Методика исследования Без введения контрастных веществ изучить форму, рельеф и выявить дополнительные тени в просвете полых органов невозможно. В качестве контрастных веществ обычно применяют бариевую взвесь различной консистенции или другие контрастные вещества (как низкоатомные, так и высокоатомные ), при показаниях к ним. BaSO4 – относится с высокоатомным ( рентгенопозитивным ) контрастным веществам, к подгруппе солей тяжелых металлов. Стандартная бариевая взвесь – это 50% водная суспензия (100г порошка BaSO4 и 100мл воды). Регулируя содержание воды получают более жидкую, густую взвесь или бариевую пасту.
Глотка ( pharynx )- воронкообразная сплющенная в переднезаднем направлении трубка, длиной 12-15 см, расположенная между полостью рта и пищеводом. Начало – основание черепа. Конец – VI шейный позвонок. Сзади – позвоночник. Спереди-сверху – полость носа (через хоаны); Спереди в середине – полость рта; Спереди-снизу – вход в гортань. Следовательно выделяют ротоглотку, носоглотку и гортаноглотку. Рентгенограмма глотки и шейного отдела пищевода при тугом заполнении в боковой проекции. 1 – граница глотки и пищевода 2 – верхний пищеводный сфинктер
Рентгенограмма глотки и шейного отдела пищевода при тугом заполнении в прямой проекции
Рак гортаноглотки
Пищевод ( eosophagus ) – канал в виде трубки, соединяющий полость рта с желудком. Представляет собой легко сокращающуюся и расширяющуюся фиброзно-мышечную трубку, длиной 23-25см, шириной около 2см, сплющенную в переднезаднем направлении и выстланную изнутри слизистой оболочкой. Начало – VI шейный позвонок. Конец – X-XI грудные позвонки. Имеет топографические особенности : В своем начале располагается срединно, затем отклоняется несколько влево. На уровне III - IV гр. позвонков сильнее отклоняется влево и кзади дугой аорты и трахеей. На уровне бифуркации трахеи отклоняется кзади левым главным бронхом. Выходя из-под левого бронха, отходит от позвоночника, отклоняясь кпереди и вправо аортой. Пройдя через диафрагму располагается кпереди и слева от средней линии. Пищевод имеет три анатомические сужения: На месте перехода глотки в пищевод ( глоточное ) - уровень VI шейного позвонка. На месте перекрестия с левым главным бронхом ( бронхиальное ) - уровень IV-VI грудных позвонков. В области пищеводного отверстия диафрагмы ( диафрагмальное ) - уровень Х-XI грудных позвонков. Физиологические сужения: Аортальное - в месте пересечения пищевода с аортой. Кардиальное - в месте перехода пищевода в кардиальную часть желудка.
Глоточное сужение Аортальное и бронхиальное сужение пищевода
Диафрагмальное и кардиальное сужения
Отделы пищевода: Шейный. Начало – VI шейный позвонок. Конец – II грудной позвонок (место вхождения в заднее средостение). Длина 5-6-8см. Грудной. Начало – II грудной позвонок. Конец – IX грудной позвонок (место вхождения в пищеводное отверстие диафрагмы. Длина 16-18см. (по Е.М. Кагану) Диафрагмальный. Расположен на уровне IX-XI грудных позвонков. Длина 1.5-2см (по Е.М. Кагану). Поддиафрагмальный (брюшной). Длина 0.5-5см (по Ю.Е. Березову). Сегменты пищевода: 1) Надаортальный (трахеальный) - 8 - 9 см - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты. 2) Аортальный - 2,5 - 3 см - в месте пересечения с дугой аорты. 3) Межаортобронхиальный - 1 - 1,5 см - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха. 4) Бронхиальный - 1 - 1,5 см - в месте пересечения с левым главным бронхом . 5) П одбронхиальный - 4 - 5 см - от бифуркации трахеи до левого предсердия. 6) Ретроперикардиальный ( ретрокардиальный ) - 3 - 4 см - проекция левого предсердия и желудочка. 7) Н аддиафрагмальный - 3 - 4 см - от высоты правого купола диафрагмы до диафрагмы. 8) И нфрадиафрагмальный ( внутридиафрагмальный ) - 1,5 - 2 см. 9) П оддиафрагмальный (брюшной отдел) - 2 - 4 см.
Рентгенологическое исследование должно включать: И сследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки. Ф азы полутугого заполнения (1-2 больших глотка). Фаза тугого заполнения. Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ровные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегающих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы между суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных сокращениях его мышц. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях. Рентгеноскопия пищевода позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и варикозное расширение вен пищевода. Выявить стриктуры, язвы, опухоли, полипы и расстройства моторики ЖКТ. Рентгенологическое исследование проводится строго натощак. Для детального изучения рельефа слизистой пищевода исследование проводят в прямой, косой и боковой проекциях, в разные моменты дыхания с пробами Вальсальвы, Мюллера и т.д, фармако -логическими пробами по показаниям при необходимости в горизонтальном положении и/или Тренделенбурга (таз и ноги расположены выше головы).
Контуры тени пищевода везде ровные, при тугом наполнении слегка выпуклые. Волнистость контуров объясняется перистальтическими сокращениями. После прохождения порции контрастной массы на поверхности слизистой оболочки в межскладочных промежутках остается налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках появляется изображение складок слизистой оболочки. В норме они узкие, слегка извилистые, ориентированы по длиннику пищевода. Число складок не превышает 3—4, очертания их волнистые и изменчивые в разные фазы моторной активности органа. При вертикальном положении в момент глотательных движений верхний пищеводный сфинктер расслабляется, и контрастная масса под действием силы тяжести и вследствие сокращения глотки поступает в пищевод и заполняет его сплошным или почти сплошным столбом. Затем верхний сфинктер замыкается и регистрируются глубокие волны перистальтики, которые движутся по пищеводу ритмично в дистальном направлении со скоростью 2—4 см в секунду.
При описании определяют положение, форму, величину полости пищевода, эластичность, толщину стенки, контуры его внутренней поверхности, состояние рельефа слизистой оболочки, функцию (тонус, перистальтика, секреция). Полученные данные сопоставляют с данными анамнеза и клинической картиной болезни. Пример протокол описания: Пищевод обычного расположения, формы и размеров. Контуры пищевода ровные, чёткие, стенка эластичная. Складки слизистой оболочки в количестве 3 - 4 прослеживаются на всем протяжении. Контрастная взвесь по пищеводу проходит за 4-5 сек, что свидетельствует об его нормотоническом состоянии. Области физиологических сужений пищевода без особенностей.
Ахалазия кардии пищевода - недостаточное рефлекторное расслабление н ижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется « кардией ») и расширением вышерасположенных участков. Симптомы: Дисфагия Регургитация пищи Боль в гр. клетке Похудение Наталкивает: «Симптом морковки» «Пламени свечи» «Мышиного хвостика»
1 стадия (функциональная) Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует. 2 стадия Отмечается стабильным повышением базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма нижнего пищеводного сфинктера. 3 стадия Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов. 4 стадия Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.
Эзофагоспазм - заболевание, характеризующееся периодически возникающими нарушениями перистальтики пищевода. (Синдром Barsony - Teschendorf ). Выделяют диффузный и сегментарный эзофагоспазм. Четкообразный пищевод Штопорообразный пищевод Пилообразный Прием нитроглицерина, атропина, ацетилхолина во время исследования, снимает спазм, что позволяет провести дифференциальную диагностику.
Дивертикулы пищевода - ограниченные выпячивания его стенок, в образовании которого участвуют чаще слизистая и под слизистая его оболочки, реже все слои пищевода. Глоточно-пищеводный ( Ценкеровский ) По механизму образования различают пульсионные дивертикулы, обусловленные выпячиванием стенки пищевода изнутри. При тракционных, выпячивание стенки происходит от ее натяжения ( тракции ) извне, вызываемого перенесенным воспалительным процессом, и смешанные, или тракционно-пульсионные. По месторасположению дивертикулы делятся на высокие ( глоточнопищеводные или пограничные) и на собственно пищеводные. К последним относятся эпибронхиальные, располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, эпифренальные — над диафрагмой и эпикардиальные — над кардией.
Рак пищевода Дефект наполнение, сужение просвета, неровность изъеденность контуров, расширение вышележащей части.
Рак кардии с переходом на пищевод
Посттуберкулезные изменения пищевода
R- анатомия желудка В строении желудка разичают : Передняя стенка желудка З адняя стенка желудка М алая кривизна желудка Б ольшая кривизна желудка К ардиальный отдел Д но желудка (свод ) Т ело желудка П илорический отдел в котором выделяют : Антральный отдел Привратник Канал привратник Граничит с диафрагмой, левой долей печени, селезенкой, левым надпочечником, частично с левой почкой, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой.
Деление принятое в рентгенологии: К - кардия 1 - кардиальный отдел 1а - супракардиальный 16 - субкардиальный 2 - свод 3 - тело За - верхняя треть 3б - средняя треть Зв - нижняя треть 4 - синус 5 - антральный отдел 5а - препилорический отдел 6 - угол П - привратник
Контуры : четкие, по малой кривизне четкие и ровные, зубчатый по большой кривизне, в теле и синусе, может наблюдаться в своде и пилорической части. По мере заполнения контрастом зубчатость уменьшается и исчезает. Рельеф слизистой оболочки : учитывается количество складок, их форма, ширина, высота, направление, поверхность, эластичность, изменчивость при перистальтике и пальпации. (в своде и кардии складки имеют различное направление ( радиарное, параллельное,извилистое ); в теле вдоль МК 2-4 складки, вдоль БК 4-5 продольных складок; в синусе различные варианты (дугообразные, веерообразные, ячеистые трабекулярные, смешанные); в привратниковой части –продольное, реже косое, поперечное; привратник – в виде узкой линейной тени около 1см, расположенной между ДПК и привратниковой частью желудка, складки радиарно сходятся к привратнику. Атрофический гастрит
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Каскадный желудок
Дивертикул ДПК
Язва желудка
Признаки язвы желудка: Ниша (дефект слизистой; кратер язвы) Конвергенция складок Инфильтративный вал вокруг стенок Симптом «Указывающего перста» (локальный спазм мускулатуры; характерен для глубоких язв)
Язва луковицы ДПК
Рак желудка Классификация макроскопических форм Бормана: Полипоидный Язвенный (Блюдцеобразный ( ч ашеподобный ) с изъязвлением в центре) Язвенно-инфильтративный Диффузно инфильтративный Н еклассифицируемый
Париетограмма желудка при инфильтративном раке малой кривизны, толщина пораженного участка указана стрелками, достигает 10—15 мм и более. Париетограмма желудка в норме: толщина стенки желудка (указана стрелками) не превышает 2 мм Париетография (лат. paries, pariet [ is ] стенка + греч. graphōписать, изображать ) метод рентгенологического исследования полого органа с помощью введения газа в полость органа и в окружающую его среду, в результате чего газ окаймляет как внутреннюю, так и наружную поверхность его стенок.
Симптом «серпа» - свободный газ в брюшной полости механическая низкая тонкокишечная непроходимость
Чаши Клойбера Кишечные арки Признаки кишечной непроходимости
Долихосигма Мегадолихоколон
Болезнь Гиршпрунга - аномалия развития толстой кишки врождённой этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз ). Спастический колит
Рак поперечно ободочной кишки Рак сигмовидной кишки
Рак сигмы Дивертикулез толстого кишечника
Л евосторонний колит НЯК
