1 Ревматоидный артрит(РА) Клиника, диагностика, лечение
2 Определение ревматоидного артрита(РА) Хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим симметричным поражением периферических (синовиальных ) суставов по типу эрозивно – деструктивного полиартрита
3 Эпидемиология РА Регистрируется во всех странах мира С частотой от 0.6 до 1,3% Чаще болеют женщины 3-4 :1.
4 РА Продолжительность жизни больных сократилась к 1980 – 90 годам на 10-15 лет и сравнима по продолжительности с выживаемостью больных с лимфогранулематозом или Поражением трёх коронарных артерий. Преждевременная летальность связана с высокой частотой сопутствующих заболеваний ( инфекции. атеросклероз, артериальная гипертензия)
5 Проблемы ревматоидного артрита (РА) Связанные с болезнью : неизвестная этиология, сложный патогенез; сходство физиологического и патологического иммунного ответа Не всегда на ранней стадии бывает развернутая клиника Связанные с лечением : Не предсказуемая эффективность и токсичность препаратов Снижение эффективности лекарств по мере прогрессирования болезни Быстрое развитие необратимых нарушений «Узкое» терапевтическое окно Вторичная (множественная) лекарственная резистентность (как при онкологических заболеваниях )
6 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Данные межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия РЗ» По данным анкетирования n= 424 После осмотра ревматолога РА был диагностирован n= 170
7 Факторы риска РА Генетические Инфекционные(вирус Эпштейна –Барр Коксаки вирусы) Психические факторы Средовые(экология)
8 Патогенез РА Теория молекулярной мимикрии - аномального иммунного ответа Этиологический фактор Генетическая предрасположенность Дисбаланс функций Т- и В-лимфоцитов Нарушение регуляции иммунного ответа Развитие иммунного воспаления Освобождение медиаторов воспаления Синовит. Внесуставные проявления
9 Tsokos. N Engl J Med 2004;350:2546–2548 McInnes и соавт. Nature Medicine 1997;3:189–195 Choy & Panayi. N Engl J Med 2001;344:907–916 Иммунные комплексы Связывание комплемента Привлечение инфильтратов из воспалительных клеток ФНО - a, ИЛ- 1, ИЛ- 6 металлопротеиназы ФНО - a ИЛ- 2 ИФН - g ИЛ- 17 RANKL Суставной хрящ Продуцирование металлопротеиназ и других эффекторных молекул Миграция полиморфноядерных клеток Эрозия кости и хряща Паннус Остеокласт Синовиоциты Хондроциты M F ИЛ- 4 ИЛ- 6 ИЛ- 10 РФ, антитела к ЦЦП ИЛ- 6, ФНО - a, ИФН - g, лимфотоксин Плазма-тическая клетка B -клетка T -клетка АПК
10 РА – это прежде всего поражение опорно-двигательного аппарата. В его основе лежит системное воспаление, которое распространяется на суставы и околосуставные мягкие ткани. В силу тесной анатомической близости этих структур возникающие изменения зачастую носят сочетанный характер и клинически неотделимы друг от друга. Например, несостоятельность связочного аппарата приводит к возникновению подвывихов суставов
11 Поэтому с практической точки зрения поражение суставов и околосуставных мягких тканей при РА удобнее рассматривать как два компонента единого блока патологических изменений, который может быть обозначен как суставной синдром
12 Варианты начала Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев. Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых) Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови. Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп
13 Клиническая картина Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию заболевания предшествуют грипп,ОРВИ.
14 Течение РА Характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострении и ремиссий После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Иногда ремиссия наступает спонтанно.
15 Обострение Может наступить после инфекции, переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастающему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных кости.
16 ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СУСТАВНОГО СТАТУСА Артрит – болевой суставной синдром имеет воспалительный характер по ночам, во второй половине дня Длительная скованность по утрам и в течение дня Необратимые повреждения суставов (подвывихи, контрактуры. Асептический некроз, анкилозы) Деструктивные изменения Под активностью воспаления понимают выраженность и распространённость воспалительных изменений в суставах.
17 Обследование пястно-фаланговых суставов
18
19 Все прочие признаки активного воспалительного процесса при РА могут быть включены в группу внесуставных проявлений Их можно подразделить на два основных типа
20 К первому относятся неспецифические нарушения, которые отражают общую реакцию организма на развитие патологических изменений и встречаются при самых разных заболеваниях (например при инфекционных, онкологических и др.) Они могут быть классифицированы как общие проявления РА
21 Общие проявления РА Лихорадка Анемия Потеря веса Атрофия мышц Остеопороз Лимфаденопатия Увеличение печени и селезенки
22 Ко второму типу следует отнести признаки, непосредственно связанные с характерным для ревматических заболеваний хроническим воспалительным процессом, отражающие генерализацию этого процесса, имеющие неблагоприятное прогностическое значение Эту категорию нарушений следует рассматривать как внесуставные системные проявления РА
23 Ревматоидные узлы Васкулит Плеврит Фиброзирующий альвеолит Перикардит Гломерулонефрит Эписклерит, склерит Синдром Фелти Синдром Шегрена Системные проявления РА
24 Хроническое воспаление со временем приводит к формированию стойких необратимых изменений, которые сами по себе, независимо от активности воспаления, могут стать причиной серьезных функциональных ограничений или ухудшения прогноза болезни в целом. Такого рода нарушения представляют собой осложнения РА
25 Осложнения РА Амилоидоз Остеонекроз Вторичный остеоартроз Тунельные синдромы
26 В целом симптоматика РА может быть систематизирована следующим образом РА Воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата Внесуставные проявления Артрит Поражение околосуставных мягких тканей Общие Системные Осложнения
27 Кожный васкулит Дигитальный артериит Капилляриты Язвенно-некротический Геморрагический Сетчатое ливедо Полинейропатия Синдром Рейно Поражение внутренних органов (почек,сердца, легких) Васкулит сетчатки Ревматоидный васкулит
28 Частота выявления зависит от метода исследования На обычных рентгенограммах характерные изменения встречаются у 1-5% больных РА Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
29 При компьютерной томографии ФА может быть обнаружен примерно у 20% больных Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
30 Клиническая симптоматика Одышка и кашель примерно с одинаковой частотой встречаются у больных с КТ признаками ФА и без них Влажные хрипы в нижних отделах легких при ФА выслушиваются достоверно чаще (примерно у половины больных) Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
31 Наиболее частый симптом – тупая или острая боль в грудной клетке Шум трения перикарда выслушивается у 30-40% больных при наличии клинической симптоматики и сочетается с тахикардией и глухостью тонов сердца Нарушение кровообращения сопровождается одышкой, периферическими отеками, увеличением печени и асцитом Перикардит
32 Гломерулонефрит Это наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА При исследовании биоптатов почек у больных РА с признаками почечной патологии мезангиальный гломерулонефрит выявляется в 35-60% (амилоидоз – в 20-30%) Гломерулонефрит при РА имеет доброкачественное течение и, в отличие от амилоидоза, не приводит к развитию почечной недостаточности
33 Эписклерит, склерит Наблюдаются локальные боли и покраснение глаза
34 Синдром Шегрена Характеризуется поражением слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез по типу паренхиматозного паротита
35 Синдром Фелти Представляет собой ассоциированное с РА нарушение кроветворения и, в первую очередь нарушение созревания нейтрофилов при усиленном их разрушении в селезенке Основные клинические признаки – резкое снижение числа нейтрофилов, увеличение селезенки, склонность к инфекциям
36 Основной итог системных нарушений при РА – сокращение продолжительности жизни больных Эта избыточная смертность обусловлена главным образом увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний Развивающийся при РА системный воспалительный процесс может индуцировать возникновение ишемической болезни сердца или нарушения мозгового кровообращения
37
38
39 . Ревматоидные узлы у больного ревматоидным артритом
40
41 Синдром Жаку
42 Деформация суставов кистей по типу «шеи лебедя» у больной СКВ Артриты и артралгии наблюдаются у 80–90% больных СКВ в различные периоды болезни; примерно у половины поражение суставов является первым признаком заболевания.
43 Поражение костей : Склеродактилия — уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.
44 Клиническое обследование больного 1.Субьективные симптомы: выраженность болей в суставах Длительность утренней скованности Длительность общего недомогания Ограничение подвижности Физическое обследование: Число воспалённых суставов Механические нарушения(крепитация. Нестабильность, деформация) Внесуставные проявления Качество жизни(опросник) Общая оценка активности врачом Общая оценка активности больным
45 Определение активности воспаления Регистрируются основные симптомы артрита: припухлость, болезненность при пальпации, выраженность артралгий. ПРИПУХЛОСТЬ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРИПУХШИХ, БОЛЕЗНЕНОСТЬ –КАК ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЕЗНЕННЫХ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ СУСТАВОВ. Интенсивность болевого синдрома определяется в мм по визуальной аналоговой шкале.
46 ВАШ Интенсивность болевого синдрома определяется в мм по визуальной аналоговой шкале. ( ВАШ ) 0 шкалы означает отсутствие боли. 100мм - нестерпимая боль Вертикальной чертой больной отмечает точку, соответствующую его ощущениям 0 100
47
48
49
50 Методы исследования РА Лабораторные Биохимические Иммунологические Рентгенологические Ультразвуковые
51 Изменения лабораторных показателей ассоциированные с ревматоидным васкулитом повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, фактора фон Виллебранда, циркулирующего фибронектина, ревматоидного фактора, СОЭ снижение уровня С3 компонента комплемента
52 Рентгенологическая диагностика РА
53
54
55 . РА, III стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Распространенный ОП. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Многочисленные эрозии суставных поверхностей. Сужение суставных щелей многих суставов. Деформации костей запястья
56
57 Ранняя диагностика: что нового? - МРТ Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду
58 Основные диагностические тесты РА РФ - ревматоидный фактор для прогнозирования в высоких титрах. АТ к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП)- полезен для распознавания раннего РА.
59 АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин Серологический классификационный критерий РА 2010 Диагностика раннего РА Дифференциальная диагностика РА с другими ревматическими заболеваниями Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА Полезный тест для прогнозирования ответа на терапию метотрексатом и ГИБП
60 Наряду с идентификацией аутоантител одним из ведущих аспектов лабораторной диагностики РЗ является исследование уровня маркеров воспаления в крови (СОЭ, СРБ, сывороточного амилоидного белка, ферритина, про-кальцитонина, аполипопротеина АI, кальпротектина и др.).
61 Лабораторные маркеры воспаления СОЭ СРБ Ферритин Гаптоглобин РФ Фибриноген Прокальцитонин Кальпротектин
62 Нормальные значения скорости оседания эритроцитов Метод Westergren (мм/ч). ВОЗРАСТ < 50 ЛЕТ ВОЗРАСТ 50 ЛЕТ Мужчины < 15 <20 Женщины <25 <30 Метод Wintrobe (мм/ч) Мужчины <10 <20 Женщины <15 <25
63 Значительно повышенная СОЭ ( 100 мм/ч Бактериальная инфекция (35 %) Системные воспалительные заболевания соединительной ткани: РА, гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия, СКВ, Опухоли: лимфомы, миеломная болезнь, прочие (15 %) Другие причины (22 %) Причина неизвестна (3 %) Значительно пониженная СОЭ (0 мм/ч) Афибриногенемия(дисфибриногенемия) Агаммаглобулинемия Крайняя степень полицитемии (гематокритное число 65 %)
64 СРБ СРБ — это белок, состоящий из пяти идентичных, нековалентно связанных друг с другом субъединиц, расположенных в одной плоскости по принципу кольцевой симметрии. Его функция заключается в связывании с элементами клеточной стенки, Clq-фракцией комплемента и рецепторами на нейтрофилах и моноцитах, что способствует запуску и поддержанию воспалительного ответа СРБ как белка "острой фазы" происходит в печени под влиянием интерлейкина-6 и других цитокинов. Повышение его концентрации отмечается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения и достигает максимума через 24-72 ч. . В норме этот показатель обычно < 0,08 мг/дл. Концентрация 8-10 мг/дл свидетельствует о бактериальной инфекции или о системном воспалительном процессе –РА.
65 Ревматоидный фактор (РФ) Ревматоидный фактор (РФ) — это общий термин, обозначающий аутоантитело к антигенным компонентам Fc (кристаллизуемого) фрагмента иммуноглобулина G. РФ может принадлежать к любому из подтипов иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA или IgE. РФ IgM является единственной разновидностью, стандартно определяемой клинической лабораторией. При использовании методики латекс-агглютинации обычно считается значимым титр 1:160. В последнее время для определения IgM РФ во многих лабораториях стали применять методы нефелометрии и ELISA.
66 РФ РФ у здоровых лиц с возрастом увеличивается. Повышение концентрации IgM РФ коррелирует с острофазовыми показателями. (СОЭ, С-реактивным белком — СРБ) и отражает активность воспаления в большей степени, чем АЦЦП. Синтез антител к цитруллинированным белкам/пептидам ассоциируется с генетическими маркерами РА («shared epitope»),
67 АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ) WWW.ORGENTEC.COM виментин http://academic.brooklyn.cuny.edu/ Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008 хрящ кость Костная резорбция паннус Синовиальная жидкость АМЦВ макрофаг Плазм.клетка B- клетка B- клетка B- клетка Т - клетка Дендр. кл. ФНО-а ФНО-а ИЛ
68 ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ : НОВЫЕ ДАННЫЕ Прокальцитонин – (в концентрации >1 нг/мл) полезный серологический маркер для диагностики сепсиса и бактериальной инфекции, болезни Стилла у взрослых, дифференциальной диагностики сепсиса с обострением аутоиммунных ревматических заболеваний, SIRS. SAA ( сывороточный амилоидный белок А ) - полезный серологический маркер для прогнозирования выживаемости больных с вторичным амилоидозом (более, чем 6-летняя выживаемость отмечена у 95% больных с концентрацией SAA в сыворотке <10 мг/л и только у 40% больных с концентрацией SAA в сыворотке >10 мг/л). Ферритин – увеличение сывороточной концентрации ферритина в 5 раз (>5000 мг/л) в сочетании со снижением уровня его гликолизированной формы по сравнению с нормой (20% vs 50-80%) является полезным маркером для диагностики болезни Стилла у взрослых (специфичность 93%). Аполипопротеин А -I – снижение сывороточной концентрации на 25-50% отмечается при сепсисе, вирусной инфекции: ассоциируется с высоким риском развития тромбозов и атеросклеротических нарушений при РА, СКВ и АФС. ► ► ► ►
69 Критерии РА (АКР.1966) Утренняя скованность более часа Артрит трёх или более суставов Артрит суставов верхних конечностей Симметричный артрит Ревматоидные узелки РФ+ АТ к АЦЦП Типичные рентгенологические изменения Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6-ёх недель
70 В 2010 году EULAR / ACR предложены новые критерии диагностики ревматоидного артрита
71 Обоснование введения новых критериев В тех случаях, когда заболевание протекает атипично, в виде изолированного моно - и олигоартрита, установление нозологической принадлежности такого синдрома является подчас трудной задачей. Диагностика этих случаев строится на оценке стойкости моно - и олигоартрита, его длительности (не менее 3-х месяцев), артралгии в 3-х, 4-х суставах (артралгии, эквивалентные артритам), цитоза синовиальной жидкости с наличием рогоцитов и РФ, характерных рентгенологических данных. Традиционное применение критериев АРА недостаточно информативно для выявления атипичных вариантов ревматоидного артрита.
72 Диагностические критерии РА ACR / EULAR 2010 Поражение суставов 0-5 баллов 1 средний/крупный сустав 0 2-10 средних/крупных суставов 1 1-3 мелких сустава 2 4-10 мелких суставов 3 > 10 мелких суставов 5 Серология 0-3 балла РФ – отр. АЦЦП – отр. 0 1 Позитивный тест в низких титрах 2 Хотя бы 1 позитивный тест в высоких титрах 3 Длительность синовита 0-1 балл < 6 недель 0 > 6 недель 1 Острофазовые показатели 0-1 балл Нормальные и СОЭ, и СРБ 0 Повышение или СОЭ, или СРБ 1 Счет ≥ 6 баллов указывает на определенный РА
73 Классификация РА Клинико-иммунологическая характеристика Степень активности Рентгенологическая стадия Функциональная активость Серопозитвный РА (м05) Серонегативный РА (м06.0) Стадии: ранняя, развёрнутая, поздняя 0-ремиссия 1-низкая 2-средняя 3 -высокая 1-остеопороз 2а оп+сужение суставной щели 2б-единич. узуры 3– То же + множественные узуры 4 То же +анкилозы 1-выполнение жизненно -важных манипуляций свободно 2. Выполнение с трудом 3-Выполняется с посторонней помощью
74 Пример диагноза РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, СЕРОПОЗИТИВНЫЙ ПОЛИАРТРИТ, РАЗВЁРНУТАЯ СТАДИЯ АКТИВНОСТЬ 2, R 2 (ЭРОЗИВНЫЙ) Н Ф2.
75 Функциональные классы(МК ACR,1991) 1 –Пациент выполняет все три жизненно - важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности 2 – пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности 3 - ограничен в профессиональной и непрофессиональной деятельности, но сохранены возможности самообслуживания 4 – утрачены все три жизненно-важные функции, даже возможность самообслуживания
76 Задачи лечения РА Уменьшение симптомов, включая недомогание, боль, скованность, отёк Предотвращение деструкции. Нарушения функции и деформации сустава Сохранение качества жизни. Достижение ремиссии Удлинение продолжительности жизни
77 Желание полностью купировать симптомы воспаления как можно быстрее при помощи глюкокортикоидов Т.о. с дебюта болезни больные «приучаются» к быстрой («скорой») помощи Отсутствие понимания о «мишенях», на которые действуют различные противовоспалительные препараты Отсутствие понимания о стратегических целях в лечении и ведении больного с РА
78 Что может улучшить прогноз при РА? Ранняя диагностика и, соответственно, рано начатое лечение Обучение больного Знание и применение основных эффективных методов лечения больных РА Отсутствие переоценки и необоснованного использования симптоматической терапии Контроль за «достаточностью» терапии и своевременная коррекция лечения
79 по материалам Конгрессов EULAR в Копенгагене (2009), Риме (2010), Лондоне (2011) Рекомендации EULAR по лечению РА
80 Рекомендации (1) Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП. Цель лечения : Как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента, если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1-3 мес.) Первый БПВП : Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА Альтернативные первые БПВП : В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости), следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции) Монотерапия или комбинация : Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП Глюкокортикоиды : ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП
81 Принципы лечения РА Раннее назначение базисной терапии, в течение первых 3-х месяцев начала болезни(метотрексат- МТ) Комплексное лечение,активное лечение с достижением дозы МТ до 25 мг Длительность и этапность Дифференцированный подход с учётом активности, течения РА В случае неэффективности терапии БПВП – назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)
82 Тактика ведения больного с РА Поставить диагноз РА как можно раньше Оценить активность Оценить прогноз НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Обучение пациентов НПВП ГК – в/с или системно(при необходимости) ФИЗИОТЕРАПИЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ Периодически оценка активности а.)адекватный ответ б) неадекватный ответ – заменить или добавит другой базисный препарат в) структурные повреждения –хирургическое лечение
83 Основные принципы для врачей Лечение РА должно базироваться на постоянном контакте больного и врача Первичная задача лечения больного с РА – максимально длительное сохранение качества жизни путем контроля симптомов, предупреждения деструкции, нормализации функции и социальной адаптации Подавление воспаления – наиболее важный путь к достижению этой цели « Treatment to target » путем измерения активности болезни и коррекции терапии для оптимизации исходов РА Принятие решение о терапии РА должно приниматься пациентом и врачом совместно Наиболее важная задача лечения – сохранение максимально долго близкое к здоровью качество жизни. Это может быть достигнуто при: контроле симптомов РА, таких как боль, воспаление, скованность, утомляемость; предупреждении повреждения суставов и костей; сохранении нормальной функции и участия в повседневной активности Наиболее важный путь для решения этой задачи – остановить воспаление Лечение, направленное на ясную цель – активность болезни, дает наилучшие результаты. Это достигается измерением активности РА и коррекцией терапии, если цель не достигнута Принципы The T2T (Treat to Target) – Initiative для врачей и пациентов
84 Рекомендации Финальные 10 рекомендаций “Treat to target” основаны на клиническом опыте и мнении экспертов 1-й мишенью при лечении РА должно быть достижение клинической ремиссии Клиническая ремиссия определяется как отсутствие достоверных проявлений воспалительной активности болезни Альтернативной целью лечения может быть достижение низкой активности болезни в течение длительного времени Пока цель лечения не достигнута необходима коррекция терапии (должна проводиться каждые 3 месяца) Измерение активности должно проводиться и документироваться регулярно: ежемесячно у пациентов с высокой/умеренной активностью и реже (каждые 3-6 месяцев) при достижении низкой активности Smolen J. et al. Ann.Rheum.Dis., 2010
85 Перед началом терапии БПВП: Оценить деструкцию суставов Оценить функциональное состояние больного Оценить сопутствующие заболевания и сопутствующую Оценить параметры активности – число болезненных и воспаленных (припухших) суставов, ОСЗ (ВАШ); СОЭ, СРБ, Нв, формула крови терапию Оценить концентрацию РФ, А-ЦЦП, АНФ
86 Краткое изложение рекомендаций EULAR по ведению больных ранним артритом (ведение больных- продолжение) Назначение НПВП при наличии симптомов артрита взвешенно после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек Глюкокортикоиды системно, уменьшающие боль и припухлость, должны назначаться взвешенно (большей частью коротко) как дополнение к базисной терапии. В/суставное введение ГК назначают взвешенно для коррекции локальных симптомов воспаления.
87 Классификация антиревматических препаратов 1.Симптом – модифицирующие антиревматические препараты(СМАРП) А. –НПВП Б.Кортикостероиды 2.Модифицирующие болезнь антиревматические препараты (МБАРП) А- нецитотоксические: 2.1.антималярийные 2.2.соли золота 2.3.сульфасалазин 2.4Д-пеницилламин Б – цитотоксические 1.метотрексат 2.циклофосфамид 3.хлорамбуцин 111. Болезнь контролирующие антиревматические препараты(БКАРП )
88 Симптом – модифицирующие антиревматические препараты(СМАРП) А. –НПВП НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП Диклофенак (Волтарен, Катафлам) Етодолак (Лодин) Ибупрофен (Мотрин, Адвил) Индометацин (Индоцин) Мелоксикам (Мобик) Напроксен (Алив, Напросин Селективные НСПВП (Целебрекс, Аркоксия Ацетаминофен (Тайленол) НАЙЗ НИМЕСИЛ НИМУЛИД НИМИКА МОВАЛИС МОВАСИН Наркотические болеутоляющие препараты : Ацетаминофен в комбинации с кодеином (Тайленол в комбинации с кодеином) Ацетаминофен в комбинации с Гидрокодоном (Викодин) Пропоксифен (Дарвон) в комбинации с ацетаминофеном (Дарвоцет) Ультрам (трамадол) и траматол в комбинации с ацетаминофеном (Ультрасет) не являются наркотическими препаратами, но при этом обладают вероятностью развития зависимости.
89 Базисные противовоспалительные препараты - 1 Гидроксихлорохин – 200мг в день эффект 2-6 месяцев. Метотрексат-7,5-20 мг – 1 раз в неделю(4 мес.) Сульфасалазин – 1000 мг 2-3 раза в день (4 мес.) Лефлюнамид – 10 -2о- мг(4-12 нед.) Д- пеницилламин – 250 – 750 мг в день (3-6 мес.) Соли золота – 25-50 мг 1 раз 2-4 нед(3-6мес.) Циклоспорин А – 2,5-4мг на кг веса в день(2-4мес.) Базисные противоревматические препараты 2 -ГИБП Инфликсимаб – 3-10мг/кг каждые 8 недель Etanercept – 25 мг п/к 2 раза в неделю(до 12 недель) Anakinra – 100мг п/к 1 раз в неделю(до 10 недель) Иммуноадсорбция с помощью белка А стафилоккока – еженедельно 12 недель(3 мес.)
90 Препараты для лечения больных ранним РА Лефлуномид (АРАВА) Сульфасалазин (преимущественно для больных с невысокой активностью без системных проявлений болезни) Инфликсимаб (для больных с очень высокой активностью болезни) Ритуксимаб (для больных, резистентных к обычной терапии или имеющих противопоказания к ней) Метотрексат
91 Метотрексат – «золотой стандарт» лечения РА 10-20 мг в неделю Лабораторный контроль переносимости 1 раз в 2 – 4 - 12 недель Контроль эффективности не реже чем 1 раз в 3 месяца Сочетание с фолиевой кислотой
92 Диагноз РА Обучение больного Оценка Параметров РА Назначение метотрексата Начальная терапевтическая доза 10 мг/ нед. Исходно низкая активность Исходно умеренная/высокая активность Оценка достижения цели через 3 мес. Эскалация дозы До 15 (и более) мг/ нед.
93 7.5 мг 10 мг 15 мг 20 мг 25 мг Дозировки Методжекта
94 Показания для назначения лефлуномида (АРАВА) для лечения РА, в том числе и раннего РА Неэффективность или непереносимость метотрексата Риск непереносимости метотрексата (очаги хронической инфекции, хронические заболевания легких) Высокая активность РА с быстрым развитием функциональных нарушений
95 Оценка достижения цели через 3 месяца. Цель достигнута Продолжение терапии Цель не достигнута Оценка достижения цели через 3 месяца.
96 Недостаточный эффект терапии Сохранение клинической и/или лабораторной активности заболевания Сохранение внесуставных проявлений Признаки прогрессирования Изменение дозы БПВП Изменение пути введения препарата Комбинация базисных препаратов Смена базисного препарата Присоединение биологических агентов
97 Лефлуномид (АРАВА) в качестве первого базисного препарата Высокий процент достижения клинической ремиссии (42%) Достаточная стойкость эффекта Хорошая переносимость Клинический эффект развивается быстро (быстрее, чем при назначении метотрексата) Доказанная эффективность в отношении торможения эрозивного процесса Возможность использования в комбинированной терапии
98 Глюкокортикоиды в терапии РА, в том числе и раннего РА Низкие дозы (5-10 мг/сут преднизолона) per os на длительный срок - могут существенно улучшить результаты лечения БПВП ( BeST, 2005) Локальное введение ГК – один из основных методов симптоматической терапии (наряду с НПВП) Возможность индуцировать ремиссию у больных с недифференцированным артритом?
99 Глюкокортикоиды при РА не являются рутинным видом терапии! Длительная монотерапия недопустима Относительно безопасными считаются дозы 7,5 мг/сутки (преднизолона) Необходимо немедленное начало противоостеопоретической терапии Необходимо назначение базисной терапии Снижение дозы крайне медленное Е.Л. Насонов
100 Частота назначения глюкокортикоидов при РА и их суточные дозы обратно пропорциональны квалификации врача…
101 Тяжелый исход не адекватно леченного РА: сульфасалазин 2 г/с + 10—15 мг/сутки преднизолона 5 лет Кардиоваскуляр-ные осложнения Ревматоидные узелки ХПН (амилоидоз?)
102
103 Выводы из “BEST study” : Отсутствие выраженного эффекта от 2-х базисных препаратов означают необходимость применения биологических агентов Если первые 2 базисных препарата не дают надежного подавления активности, то дальнейшая смена базисного препарата или их комбинация не будут эффективны
104 Болезнь контролирующие антиревматические препараты(БКАРП) Биологические агенты: Енбрел (етанерцет), Хумира (адалимумаб), Кинерет (анакинра), Оренция (абатацет), Ремикад (инфликсимаб) и Ритуксан (ритуксимаб) Нейтрализуют активность иммунной системы, разрушающей суставы. В комбинации с метотрексатом эти препараты помогают большинству людей преодолевать симптомы ревматоидного артрита. Согласно исследованиям, эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов по сравнению с остальными БПРП. Одним из осложнений является повышенная подверженность острым инфекционным заболеваниям. Эти препараты могут неблагоприятно воздействовать на печень, состояние крови и должны использоваться с осторожностью при наличии хронических сердечных недомоганий.
105 ГИБП –антитела к фактору некроза опухоли -альфа Инфликсимаб – Etanercept, Anakinra,Адалимумаб- у 40% пациентов РА неэффективны или вызывают тяжёлые побочные эффекты!
106 Абатацепт Блокатор ко- стимуляции Т –лимфоцитов. Представляет собой растворимую белковую молекулу фрагментов иммуноглобулина G 4 мг/кг веса 1 раз в 4 недели Возможно совместное применение с МТ.
107 ТОЦИЛИЗУМАБ (АКТЕМПА) ГУМАНИЗИРОВАННЫЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АТ ( Ig G) к ИЛ-6. В/В 2мг/кг,4 мг\кг, 8 мг/кг каждые две недели.
108 Побочные эффекты Наиболее частым побочным эффектом терапии ТЦЗ (≥ 5%), являются респираторные инфекции, обычно умеренные. Описано развитие тяжелых инфекционных осложнений, требующих антибактериальной терапии (или гос-питализации), включая пневмонию, целлю-лит, гастроэнтерит, герпес, остеомиелит и др. В большинстве исследований отмечено зависимое от дозы умеренное нарастание частоты инфекционных осложнений. Случаев развития туберкулезной инфекции не отмечено. Факторы риска развития тяже- лых инфекционных осложнений суммированы
109 Показание, Противопоказание Показание Достоверный диагноз РА (критерии ACR, 1987) Недостаточная эффективность предшествующей терапии любым БПВП или ГИБП в стандартной дозе по крайней мере в течение 3-х мес: – Число болезненных суставов ≥ 6 – Число припухших суставов ≥ 6 – СОЭ ≥ 28 мм/час или СРБ ≥ 20.0 мг/дл - Противопоказание 1. Активная инфекция – Бактериальная инфекция – Туберкулезная инфекция, включая латентный туберкулез в анамнезе, положи-тельная туберкулиновая проба, характер- ные изменения при рентгенологическом исследовании легких Тяжелая реакция гиперчувствитель-ности в анамнезе на чужеродный белок Снижение числа лейкоцитов < 4000/ мм3 или лимфоцитов < 1000/мм3 Инфекция вирусом гепатита В
110 Выбор терапии для лечения раннего РА Метотрексат - «золотой стандарт» при активном РА Лефлуномид: конкурент метотрексата на место базисного препарата 1-го ряда при высокой активности РА Инфликсимаб: При крайне высокой активности РА - препарат выбора при необходимости проведения комбинированной базисной терапии в сочетании с метотрексатом Ритуксимаб: применяется преимущественно при нецелесообразности лечения инфликсимабом
111 Контроль активности Контроль прогрессирования Сохранение функции больных Контролируемая терапия РА “Treat to target”
112 Основные ошибки в ведении больных РА Т.о. с дебюта болезни больные «приучаются» к быстрой («скорой») помощи Отсутствие понимания о «мишенях», на которые действуют различные противовоспалительные препараты Отсутствие понимания о стратегических целях в лечении и ведении больного с РА Желание полностью купировать симптомы воспаления как можно быстрее при помощи глюкокортикоидов
113 Показания для госпитализации в ревматологическое отделение21-23 Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни Обострение РА Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии Уточнения диагноза и оценка прогноза
114 ОРТЕЗЫ ДЛЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
115 Исходы РА (прогноз) После 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 % больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии висцеритов. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин.
116 Прогноз Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и сердечно-сосудистых заболеваний. Современная этапная терапия с длительным применением биологических агентов позволяет сохранить трудоспособность у 70 % больных, из них у 30 % -•- болезнь клинически не прогрессирует.
117 Ранняя диагностика и, соответственно, рано начатое лечение Обучение больного Знание и применение основных эффективных методов лечения больных РА Отсутствие переоценки и необоснованного использования симптоматической терапии Контроль за «достаточностью» терапии и своевременная коррекция лечения
118 Воспаление Деструкция
119
