Практикум для врачей интернов и ординаторов
РА – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно – деструктивного артрита Распространенность в популяции 0,8 – 0,9% \ в Ярославле 0,5% \ Женщины страдают в 3 – 4 раза чаще
Этиология: не известна \ вероятнее полиэтиологичность первичного фактора – УФО, микроорганизмы и вирусы \; нет убедительных данных в пользу прямого участия микроорганизмов в возникновении РА
Патогенез: Первичный фактор вызывает первичную иммунную реакцию в виде формирования антител Ig A, Ig M Далее происходит изменение их структуры – иммунная система воспринимает их как аутоантигены Плазматические клетки продуцируют РФ – аутоантитело \ вторичная иммунная реакция \ Реакция аутоантиген – аутоантитело приводит к образованию иммунных комплексов в синовиальной ткани
Патогенез: Эти комплексы повышают активность медиаторов воспаления \ цитокинов, эйказаноидов, серотонина, гистамина и др. \ Гиперемия и увеличение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла Хемотаксис лейкоцитов из крови с фагоцитозом иммунных комплексов В процессе фагоцитоза высвобождаются ферменты, которые повреждают и переваривают клеточные структуры с образованием новых аутоантигенов
Патогенез: Они поддерживают цепную реакцию столь характерную для РА – всегда прогрессирующее заболевание При РА серопозитивная фома \ Ig M \, при обнаружении других типов РФ \ Ig A \ - серонегативная форма
Патологическая анатомия: процесс начинается в любом из 187 суставов Гипертрофируются ворсины синовиальной оболочки и наползают на поверхность суставного хряща, замещая его – паннус У края суставного хряща паннус разрушает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при Р – исследовании – как патогномоничный признак РА \ краевые, а затем и центральные \
Рентгенография кистей и стоп -Напряжение 42-48 кВ Экспозиция 5,6-8,0 мА\сек Задача рентгенолога подтвердить или опровергнуть РА и оценить количественные изменения Метод увеличенного снимка МРТ УЗИ
I. 1) Увеличение мягких тканей 2) Околосуставной остеопороз - остеопения 3) Сужение рентгеновской суставной щели менее 0,5 её ширины
II. 1) Единичные эрозии 2) Сужение рентгеновской суставной щели более половины её ширины
III. 1) Регионарный остеопороз 2) Множественные эрозии 3) Отсутствие рентгеновской суставной щели
IY. 1) Остеолиз 2) Вывихи, подвывихи 3) Анкилозы
Типичное распределение в суставах кисти Наличие эрозий Симметричность поражения Отсутствие остеофитов и поражения дистальных межфаланговых суставов Ревматоидный фактор Болеют чаще молодые женщины \ дебют \
Периартикулярный остеопороз и увеличение мягких тканей лучезапястных суставов Сужение рентгеновской суставной щели
Около суставной остеопороз и увеличение мягких тканей лучезапястных суставов Сужение суставной щели и краевые эрозии Акросклероз ногтевых фаланг
Остеопороз, особенно около суставной Сужение рентгеновской суставной щели и множественные эрозии Деформация суставов и подвывихи Костный анкилоз Дистрофические изменения
Уплощение суставной ямки височной кости, эрозии в мыщелке суставного отростка справа Ограничение подвижности в височно – нижнечелюстном суставе
Увеличение атланто-дентального пространства
Остеолиз акромиального конца ключицы, нестабильность ключично – акромиального сочленения
Сужение суставной щели и подвывих плечевого сустава Уменьшение расстояния между плечевой костью и акромионом
Атрофия и остеолиз головки плечевой кости, уплощение суставной поверхности суставного отростка лопатки, расширение ключично – акромиального сочленения
Увеличение мягких тканей, равномерное сужение рентгеновских суставных щелей
Остеопороз, краевая эрозия локтевого отростка, равномерное сужение суставной щели
Сужение рентгеновских суставных щелей Краевая эрозия головки бедренной кости справа
Равномерное сужение суставных щелей обоих коленных суставов – медиальных и латеральных поверхностей в отличие от ОА Краевые эрозии латеральной поверхности большеберцовой кости слева
Равномерное сужение рентгеновской суставной щели правого коленного сустава Краевые эрозии большеберцовой кости с латеральной и медиальной поверхности
Периартикулярный остеопороз Сужение суставных щелей всех плюсне – фаланговых суставов Краевые костные эрозии головок плюсневых костей и суставных поверхностей межфаланговых суставов 1 пальца
Женщина 42 лет с установленным диагнозом РА, боли в обоих т \бедренных суставах Сужение рентгеновских суставных щелей Краевая эрозия головки бедренной кости справа Умеренный остеофитоз
Нарастание сужения рентгеновской суставной щели Протрузия головок бедренных костей Увеличение остеофитоза – вторичный ОА Остеосклероз головок бедренных костей – асептический некроз
Мужчина 38 лет, отек и ограничение подвижности в правом плечевом суставе около 5 лет Увеличение параартикулярных мягких тканей Сужение рентгеновской суставной щели плечевого сустава
Бурсография: множественные дефекты наполнения – гипертрофированные ворсины синовиальной оболочки
МРТ: Гипертрофия синовиальной оболочки Жидкость в полости сустава
Периартикулярная остеопения Сужение рентгеновской суставной щели в лучезапястных, межзапястных и запястнопястных суставах
ЭД картирование регистрирует усиление кровотока вокруг сухожилия сгибателя ЭД 2 пястно - фалангового сустава, сухожилие разгибателя; паннус, гиперемия
На рентгенограмме кистей в ладонной проекции определяется: признаки ограниченного равномерного остеопороза в сочленяющихся отделах костей на уровне пястно-фаланговых суставов. Здесь же отмечается умеренно выраженное сужения рентгеновских суставных щелей. Данных за костные деструктивные изменения не определяется. Заключение: С учетом клинико-лабораторных данных полученная картина может быть следствием ревматоидного артрита 1 ст.
На рентгенограмме кистей определяется: выраженные явления остеопороза периартикулярных отделов костей кисти и предплечья, распространенные деструктивные изменения суставных поверхностей эрозивного характера пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, местами сливные, с образованием псевдорасширенных суставных щелей, признаки подвывиха в некоторых пястно-фаланговых суставах. Аналогичного характера изменения отмечаются также в запястно-пястных, межзапястных и лучезапястных суставах. На этом фоне проявляются также признаки вторичных дистрофических изменений в виде артроза, более ярко представленные в межфаланговых суставов. В дистальных межфаланговых суставах признаки распространенной костной эрозии с формированием симптома «крыла чайки» Заключение: Картина ревматоидного артрита 4 ст. Эрозивный артроз межфаланговых суставов
На рентгенограмме области левого плечевого сустава в задней проекции определяется: на фоне равномерного остеопороза всех видимых отделов скелета выраженное равномерное сужение рентгеновской суставной щели, множественные эрозивного характера деструктивные изменения обеих суставных поверхностей на фоне ограниченного остеосклероза, костные разрастания по краям суставных поверхностей. Признаков анкилозирования плечевого сустава нет. Анкилоз левого ключично-акромиального сустава. Заключение: Рентгеновская картина, соответствующая несептическому хроническому артриту, вероятнее всего ревматоидной природы.
1. Септический полиартрит 2. Дистрофическое поражение суставов с асептическим воспалением 3. Системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов 4. Аутоиммунный полиартрит
Системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов Аутоиммунный полиартрит
1. Сужение рентгеновской суставной щели 2. Краевые или центральные эрозии 3. Минимальный субхондральный остеосклероз 4. Костные разрастания 5. Кистовидная перестройка 6. Околосстаной остеопороз 7. Околосуставные уплотнения мягких тканей
Все отмеченные симптомы отмечаются при РА
1. Дистальные межфаланговые 2. Проксимальные межфаланговые 3. Пястно-фаланговые 4. Запястно-пястные 5. межпястные 6. Лучезапястные 7. Локтевые 8. Плечевые 9. Тазобедренные
Дистальные межфаланговые
1. Общий объем патологических изменений 2. Количеством костных эрозий 3. Наличие костных эрозий 4. Наличие кистовидной перестройки 5. Объем околосуставного остеопороза 6. Степень изменений мягких тканей 7. Анкилоз и подвывихи
Наличие костных эрозий
1. Общий объем патологических изменений 2. Количеством костных эрозий 3. Наличие костных эрозий 4. Наличие кистовидной перестройки 5. Объем околосуставного остеопороза 6. Степень изменений мягких тканей 7. Анкилоз и подвывихи
Количеством костных эрозий. Общий объем патологических изменений
1. Общий объем патологических изменений 2. Количеством костных эрозий 3. Наличие костных эрозий 4. Наличие кистовидной перестройки 5. Объем околосуставного остеопороза 6. Степень изменений мягких тканей 7. Анкилоз и подвывихи
Общий объем патологических изменений Анкилоз и подвывихи
