Степанова Марина Игоревна, 614 леч
Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов симметричного характера, ведущее к развитию в них эрозивно-деструктивного процесса и анкилозирования.
Распространенность среди взрослого населения 0,5-2% Соотношение женщин к мужчинам 3 : 1 Поражаются все возрастные группы, пик заболеваемости 30-55 лет Родственники первой линии имеют повышенную вероятность развития заболевания 3
роль вирусной инфекции (вирус Эпштейн-Барра, краснухи, паротита, гепатита В) генетические факторы (антигены HLA локусов DR4) Возможные провоцирующие факторы: Вирусное или бактериальное заболевание Травма, хирургическое вмешательство Роды, аборт Аллергия
Патологический процесс при РА развивается в основном в суставах и околосуставных тканях. В основе лежит аутоиммунный процесс – повреждение тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы.
При РА первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань — паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава.
Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8). Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0). Особые клинические формы ревматоидного артрита: синдром Фелти (М05.0); болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1); ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) Клиническая стадия Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев. Ранняя стадия: длительность болезни 6-12 месяцев. Развернутая стадия: длительность болезни более 12 месяцев при наличии типичной симптоматики. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. Активность болезни 0 — ремиссия (DAS28 < 2,6); 1 — низкая (2,6 < DAS28 < 3,2); 2 — средняя (3,2 < DAS28 <5,1); 3 — высокая (DAS28 > 5,1). КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Ревматоидные узелки Поражение кожи Поражение мышц (миалгии, миозиты, атрофии) Периферическая лимфаденопатия Спленомегалия Анемия Поражения почек (иммунокомплексный гломерулонефрит) Васкулит Поражение легких и плевры (пневмонит, альвеолит, синдром Каплана) Миокардит, перикардит, эндокардит Поражение ЖКТ(аутоиммунный гепатит) + ятрогенные гастропатии Поражение нервной системы (полинейропатия, церебральный васкулит) Аутоиммунный тиреоидит Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения + анемия, тромбоцитопения)
Утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения состояния. Отечность (артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах. Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из суставных зон кистей (проксимальные межфаланговые (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) или лучезапястные суставы). Симметричность артрита. Подкожные узелки. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах). Критерии с первого по четвертый должны присутствовать не менее 6 нед. Диагноз РА ставится при наличии не менее чем четырех критериев. 10
Начало РА обычно или подострое (20 %), или постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.
Поражение суставов кистей Поражение коленных суставов Поражение суставов стоп Поражение плечевых суставов Поражение локтевых суставов Поражение суставов нижней челюсти
Ульнарная девиация Атрофия межкостных мышц Атрофия связок С-м «лебединой шеи»
14
15
Деформация в форме “шеи лебедя”.
17
Чтобы их запомнить, используют аббревиатуру ABCDE'S: А — нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов; В — костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопороз; без периостита или остеофитов; С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без кальцификации хряща и мягких тканей; D — деформации (deformities) (по типу "лебединой шеи", "бутоньерки", ульнарная девиация), поражение симметричное; Е — краевые эрозии; S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.
1 стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений
2 стадия – остеопороз, сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща и кости (единичные эрозии или кистовидные просветления)
3 стадия – остеопороз, выраженное сужение суставной щели, множественные эрозии, узуры, подвывихи, ульнарная девиация
4 стадия – симптомы 3й стадии в сочетании с анкилозом
Кожа кожный васкулит - экхимозы дигитальный артериит гиперпигментация кожных покровов Поражение мыщц атрофия очаговый миозит Ревматоидные узелки Лимфоаденопатия – у 18% больных (особенно синдром Фелти ) Поражение легких и плевры сухой или выпотный плеврит диффузный интерстициальный фиброз фиброзирующий альвеолит облитерирующий бронхиолит Поражение сердца перикардит эндокардит коронарный артериит, гранулематозный аортит Поражение почек ревматоидный мембранозный и мембранозно -пролиферативный гломеруонефрит амилоидоз Поражение глаз эписклерит, склерит Поражение периферической нервной системы периферическая ишемическая невропатия Васкулит Синдром Фелти ( нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжелые поражения суставов, внесуставные проявления) Болезнь Стилла взрослых – рецидивирующая гектическая лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь
Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20-35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания.
Клиническая оценка ( DAS28 ) Лабораторные методы: общий анализ крови, СРБ, РФ, липиды, трансаминазы, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, гепатит В,С. Исследование синовиальной жидкости, анализ кала на скрытую кровь. Инструментальные методы: РГ суставов, МРТ, УЗИ, КТ (при поражении легких),ЭхоКГ, ФГДС, денситометрия.
DAS28 вычисляется на основании исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных.
DAS 28 предусматривает выделение 3 степеней активности РА: DAS 28 >5,1 – высокая активность DAS 28 3,2-5,1 – умеренная активность DAS 28 <3,2 – низкая активность
Диклофенак (« золотой стандарт») – 100-150 мг сутки, оптимальна пролонгированная ретардная форма Кетопрофен – 300 мг сутки Напроксен – 1000-1500 мг сутки Ингибиторы ЦОГ- II Мелоксикам – 15 мг/сутки однократно после еды Целикоксиб – 200 мг 2 раза в день после еды Нимесулид – 200 мг 2 раза в день после еды Локальная терапия НПВС Эффективная доза локальных препаратов– 10 см полоски крема (мази, геля) на коленные суставы и 2–5 см на локтевые, лучезапястные и "мелкие". Препаратов выбора: 2,5% гель кетопрофена 5% крем ибупрофена, 1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина
Лечение низкими дозами глюкокортикодов ( < 10 мг/сутки) нередко позволяет адекватно контролировать ревматодное воспаление - показано больным, "не отвечающим" на НПВП или имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе. Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) Показания высокая активность заболевания, ревматоидный васкулит Метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней, циклофосфамид (5 мг/кг/сут) или метотрексат по 20–40 мг однократно во 2-й день. Курсы нужно проводить каждые 2 нед. в течении 6 нед., с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес.) – синхронная интенсивная терапия.
Аминохинолиновые препараты Плаквелин - начальная доза 2—3 таблетки (50 мг/таб); при необходимости дозу постепенно повышают. Эффект наступает через 4—12 нед. лечения. После этого дозу постепенно снижают до поддерживающей: 1—2 таблетки в сутки. Делагил – 150 мг 1 раз /сутки Препараты золота Ауротимолат натрия ( Тауредон) – начальная доза 10 мг/ нед в/м, за 4 недели увеличить до 25 мг/ неделю, затем до 50 мг неделю. Ауронофин – по 3 мг 2 раза в сутки внутрь. При неэффективности -через 3-6 месяцев дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки. При дальнейшей неэффективности в течение 3 месяцев препарат отменяют. Пеницилламин Доза - 250 мг /сутки, каждый месяц добавляя 125 мг до 1 г/сутки Неэффективен у 1/3 больных Побочные действия – угнетение кроветворения, поражение почек и ЖКТ, лекарственный волчаночный синдром
Инфликсмаб (Ремикейд) – моноклональное антитело к TNF - α Адалимумаб (Хумира) – человеческое антитело против TNF - α Этанерцепт (Энбрел) – растворимый рецептор к TNF - α Цетролизумаб (Симзия)- гуманизированное антитело против TNF - α Ритуксимаб (МабТера) – моноклональное антитело к С D 20 В-клеток Тоцилизумаб (Актемра) – моноклональное антитело к IL-6 Абатацепт (Оренсия) – моноклональное антитело к CD 80 & CD 86 Кинерет (Анакинра) – растворимый рецептор IL-1 β
Утренняя скованность отсутствует или не превышает 15 мин Слабость отсутствует Боли в суставах отсутствуют Суставы безболезненны Отсутствует припухлость суставов и сухожильных влагалищ СОЭ в норме
