травма - повреждения, полученные вне связи с производственной деятельностью, подразделяется на несколько видов: дорожно-транспортная травма уличная травма бытовая травма спортивная травма и т.д.
Строительная травма - повреждения, полученные пострадавшим лицом во время строительства государственных, кооперативных и общественных объектов. Транспортная травма - повреждения у лиц, профессия которых связана с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей. Транспортным считается любое средство, используемое для перевозки грузов, предметов, людей: автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, троллейбус, трамвай, трактор, железнодорожный, водный, гужевой транспорт и т.п. Прочие производственные травмы - несчастные случаи, связанные с производством, но полученные работниками других отраслей народного хозяйства (связь, торговля и др.). Отдельно выделяется военная травма, полученная в условиях мирного или военного времени.
Непроизводственная травма: 1) дорожно-транспортная травма - это повреждения, нанесенные различными транспортными средствами при их использовании в случаях, связанных с производственной деятельностью, а также по пути с работы или на работу, независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия как в транспортном средстве (водитель, пассажир), так и вне (пешеход); 2) уличная травма - это повреждения, полученные вне производственной деятельности на улицах, в открытых общественных местах; 3) бытовая травма - это повреждения, полученные в доме, квартире, личном гараже, во дворе и т.д.; 4) спортивная травма
Спортивная травма - повреждения, полученные пострадавшим лицом при организованных (т.е. под контролем инструктора, тренера) или неорганизованных занятиях спортом; плановых, групповых или индивидуальных занятиях на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке и при проведении спортивных соревнований. Спортивная травма, полученная пострадавшим лицом во время тренировки и т.д. на предприятии (учреждении) даже после работы, шифруется и рассматривается как несчастный случай на производстве, в случае, если спортивные мероприятия проводились согласно приказа администрации данного предприятия (учреждения), с составлением акта по форме Н-1.
Основные термины и понятия в травматологии и ортопедии
ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВАХ Для измерения амплитуды движений в суставах используют сантиметровую ленту и угломер. Сгибания в суставах и разгибания производят в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВАХ Анкилоз - полная неподвижность сустава. Анкилозы могут быть истинными (костными) и ложными (фиброзными), что может быть уточнено рентгенологически. Артродез - искусственное замыкание сустава в результате операции Ригидность - качательные движения в суставе (не более пяти раз). Контрактура - ограничение движений в суставе.
Контрактуры По причинам выделяют: посттравматические, послеожоговые, ишемические, рефлекторные и психогенные контрактуры. По виду пораженных тканей, участвующих в формировании контрактуры, дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, артрогенные, нейрогенные смешанные.
Избыточная или «патологическая» подвижность - необычная подвижность, как в области пораженного сустава, так и на протяжении костного сегмента конечности. К избыточной подвижности относится и рекурвация - переразгибание сустава. Вывих - стойкое смещение концов костей, составляющих сустав. Различают полные вывихи и частичные (неполные вывихи или подвывихи). Привычные вывихи - возникающие в одном и том же суставе, неоднократно повторяясь под воздействием ничтожных причин. Различают также врожденные и приобретенные вывихи. По давности травмы вывихи подразделяют на свежие (до 3-х дней с момента травмы), несвежие (от 3-х дней до 2-3-х недель) и застарелые (свыше 3-4-х недель).
Общая симптоматика вывихов: боль (может отсутствовать только при некоторых патологических вывихах); нарушение функции в суставе, т.е. утрата обычной подвижности; нарушение функции конечности при вывихе крупного сустава; вынужденное положение сегмента или конечности; деформация сустава с запустеванием суставной капсулы, нарушение внешних ориентиров сустава; симптом « пружинящего сопротивления ».
ПАРАМЕТРЫ И ТЕРМИНЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ Сравнительное измерение длины и окружностей поврежденной, так и здоровой конечностей: Больной при измерениях должен быть правильно уложен на спине, таз больного не должен быть перекошен, а линия, соединяющая две передние верхние ости подвздошных костей, должна быть перпендикулярна срединной линии тела. Ось верхней конечности - прямая линия, соединяющая центры трех головок: плечевой кости, мыщелка плеча и локтевой кости. Ось нижней конечности - прямая линия, проходящая через верхнюю переднюю подвздошную ость, медиальный край надколенника и 1 палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси.
ПАРАМЕТРЫ И ТЕРМИНЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ Длина верхней конечности - расстояние от акромиального отростка лопатки до конца I II пальца кисти. Длина нижней конечности - расстояние от верхней передней ости подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки. Длина бедра - расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава. Длина голени - расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего края латеральной лодыжки.
Виды изменения длины конечности: Истинное укорочение или удлинение, (анатомическое), например, при укорочении непосредственно кости одного из сегментов за счет смещения отломков. Относительное или дислокационное изменение длины при вывихах за счет смещения одной из сочленяющихся костей относительно другой. 3. Амелия отсутствие конечности (полное).
Ихнография - метод исследования походки, а также формы следов стопы по их отпечаткам, полученным при ходьбе. Стато-кинематическая функция - это функция стояния и ходьбы. Ортезы - это технические средства, используемые для фиксации, разгрузки коррекции и активизации функций, а также для улучшения косметики пораженных конечностей или частей тела человека при их патологическом состоянии.
ДИАГНОСТИКА ТРАВМ
При расспросе пострадавшего выясняют и записывают: дату, точное (до минут) время, место, обстоятельства травмы, механизм (прямая или непрямая травма) и силу воздействия, положение больного или пострадавшей конечности в момент травмы, связь травмы с производством, наличие алкогольного опьянения (со слов). Первичная документация - серьезный юридический документ. За умышленное искажение сведений о больном и обнаруженных повреждениях (следах насилия) врач может привлекаться к уголовной ответственности по статьям УК РФ.
При осмотре травмированной области выявляют повреждение кожи, ссадины, раны, деформации, асимметрию или вынужденное положение конечности, нарушение функции. При пальпации определяют болевые зоны, гематомы, повреждение мышц сухожилий, проверяют нагрузку по оси конечности и избыточную, так называемую «патологическую» подвижность, наличие гемартроза. При перкуссии - локализуют уровень перелома. Сравнительное измерение длины конечностей и их окружностей, определение осевых линий, амплитуды активных и пассивных движений в суставах рекомендуется проводить при поступлении всем больным с травмами конечностей.
Основные признаки переломов: а) клинические: резкая местная боль, наличие болевых точек в области перелома; деформация и укорочение конечности; нарушение функции и движения суставов; ненормальная (патологическая) подвижность и крепитация отломков; нарушение костной звукопроводимости; положительный симптом осевой нагрузки; кровоподтеки на коже, гемартроз при внутрисуставных переломах; возможно нарушение пульса и чувствительности на периферии, как следствие сдавления сосудисто-нервного пучка; б) рентгенологические: наличие линии перелома на рентгенограмме.
Травматические переломы Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический остеопороз и др.
Закрытые переломы (85%) Открытые переломы
ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть
1. Диафизарные переломы : на уровне диафиза прикрепляются мышцы - синергисты и антагонисты, которые вызывают типичные смещения Выделяют три уровня перелома : а) верхний уровень диафиза б) средний уровень диафиза в) нижний уровень диафиза 2. Эпиметафизарные а) внесуставные б) внутрисуставные
Косые Винтообразные Поперечные Многооскольчатые Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)
безоскольчатые (два отломка) оскольчатые (до 3 осколков,сохранена линия перелома) многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома) раздробленные (не сохранена линия перелома)
1. Без смещения (линейные, продольные) !!! Трещин не существует - это линейный или продольный перелом 2. Со смещением а) по ширине б) по длине в) под углом г) по оси (ротационное смещение)
Сгибательный Разгибательный (оба наиболее типичны для плеча, так как движения в локтевом суставе - сгибание и разгибание) Абдукционный Аддукционный Вколоченный Супинационный Пронационный
Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть повреждение надкостницы, мышц, фасций) Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)
Методы инструментального исследования Rg- графия в 2- х проекциях - основной метод диагностики и контроля в лечении травм. По показаниям при травмах производятся КТ и МРТ, УЗИ, сцинтиграфия костей и суставов - для выявления деструкции костей и хрящей, электромиография, артроскопия - при повреждениях и заболеваниях коленного сустава, ангиография, допплерография и лазерная флоуметрия сосудов конечностей, выявляющие нарушения кровотока и микроциркуляции, пункция сустава или гематомы с лечебно-диагностической целью. Анализ лабораторных данных.
ЛЕЧЕНИЕ
А. Иммобилизационный (фиксационный) способ. все переломы без смещения отломков (при этих переломах не производят репозицию сломанных фрагментов); все травматические вывихи; переломы со смещением, имеющие положительную травматологическую характеристику
Сущность метода – скелетное вытяжение, которое обеспечивает репозицию перелома, фиксацию репонированного перелома, относительный покой поврежденной конечности и позволяет одновременно производить активные упражнения с участием мышц и движения в свободных суставах.
Оперативное лечение производится по показаниям: открытые переломы; многооскольчатые и сегментарные переломы, особенно при опасности или нарушении сосудисто-нервного пучка, сдавлении нервных стволов; сложные переломы, не подлежащие консервативному лечению, например, невправляемые или трудновправляемые, нестабильные (трудноудерживаемые); интерпозиция между отломками мягких тканей; замедленная консолидация; ложный сустав; травмы, осложненные гнойной инфекцией, флегмонами, остеомиелитом.
1. Стабильный 2. Нестабильный Остеосинтез Остеосинтез
Основные принципы ведения травматологического больного: неотложность (раннее начало); поэтапность и преемственность; обезболивание, ранняя иммобилизация и правильная транспортировка; точная Rg- диагностика (минимум две проекции); восстановление целостности кожных покровов при открытых переломах, профилактика столбняка и подавление инфекции; репозиция отломков и их фиксация (устойчивость); достаточная иммобилизация с контролем за сосудисто-нервным пучком; возвышенное положение пострадавшей конечности, способствующее оттоку венозной крови от дистальных ее отделов;
Основные принципы ведения травматологического больного: Rg -контроль вторичного смещения; исключение опоры на поврежденную конечность на протяжении всего периода формирования мягкой мозоли (особенно в первые три недели); ранняя реабилитация - ЛФК со 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов (свободных частей) иммобилизованной конечности; стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (остеопороз возрастной, замедленная консолидация и т. п.) и соответствующее питание; непрерывность реабилитации; индивидуальный подход.
на коже на нервах на апоневрозе на сухожилиях на мышцах Сухожильно-мышечная пластика Лавсанопластика
на суставах: Пункция сустава Артротомия Синовэктомия Резекция сустава Артропластика Артрориз, Артродез Эндопротезирование суставов
Остеотомия - оперативное пересечение кости: для устранения деформации диафизов костей (угловые, ротационные, по ширине); для удлинения или укорочения конечности; при контрактурах в суставах.
Трепанация кости: для доступа к патологическому очагу (киста, опухоль, остеомиелитический очаг, секвестр); для введения в костномозговой канал штифта при остеосинтезе; для фиксации сухожилия или лавсановой ленты; трепанация черепа - как доступ в полость черепа. • Секвестрэктомия: удаление омертвевших участков кости (секвестров) через трепанационное отверстие при хронических остеомиелитах.
Резекция кости - удаление участка кости: при опухолях; при остеомиелитах; при деформации кости; для укорочения кости; для взятия трансплантата. Различают резекцию кортикального слоя (краевая резекция) и резекцию кости на протяжении (сегментарная резекция).
Костная пластика, пересадка кости: при ложных суставах; при дефектах костей (после резекции или травмы); при замедленной консолидации переломов; при стабилизирующих операциях - артродез, спондилодез. Используют четыре вида костных трансплантатов: аутотрансплантат (собственная кость); аллотрансплантат (кость трупа человека); ксенотрансплантат (кость животного). Синтетический трансплантат Пересаженная кость является биологическим стимулятором восстановления костной ткани.
Ампутация : рассечение всех мягких тканей и кости на протяжении сегмента конечности и удаление ее дистального отдела. Экзартикуляция (вычленение): удаление дистального отдела конечности в суставе.
Общее обезболивание (эндотрахеальный комбинированный наркоз закисью азота с кислородом, с небольшими концентрациями фторотана, с барбитуратами и мышечными релаксантами) Перидуральная анестезия - введение в перидуральное пространство анестетика (тримекаин, дикаин, наропин), который распространяется краниально и каудально на 4-5 сегментов спинного мозга, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и пограничный симпатический ствол.
Внутрикостная анестезия - введение анестетика (0,5% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) в кость (метафизарные области костей конечности), предварительно необходимо наложить на конечность эластический (пневматический) жгут до исчезновения пульса на периферических артериях и ввести внутримышечно нейроплегические, нейролептические вещества и аналгетики.
Проводниковая анестезия - блокада крупных нервных стволов 1% раствором новокаина или 1,5% раствором тримекаина. При переломах костей верхней конечности (плечо, предплечье, кисть) производят надключичную блокаду плечевого сплетения по методу Куленкампфа
Реабилитация больных с патологией опорно -двигательного аппарата
ПЕРИОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В реабилитации больных выделяют два периода - анатомический и функциональный. Анатомический период соответствует сроку иммобилизации - от момента травмы до формирования костной мозоли. Основной задачей реабилитации в этот период является восстановление анатомической целости кости. Функциональный период начинается со времени образования костной мозоли (устранения иммобилизации) и продолжается до восстановления трудоспособности больного. У современного человека наблюдается регресс во времени регенерации костной ткани, значительно молодеет и усиливается возрастной остеопороз.
В реабилитации больных выделяют три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный. Правильно организованная реабилитация - основное условие сокращения сроков временной нетрудоспособности и профилактики инвалидности у больных. Реабилитация больного включает восстановление нарушенных функций и развитие компенсаторных приспособлений. Реабилитация больных с ампутированными в результате травмы конечностями осуществляется также путем ортезирования и протезирования, снабжения инвалидов средствами индивидуального передвижения согласно действующему законодательству
Благодарю за внимание
