Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия – оппортунистическая инфекция центральной нервной системы, вызываемая реактивацией полиомавируса JC (JC-вирус) на фоне глубокой иммуносупрессии. Характеризуется литическим поражением олигодендроцитов с последующей демиелинизацией субкортикального белого вещества, что клинически проявляется прогрессирующими когнитивными, двигательными и мозжечковыми нарушениями. Причины иммуносупрессии (% от всех случаев ПМЛ) ВИЧ-инфекция – 50–80% (ведущая причина) Гематологические злокачественные заболевания – ≥10% Иммуномодулирующая терапия (РС, аутоиммунные болезни) – ~5% Трансплантация органов, первичные иммунодефициты – реже *П росто так,мы не знаем почему *
Возбудитель: полиомавирус JC (JCV) – ДНК-содержащий вирус Распространённость в популяции: латентная инфекция у >70% взрослых Пути персистенции: почки, костный мозг, лимфоидные органы Реактивация: на фоне глубокой иммуносупрессии (CD4+ <100 клеток/мкл)
Когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, лобная дисфункция) — до 54% Двигательный дефицит (гемипарез, монопарез) — до 45% Мозжечковые нарушения (атаксия, шаткость походки, дисметрия) — до 35% Зрительные расстройства (гемианопсия, диплопия) — до 41% Речевые нарушения (дизартрия, афазия) Эпилептические приступы — до 14% (чаще при натализумаб-ассоциированной ПМЛ) Важно: головные боли, лихорадка и менингеальные знаки для классической ПМЛ не характерны. Их появление должно настораживать в отношении воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИС).
Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИС) – патологическое состояние, характеризующееся парадоксальным ухудшением течения оппортунистической инфекции (в частности, ПМЛ) на фоне восстановления иммунной системы после начала антиретровирусной терапии (АРТ). Синдром обусловлен чрезмерной, неконтролируемой активацией JCV-специфических Т-лимфоцитов, что приводит к усилению воспаления и отёку в зонах демиелинизации. (англ. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome – IRIS) Частота при ВИЧ-ассоциированной ПМЛ: 16–20% Медиана развития: 1–2 месяца после начала АРТ Исходный CD4+ обычно <100 клеток/мкл Госпитальная летальность: 36–54%
Локализация очагов: белое вещество, субкортикально Очаги множественные, разные по размеру Не контрастируются Масс-эффект отсутствует «Облаковидные»
Появление/рост зон патологического сигнала в белом веществе Контрастное усиление (линейно-узловое, периваскулярное, по краю очагов) Перифокальный отёк, масс-эффект (вплоть до срединного смещения и грыжи) Ограничение диффузии по тонкому периферическому краю (активное воспаление) Кистозные изменения по краю крупных очагов (возможны) Ключевое: появление контрастного усиления, отёка, масс-эффекта на фоне роста CD4 – признаки воспалительной реакции (IRIS), а не только вирусной демиелинизации. Т2
Пациент: 29 лет, ВИЧ-инфекция До АРТ: CD4+ = 62 клетки/мкл Вирусная нагрузка ВИЧ = 14 100 копий/мл Назначена АРТ: биктегравир/эмтрицитабин/тенофолафенамид Через 2 месяца АРТ: Вирусная нагрузка ВИЧ <58 копий/мл CD4+ = 101 клетка/мкл Появились симптомы: головокружение, головная боль, шаткость походки (парадоксальное ухудшение) МРТ с контрастом: диффузное узловое и пятнистое усиление в левом полушарии мозжечка и правой лобно-теменной области (ВСВИС!) Ликвор: ДНК JC-вируса обнаружена (mNGS, 20 ридов)
Лечение: IVIG 400 мг/кг/сут × 5 дней Продолжение АРТ Результаты: Клиническое улучшение (головокружение и головная боль купированы, походка нормализовалась) Контрольная МРТ: уменьшение очагов, снижение контрастирования Повторный ликвор: JC-вирус не обнаружен Состояние стабильно при наблюдении до декабря 2024 года Вывод: раннее распознавание ПМЛ-ВСВИС и IVIG в комбинации с АРТ могут привести к благоприятному исходу.
