09 сентября 2014 г.
Выставка молодых художников «ВЗГЛЯД БОЛЬНЫХ АРТРИТОМ» ОКНО НАСТЕЖЬ К ВОПРОСУ О КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РА
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ -хроническое воспалительное заболевание (синдром ? ) неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов В.А. Насонова
ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ БАКТЕРИИ ВИРУСЫ ВАКЦИНАЦИЯ ЛЕКАРСТВА ОПУХОЛЕВЫЕ АНТИГЕНЫ РАЗНООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА БЕЛКОВОЙ И НЕБЕЛКОВОЙ ПРИРОДЫ ЭТИОЛОГИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НЕ ИЗВЕСТНА
КТО ВИНОВАТ: ОРГАНИЗМ ИЛИ МИКРОБ ? Клод Бернар (1813-1878) Луи Пастер (1822-1895) РА КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОДИН ИЗ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ «ВЕЛИКОЛЕПНОЙ СЕМЕРКИ» АЛЕКСАНДЕРА
АТ АТ АТ АТ АТ АТ АТ АТ АТ АТ МФ В-лф Т-лф нейтр СК ЭК ФБ АГ ПРО-ВОСПА-ЛИТЕЛЬ-НЫЕ АНТИ-ВОСПА-ЛИТЕЛЬ-НЫЕ TNF, IL-1, IL-6, IF- γ, IL-8 IL-4, IL-10, sTNFR, IL-1Ra РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ВОСПАЛЕНИИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА: ЦИТОКИНЫ ПРОСТАГЛАНДИНЫ СУПЕРОКСИДНЫЕ АНИОНЫ ЦИТОКИНЫ В-ЛИМФОЦИТЫ TNF IL-6
ТИРОЗИНКИНАЗЫ АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ (РЕГУЛИРУЕТСЯ) СПЕЦИФИЧЕСКИМИ СИГНАЛЬНЫМИ ПУТЯМИ С УЧАСТИЕМ МНОЖЕСТВА СИГНАЛЬНЫХ МОЛЕКУЛ JUK (junus kinase) STAT (Signal Transducer and Fctivator of Transcription) Сигнальный путь JUK (junus kinase) MARK Syk (mitogen-activated protein kinase) (spleen tyrosine kinase) ПРЕПАРАТЫ, ИНГИБИРУЮЩИЕ JAK ТОФАСИТИНИБ ФОСТАМАТИНИБ INCB028050 VX-509
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМО НАЛИЧИЕ ЧЕТЫРЕХ КРИТЕРИЕВ; ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПЕРВЫХ ЧЕТЫРЕХ ИХ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ 6 НЕДЕЛЬ 1 УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ 2 АРТРИТ ТРЕХ ИЛИ БОЛЕЕ СУСТАВНЫХ ЗОН 3 АРТРИТ СУСТАВОВ КИСТИ 4 СИММЕТРИЧНЫЙ АРТРИТ 5 РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ 6 РФ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ 7 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРИТЕРИИ РА АЦЦП
МОЖНО ЛИ ВЕРИФИЦИРОВАТЬ ДИАГНОЗ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В РАННИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ? «РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 1-2 лет «ОЧЕНЬ РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 3 МЕСЯЦЕВ «ОКНО ВОЗМОЖНОСТИ» Ограниченный период времени (окно), в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно (возможность), по сравнению с любым другим периодом болезни до 6 мес. !
ТРИ И БОЛЕЕ ВОСПАЛЕННЫХ СУСТАВА ПОРАЖЕНИЕ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ И СТОП: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ БОКОВОГО СЖАТИЯ УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ БОЛЕЕ 30 МИНУТ 1 2 3 ОСНОВАНИЕ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕВМАТОЛОГОМ 4 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (ПОВЫЩЕНИЕ ТИТРОВ АЦЦП И/ИЛИ РФ) О РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
EULAR 2010 ПРИ ДИАГНОСТИКЕ РА СЛЕДУЕТ: 1. УБЕДИТЬСЯ В НАЛИЧИИ У БОЛЬНОГО ХОТЯ БЫ ОДНОГО ПРИПУХШЕГО СУСТАВА ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА 2. ИСКЛЮЧИТЬ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СУСТАВОВ (СКВ, ПСОРИАЗ, ПОДАГРА И ДР.) 3. НАБРАТЬ, КАК МИНИМУМ, 6 БАЛЛОВ ИЗ 10 ВОЗМОЖНЫХ ПО 4 ПОЗИЦИЯМ, ОПИСЫВАЮЩИМ ОСОБЕННОСТИ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РА ACR/EULAR 2010 C УСТАВЫ 1 БОЛЬШОЙ СУСТАВ ………………………..…..….. 0 2-10 БОЛЬШИХ СУСТАВА ……………………….… 1 1-3 МЕЛКИХ СУСТАВОВ (ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬШИХ СУСТАВОВ. ………………... 2 4-10 МЕЛКИХ (ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬШИХ СУСТАВОВ ……………………………………………. 3 БОЛЕЕ 10 СУСТАВОВ, ВКЛЮЧАЯ, КАК МИНИМУМ, 1 МЕЛКИЙ ……………………………………………………………. 5 C ЕРОЛОГИЯ НЕГАТИВНЫЙ ТЕСТ НА РФ И АЦЦП ………….. 0 НИЗКОПОЗИТИВНЫЙ РФ ИЛИ АЦЦП ………… 2 ВЫСОКОПОЗИТИВНЫЙ РФ ИЛИ АЦЦП ……… 3 ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СРБ И СОЭ …. 0 ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ СРБ ИЛИ СОЭ …. 1 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМАТИКИ МЕНЕЕ 6 НЕДЕЛЬ …………………………………… 0 ≥ 6 НЕДЕЛЬ …………………………………………… 1 МЕНЕЕ 6 БАЛЛОВ – НЕТ РА 6 И БОЛЕЕ БАЛЛОВ - РА ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ СУСТАВЫ СЧИТАЮТСЯ МЕЛКИМИ ОТРИЦАТ. РЕЗ-ТЫ – НИЖЕ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЫ ДИАПАЗОНА НОРМЫ (ВГД) ДЛЯ ДАННОЙ ЛАБОРАТОРИИ СЛАБО+ ЭТО РЕЗ-ТЫ, ПРЕ-ВЫШАЮЩИЕ ВГД, - ≤3 ВГД СИЛЬНО+ ЭТО РЕЗ-ТЫ > 3 ВГД ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ КАЧЕ-СТВЕННОЕ ОПРЕДЕ-ЛЕНИЕ РФ (- ИЛИ +), ТО + СЧИТАЕТСЯ СЛАБО ПОЛОЖИТЕЛЬ-НЫМ РЕЗ-ТОМ 1 2 3 4
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПОЛИАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ ВИСЦЕРИТЫ РФ+ РФ- АКТИВНОСТЬ 1, 2, 3 СТАДИЯ 1, 2, 3, 4 ТЕЧЕНИЕ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ МЕДЛЕННОПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ФНС 0, 1, 2, 3 СЕРОПОЗИТИВНЫЙ ПОЛИАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ ВИСЦЕРИТЫ СЕРОНЕГАТИВНЫЙ ПОЛИАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ ВИСЦЕРИТЫ ФК 1, 2, 3, 4 1. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ РА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (МО5.8) РА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (МО6.0) ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РА Синдром Фелти (М05.0) Ревматоидная болезнь легкого (М05.1) Ревматоидный васкулит (М05.2) Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М05.3) Болезнь Стилла взрослых (М06.1) Ревматоидный бурсит (М06.2) Ревматоидный узелок (М06.3) НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ Моноартрит (М13.1) Олигоартрит (М13.8 Другие уточненные артриты) Полиартрит (М06.4 Воспалительная полиартропатия 2. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ОЧЕНЬ РАННЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ МЕНЕЕ 6 МЕС РАННЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ МЕНЕЕ 1 ГОДА РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ БОЛЕЕ ГОДА ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 2 ГОДА И БОЛЕЕ + ВЫРАЖЕННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ МЕЛКИХ ( III-IV РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ) И КРУПНЫХ СУСТАВОВ, НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ 3. АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ 0 - РЕМИССИЯ DAS-28 < 2,6 I - НИЗКАЯ DAS-28 2,6 – 3,2 II - СРЕДНЯЯ DAS-28 3,3 – 5,1 III - ВЫСОКАЯ DAS-28 > 5, 1 4. СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ МНОЖЕСТВЕННЫЙ МОНОНЕВРИТ КОЖНЫЙ ВАСКУЛИТ Язвенно-некротический васкулит, инфаркты локтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит СИНДРОМ РЕЙНО ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ПЛЕВРИТ (СУХОЙ, ВЫПОТНОЙ) ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ ПЕРИКАРДИТ (СУХОЙ, ВЫПОТНОЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ПО ДАННЫМ НЕФРОБИОПСИИ) СИНДРОМ ФЕЛТИ СИНДРОМ ШЕГРЕНА ЭПИСКЛЕРИТ, СКЛЕРИТ 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЛИЧИЕ ЭРОЗИЙ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ВОЗМОЖНО, МРТ) Эрозивный Неэрозивный РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ (ПО ШТЕЙНБРОКЕРУ) СТАДИЯ I (РАННЯЯ) 1) Отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании 2) Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза СТАДИЯ II, УМЕРЕННАЯ 1) Остеопороз с незначительной деструкцией кости или без нее 2) Отстутствие суставных деформаций, может быть ограничен объем движений в суставе 3) Атрофия прилегающих мышц 4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей СТАДИЯ III, ТЯЖЕЛАЯ 1) Признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом 2) деформации сустава, подвывихи, ульнарная девиация, переразгибание без фиброзного и костного анкилоза 3) Выраженная амиотрофия 4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей СТАДИЯ IV, ТЕРМИНАЛЬНАЯ 1) Фиброзный или костный анкилоз 2) Критерии III стадии ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОСТЕОПОРОЗ + СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ + ЕД.ЭРОЗИИ ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОСТЕОПОРОЗ ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОСТЕОПОРОЗ + СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ КОСТНЫЙ АНКИЛОЗ 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА: АНТИЦИТРУЛЛИНОВЫЕ АНТИТЕЛА АЦЦП- ПОЗИТИВНЫЙ АЦЦП-НЕГАТИВНЫЙ 7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС I ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ II СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНА НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ III СОХРАНЕНО: САМООБСЛУЖИВАНИЕ; ОГРАНИЧЕНЫ: НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ IV ОГРАНИЧЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ И ВСЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФНС 0 ФНС I ФНС III ФНС II 8. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОНЕКРОЗ ОСТЕОПОРОЗ ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ Синдром карпального канала Синдромы сдавления локьевого, большеберцового нервов Другие ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ АМИОТРОФИЯ (КАХЕКСИЯ) ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ ВТОРИЧНЫЙ АРТРОЗ ПОДВЫВИХ В АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОМ СУСТАВЕ
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РА СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ 0 РЕМИССИЯ 1 НИЗКАЯ 2 СРЕДНЯЯ 3 ВЫСОКАЯ Показатель Степень активности 0 1 2 3 Боль по ВАШ (см) 0 1 – 3 4 – 6 > 6 Утренняя скованность (мин) нет 30 – 60 до 12 час. В течение дня СОЭ ( мм\час) до 15 16 – 30 31 – 45 > 45 С-реактивный белок (по отношению к норме) 1 2 3 4 Hb
ПЛЕЧЕВЫЕ ЛОКТЕВЫЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ ПРОКСИМАЛЬНЫЕ МЕЖФАЛАНГОВЫЕ КОЛЕННЫЕ DAS28 = 0,56 · ЧБС + 0,28 · ЧПС + 0,70 · ln СОЭ + 0, 0 14 ОСЗ ЧБС – число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов ln – натуральный логарифм ОСЗ – общее состояние здоровья по ВАШ по мнению больного DAS 28 DAS28 < 2,6 РЕМИССИЯ 2,6<DAS28 < 3, 2 НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ DAS28 3, 2-5,1 УМЕРЕННАЯ АКТИВНОСТЬ DAS28 > 5,1 ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ Состояние здоровья очень хорошее Состояние здоровья очень плохое
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности) III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки ФК соответствует ? ФНС-0 ФНС-1 ФНС-2 ФНС-3 7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС I ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ II СОХРАНЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНА НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ III СОХРАНЕНО: САМООБСЛУЖИВАНИЕ; ОГРАНИЧЕНЫ: НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ IV ОГРАНИЧЕНЫ: САМООБСЛУЖИВАНИЕ И ВСЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? Вымыть голову? Встать с обычного стула без подлокотников? Лечь и подняться с кровати? Разрезать кусок мяса? Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? Открыть полный пакет молока? Гулять по улице по ровной поверхности? Подняться вверх на 5 ступенек? Полностью вымыться и вытереться? Принять ванну? Сесть и встать с унитаза? Достать и опустить вниз пакет (2 кг), находящийся выше вашей головы? Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? Открыть дверь автомобиля? Открыть банку с навинчивающейся крышкой (ранее она уже была распечатана)? Открывать и закрывать водопроводный кран? Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? Садиться и выходить из машины? Выполнять работу по дому? ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СУСТАВОВ 0 – без труда 1 – с некоторым затруднением 2 – с большим трудом 3 – не способен сделать I ОДЕВАНИЕ И УХОД ЗА СОБОЙ II ВСТАВАНИИЕ III ПРИЕМ ПИЩИ IV ПРОГУЛКИ V ГИГИЕНА VI ДОСТИЖИМЫЙ РАДИУС ДЕЙСТВИЯ VII СИЛА КИСТЕЙ VIII ПРОЧИЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ HAQ ? Σ (M 1,2,3,4,5,6,7,8 ) 8 FDI= ФК ДЕЙСТВИЯ В ПОВСЕДН. ЖИЗНИ FDI I БЕЗ ЗАТРУДНЕНИЙ 0,00-0,49 II С НЕБОЛЬШИМИ ЗАТРУДНЕНИЯМИ 0,50-1,49 III С БОЛЬШИМ ТРУДОМ 1,50-2,49 IV НЕ В СОСТОЯНИИ ВЫПОЛНИТЬ 2,50-3,00 ГРАДАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПО HAQ ∆ HAQ до 0,22 нет эффекта 0,22 – 0,36 слабый эффект 0,36 – 0,80 удовлетворительный эффект > = 0,80 выраженный эффект
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ( Short & Bauer, 1948) 1 2 3 4 5 6
ЦЕЛЬ : достижение стойкой ремиссии или излечение (?) ФАРМАКОТЕРАПИЯ РА: ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ
СОВМЕСТНАЯ ИНИЦИАТИВА ACR/EULAR ПОДДЕРЖАНА АССОЦИАЦИЕЙ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ TREAT TO TARGET T2T 2010
10 РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА, ОСНОВАННЫЕ НА НАУЧНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ И МНЕНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (Т2Т) 1 ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ – ДОСТИЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ 2 КЛИНИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ЗНАЧИМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ 3 ХОТЯ ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ОСТАЕТСЯ ДОСТИЖЕНИЕ РЕМИССИИ, НА ОСНОВАНИИ ИМЕЮЩИХСЯ НАУЧНЫХ ДАННЫХ ДОПУСТИМО СЧИТАТЬ ПРИЕМЛИМОЙ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ЦЕЛЬЮ ДОСТИЖЕНИЕ НИЗКОЙ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОСОБЕННО ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ И ДЛИТЕЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ 4 ДО ТЕХ ПОР, ПОКА НЕ ДОСТИГНУТА ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ, ПЕРЕСМОТР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ С ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ НЕ РЕЖЕ 1 РАЗ В МЕСЯЦА 5 НЕОБХОДИМО РЕГУЛЯРНО ОЦЕНИВАТЬ И ДОКУМЕНТИРОВАТЬ ДАННЫЕ ОБ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПРИ ВЫСОКОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ – ЕЖЕМЕСЯЧНО; У ПАЦИЕНТОВ СО СТОЙКО НИЗКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ИЛИ В СОСТОЯНИИ РЕМИССИИ – РЕЖЕ (1 РАЗ В 3-6 МЕС.)
10 РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РА, ОСНОВАННЫЕ НА НАУЧНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ И МНЕНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (Т2Т) 6 В КАЖДОДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАЛИДИРОВАННЫЕ КОМПЛЕКСНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ СУСТАВОВ 7 ПОМИМО КОМПЛЕКСНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ, ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СТЕПЕНЬ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 8 ЖЕЛАЕМАЯ ЦЕЛЬ ДОЛЖНА ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА НА ПРОТЯЖЕНИЕ ВСЕГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 9 НА ВЫБОР (КОМПЛЕКСНОГО) ПОКАЗАТЕЛЯ АКТИВНОСТИ И ЦЕЛЕВЫХ ПАРАМЕТРОВ МОГУТ ПОВЛИЯТЬ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 10 ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ В ДОСТАТОЧНОЙ МЕРЕ ИНФОРМИРОВАН О ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ И ЗАПЛАНИРОВАННОЙ СТРАТЕГИИ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЭТОЙ ЦЕЛИ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ РЕВМАТОЛОГА
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РА ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ВРАЧАМИ-РЕВМАТОЛОГАМИ (В ВИДЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ, НО ПРИ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВРАЧА РЕВМАТОЛОГА) С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СПЕЦИАЛИСТОВ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ (ОРТОПЕДЫ, ФИЗИОТЕРАПЕВТЫ, КАРДИОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ПСИХОЛОГИ И ДР.) И ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ТЕСНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НАЦ.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕВМАТОЛОГИИ, 2013
«Когда артритный пациент подходит к парадной двери, я близок к отчаянию – ведь скорее всего, я не смогу ему ничем помочь…» «Удачливые пациенты получают временную помощь наряду с побочными эффектами; неудачливые же – только побочные эффекты…»
4 3 2 1 ОСНОВНОЕ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ РА ЗАНИМАЮТ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРТЫ (НПВП), ПРОСТЫЕ АНАЛГЕТИКИ, ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК), БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (БПВП) И ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРТЫ (ГИБП) ПО ДАННЫМ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ, НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОКАЗЫВАЮТ УМЕРЕННОЕ И КРАТКОВРЕМЕННОЕ АНАЛГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ, ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕ ДОКАЗАНО. ОНИ СПОСОБСТВУЮТ ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И КОРРЕКЦИИ СТОЙКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СУСТАВОВ (ОРТЕЗИРОВАНИЕ) АНАЛГЕ-ТИКИ НПВП ГК БПВП ГИБП НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 2013
НПВП ПРИЕМ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ИЛИ ПОСТОЯННО? ЭТО СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИЛИ БАЗИСНЫЕ? КОГДА, В КАКИХ СЛУЧАЯХ ? ? ? ОА РА АС ДР ПРИ РА ОКАЗЫВАЮТ ХОРОШИЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ (АНАЛГЕТИЧЕСКИЙ) ЭФФЕКТ, НО НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ, ДЕСТРУКЦИЮ СУСТАВОВ, ПРОГНОЗ И МОГУТ ВЫЗВАТЬ ТЯЖЕЛЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ПРИ РА ДОЛЖНО БЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ОГРАНИЧЕНО НАЦ.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕВМАТОЛОГИИ, 2013
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-1,2,3 ПРОСТАГЛАНДИНЫ ЛЕЙКОТРИЕНЫ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 «классические» НПВС СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид ) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (ацетаминофен, метамизол) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 КОКСИБЫ (целекоксиб, эторикоксиб)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ «КЛАССИЧЕСКИХ» НЕСЕЛЕКТИВНЫХ НПВП ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ: ДИСПЕПСИЯ, ЯЗВЫ, КРОВОТЕЧЕНИЕ/ПЕРФОРАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНЫЕ: ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ КАРДИО-РЕНАЛЬНЫЕ: ИНДУКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОЧЕЧНЫЕ: СНИЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ: НАРУШЕНИЕ АГРЕГАЦИИ, ПОВЫШЕНИЕ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ 1 2 3 4 5
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-1,2,3 ПРОСТАГЛАНДИНЫ ЛЕЙКОТРИЕНЫ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 «классические» НПВС СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид ) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (ацетаминофен, метамизол) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 КОКСИБЫ (целекоксиб,эторикоксиб) ЦЕЛЕКОКСИБ (ЦЕЛЕБРЕКС) – капс. 100 и 200 мг 200-400 мг\сутки ЭТОРИКОКСИБ (АРКОКСИА) 60, 90 и 120 м 1 раз в сутки МОВАЛИС тб 7,5 и 15 мг 7,5-15 мг\сутки НИМЕСУЛИД (НАЙЗ) тб 100 мг 200 мг\сутки ?
Контроль Целебрекс нимесулид диклофенак мелоксикам кетопрофен 1.00 0.3 3.1 3.2 3.7 10.0 Laporte et al.; Drag Safety 2004; 27(6):411-420 РИСК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 10 006 ПАЦИЕНТОВ
?
Еще раз о безопасности нимесулида Р.М. Балабанова, Г.Г. Корешков, О.Н. Егорова, М.Е. Запрягаева Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва Проведенный в НИИР РАМН ретроспективный анализ 179 историй болезни пациентов, страдавших ревматоидным артритом, не выявил гепатотоксических реакций при лечении найзом, в том числе при его комбинации с метотрексатом или лефлуномидом, которые, как известно, обладают гепатотоксичностью. Не более чем 2-кратное повышение уровня печеночных ферментов имело место у 7,8% пациентов, получавших найз, и у 10,2% - диклофенак СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ, 2011 № 11, С. 58-60
ХМЕЛЕВА Н.Л., 63 л., пенсионер Яросл.обл., Первомайский р-н, дер. Погорелка Диагноз при направлении: механическая желтуха, образование в обл. ворот печени?
В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ НЕТ. В ТЕЧЕНИЕ 15 ЛЕТ БОЛЕЕТ РА. ЕЖЕДНЕВНО ПРИНИМАЕТ НПВП (ДИКЛОФЕНАК) 27.04.2012 ОБРАТИЛАСЬ К ТЕРАПЕВТУ, НЕКОТОРОЕ (НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ) УСИЛЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА СО СТОРОНЫСУСТАВОВ И В ТО ЖЕ ВРЕМЯ ИНОГДА СТАЛИ БЕСПОКОИТЬ БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ. ВПЕРВЫЕ НАЗНАЧЕНИ НАЙЗ 12.05.2012 ЗАМЕТИЛА ЛЕГКУЮ ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖИ И СКЛЕР, ТЕМНУЮ МОЧУ И СВЕТЛЫЙ СТУЛ; ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ЦРБ. ПО УЗИ ЗАПОДОЗРЕНО ОБРАЗОВАНИЕ В ОБЛАСТИ ВОРОТ ПЕЧЕНИ. НАПРАВЛЕНА В ХО ЯОКБ 13.05.17.05.2012
ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖИ И СКЛЕР АН.МОЧИ: УД.В. 1006, Б-0,1 Г/Л л 2-3 П/ЗР ГЕМОГЛ. 131, Л-9,0•10, СОЭ-16 ММ/ЧАС 9 УЗИ: В ПРОЕКЦИИ Ж.ПУЗЫРЯ ОБРАЗОВАНИЕ В ОБЛ.ВОРОТ ПЕЧЕНИ (?) КОНТР. УЗИ: ОБРАЗОВАНИЙ, ЖИДКОСТИ В БР.ПОЛОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО МРТ ОРГАНОВ БР.ПОЛОСТИ: ГЕПАТО- СПЛЕНОМЕГАЛИЯ. ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ, ПРИЗНАКИ ГЕПАТИТА, НЕЗНАЧ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ХР. ПАНКРЕАТИТ ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ ФГДС: АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ. РУБЦУЮЩАЯСЯ ЯЗВА ПИЛОРИЧЕСКОГО КАНАЛА. СВЕЖИЙ ПОСТЯЗВЕННЫЙ РУБЕЦ Л ДП. КОНТР. ФГДС:ОТМЕЧАЕТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА, УМЕНЬШЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ. ЯЗВА В ПИЛОРИЧЕСКОМ КАНАЛЕ ЗАРУБЦЕВАЛАСЬ. ДИАГНОЗ: ЛЕКАРСТВЕННЫЙ (НАЙЗ) ГЕПАТИТ СОПУТСТВ.: РА, РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ, АКТИВНОСТЬ 1-2, СТАДИЯ (РЕНТГ) III, ФК 3. ЯЗВЕННАЯ Б-НЬ 12-П.К., РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЛДПК, ЯЗВА ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА В СТАДИИ РУБЦЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ: С 25.05 ПРЕДНИЗОЛОН 90 МГ В/В (ДО 29.05) + 30 МГ/СУТКИ ВНУТРЬ СО СНИЖЕНИЕМ ДОЗЫ ДО 10 МГ К 14.06, ДАЛЕЕ СНИЖЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ АЛТ АСТ БИЛИР ОБЩ БИЛИР ПРЯМ
КОКСИБЫ КАЗНИТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ !
Диклофенак Любые НПВП Ибупрофен Напроксен Рофекоксиб Целекоксиб Объединенный ОР (95% ДИ) Систематизированный обзор и мета анализ наблюдательных исследований ( n=16) 2000 – 2005 гг. 3,5 миллиона - ИМ – 68000 (2%) S. Hernandes-Diaz et al. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006; 98: 266-274 Все НПВП увеличивают риск развития ИМ Наибольший риск: ДИКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН и РОФЕКОКСИБ Наименьший риск: НАПРОКСЕН и ЦЕЛЕКОКСИБ ЦЕЛЕКОКСИБ НАПРОКСЕН
Вполне возможно, что причиной отзыва рофекоксиба стала способность его молекулы ковалентно связываться с альдегидной группой аллизина – компонента эластина человеческой аорты. В результате такого ковалентного связывания уменьшается эластичность сосуда. При этом целекоксиб, вальдекоксиб, а также эторикоксиб такой способностью не обладают. Возможно, именно описанная способность, а не ≪селективность≫ ингибирования ЦОГ 2 и повлияла на реальное увеличение кардиоваскулярного риска. ЭТОРИКОКСИБ НАПРОКСЕН ДИКЛОФЕНАК ЦЕЛЕКОКСИБ ЛЮМИРОКОКСИБ РОФЕКОКСИБ ПЛАЦЕБО ИБУПРОФЕН УРОВЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДЛЯ НПВП ПО ДАННЫМ МЕТААНАЛИЗА 1. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086. doi: 10.1136/bmj.c7086. СОЗДАЕТСЯ ВПЕЧАТЛЕНИЕ О БЕЗОПАСНОСТИ НАПРОКСЕНА НА УРОВНЕ ГЛОБАЛЬНОГО ПОВЫШЕНИЯ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ СОБЫТИЙ ПРИ ПРИЕМЕ ЛЮБОГО ИЗ АНАЛИЗИРУЕМЫХ НПВП (?) ДЛЯ ДРУГИХ НПВП НЕТ (И НЕ БУДЕТ?) ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
«ИТОГОМ ДИСКУССИИ, РАЗВЕРНУВШЕЙСЯ ПОСЛЕ 2004 Г. В СВЯЗИ С ОТЗЫВОМ С РЫНКА РОФЕКОКСИБА, СТАЛО ОТЧЕТЛИВОЕ ПОНИМАНИЕ ТОГО, ЧТО СВЯЗЫВАТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ С ИНГИБИРОВАНИЕМ ТОГО ИЛИ ИНОГО ТИПА ЦОГ НЕОБЪЕКТИВНО» (В.Г.БАРСКОВА, 2012) СЕЛЕКТИВНОСТЬ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ НЕ В ПРЕПАРАТЕ, А ПАЦИЕНТЕ» ( G.SIGHN, 2005) ИТАК, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИЕМЕ НПВП СВОЙСТВЕННЫ АБСОЛЮТНО ВСЕМ НПВП. УРОВЕНЬ РИСКА КОЛЕБЛЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОГО, КАК И У КАКИХ БОЛЬНЫХ ВЫПОЛНЕНО ИССЛЕДОВАНИЕ, НО ТО, ЧТО ОН ЕСТЬ, ЯСНО ОКОНЧАТЕЛЬНО, И ВРЯД ЛИ ХОД СОБЫТИЙ ПОВЕРНЕТСЯ ВСПЯТЬ С ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ КЛАССИЧЕСКИМИ СВОЙСТВАМИ НПВП МЕДАЛЬ ИМЕЕТ ДВЕ СТОРОНЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА В ОБМЕН НА РИСКИ (В.Г.БАРСКОВА, 2012) СВЯЗЫВАТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ С ИНГИБИРОВАНИЕМ ТОГО ИЛИ ИНОГО ТИПА ЦОГ НЕОБЪЕКТИВНО ! ! !
НПВП ГАСТРО- ЭН ТЕРОЛО-ГИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НПВП
АРКОКСИА 60 90 120 ВИМОВО НАПРОКСЕН 500 МГ ЭЗОМЕПРАЗОЛ ЭЗОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 20 МГ ЭЗОМЕПРАЗОЛ МАГНИЯ 20 МГ НЕМЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ НАПРОКСЕН 500 МГ ЗАМЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ, ПОКРЫТЫЙ КИШЕЧНОРАСТВОРИМОЙ ОБОЛОЧКОЙ ЗАЧЕМ НАМ НУЖЕН ЕЩЕ ОДИН НПВП ? КАК АЛЬТЕРНАТИВА – КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДА, НУЖЕН; НЕ НУЖЕН ЕЩЕ ОДИН ДИКЛОФЕНАК НУЖНЫ ЛИ НАМ НОВЫЕ НПВП?
ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ НПВП И ВЫБОР НПВП НИЗКИЙ ВЫСОКИЙ * ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ БЕЗ ДОПОЛ-НИТЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА * ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ (РЕДКИЕ РЕЦИДИВЫ ЯЗВ) * ПРИЕМ ГК * КУРЕНИЕ И ПРИЕМ АЛКОГОЛЯ ИНФИЦИРОВАННОСТЬ H.Pylori * ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ * ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ, НАПРИМЕР, АСПИРИНА * ОСЛОЖНЕННЫЕ ЯЗВЫ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ) * ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ЯЗВЫ (ОСОБЕННО НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ) * КОМБИНАЦИЯ 2-Х И БОЛЕЕ ФАКТОРОВ РИСКА * КОМПЕНСИРОВАННАЯ ЛЕЧЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СН) * НАЛИЧИЕ ТРАДИЦИОННЫХ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ИБС * НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ АГ И СН, НЕ ОСЛОЖНЕННАЯ ИБС * ИБС + ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ (АКШ, ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ И ДР.), ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ НПВП-ГАСТРОПАТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РИСК УМЕРЕННЫЙ ВЫСОКИЙ МАКСИМАЛЬНЫЙ СЕЛЕКТИВНЫЕ ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + ИПП СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП + НДА ИЛИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП (НАПР И ДР.) НАПРОКСЕН ИЛИ ЦЕЛЕКОКС + НДА ЛЮБЫЕ НПВП НЕ ПОКАЗАНЫ
При назначении базисных средств руководствуются следующими принципами: Они должны назначаться сразу же после установления диагноза Лечение следует начинать с наиболее эффективных препаратов При развитии клинического эффекта их применение целесообразно неопределенно долгое время Отсутствие лечебного эффекта конкретного препарата при его достаточно длительном назначении должно побудить на замену его другим базисным средством Отсутствие лечебного эффекта базисной монотерапии позволяет рассмотреть вопрос о комбинированном назначении базисных препаратов или об использовании биологических методов лечения
ХЛОРОХИН, ПЛАКВЕНИЛ табл. 0,2 и 0,25 (соотв.) 1 табл\сутки, по достижении эффекта 1 табл через день с 1-3 месячными перерывами в год СУЛЬФАСАЛАЗИН САЛАЗОПИРИДАЗИН табл. 0,5 Начинают прием 1 табл\сутки, повышая дозу на 0,5 в неделю, с 4-й недели 2,0 в сутки D -ПЕНИЦИЛЛАМИН, КУПРЕНИЛ табл., капс. 250, 300 мг 1 табл (капс.) в сутки; доза может быть повышена до 600 мг ТАУРЕДОН амп 10, 50 мг Первоначальная доза 10-20 мг в\м 1 раз в неделю в течение 2 недель Далее 50 мг в\м 1 раз в неделю 7-8 месяцев Далее 50 мг в\м 1 раз в 2 недели 3-4 месяца Далее 50 мг в\м 1 раз в 3 недели бесконечно долго (?) МЕТОТРЕКСАТ тб 2,5 мг 10 – 15 – 20 мг\неделю ЛЕФЛУНОМИД, АРАВА тб 10, 20, 100 мг Первые 3 дня 100 мг\сутки Далее 20 мг\сутки ЦИКЛОСПОРИН, САНДИММУН тб 50 мг 150-200 мг\сутки ГК МЕТОТРЕКСАТ – ПРЕПАРАТ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ЛЕЧЕНИЯ РА С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ НАЧИНАТЬ С ДОЗЫ 10-15 МГ/НЕДЕЛЮ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ПО 5 МГ КАЖДЫЕ 2-4 НЕДЕЛИ ДО 25-30 МГ/НЕДЕЛЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ (НЕТЯЖЕЛЫЕ НР) ПЕРОРАЛЬНОГО МТ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ (ПОДКОЖНОЙ) ФОРМЫ ОБЯЗАТЕЛЕН ПРИЕМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ НЕ МЕНЕЕ 5 МГ/НЕДЕЛЮ КОНТРОЛЬ АН.КРОВИ, АСТ/АЛТ ЧЕРЕЗ 1,5 ЗАТЕМ ЧЕРЕЗ 3 МЕС.
21 СЕНТЯБРЯ 1948 ГОДА БОЛЬНОМУ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ БЫЛА СДЕЛАНА ИНЪЕКЦИЯ КОРТИЗОНА С ЯРКО ВЫРАЖЕННЫМ ЭФФЕКТОМ, ЧТО ПОЛОЖИЛО НАЧАЛО СОВРЕМЕННОЙ ЭРЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ Ph. Hench (1896-1965) Руководитель созданного в клинике братьев Мэйо отделения ревматических болезней (1928)
«Стероидная терапия трудна, сложна и опасна…Она не противодействует при коллагенозах какому-либо основному патогенетическому (и, конечно, этиологическому) механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из нее, тем более при лечении больших коллагенозов. Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона…» Е.М.Тареев
«Семь раз отмерь, один отрежь….» «Самый опасный врач –трусливый врач, который всегда найдет наготове тысячу противопоказаний, чтобы не назначить больному необходимое ему но не всегда безопасное средство и уйти от ответственности…» «Врач не имеет права на ошибку…» «Первый принцип медицины – не вреди, второй - помоги ….» НО…
ГК БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ, ЧЕМ НПВП, И В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ ЗАМЕДЛЯЮТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДЕСТРУКЦИИ СУСТАВОВ СООТНОШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ\ СТОИМОСТЬ У ГК ЛУЧШЕ, ЧЕМ У НПВП ПРИ ОТСУТСТВИИ ОСОБЫХ ПОКАЗАНИЙ СУТОЧНАЯ ДОЗА НЕ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ 10 МГ (В РАСЧЕТЕ НА ПРЕДНИЗОЛОН) ГК СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО В КОМБИНАЦИИ С БПВП ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЧАЩЕ РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИЕМЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ГК НЕКОТОРЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАЗВИВАЮТСЯ РЕЖЕ, ЧЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НПВП И БПВП √ КАК КОМПОНЕТ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ (НИЗКИЕ/СРЕДНИЕ ДОЗЫ) ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ ДО НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ БПВП √ МОНОТЕРАПИЯ – НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ БПВП И ГИБП √ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ НПВП (НАПРИМЕР, У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С «ЯЗВЕННЫМ» АНАМНЕЗОМ И\ИЛИ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГК ПРИ РА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ НПВП (НАПРИМЕР, У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С «ЯЗВЕННЫМ» АНАМНЕЗОМ И\ИЛИ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НЕКОТОРЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАЗВИВАЮТСЯ РЕЖЕ, ЧЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НПВП И БПВП
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог! ???
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРОИЗВОДИМЫЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОТЕХНОЛОГИЙ И ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРИЦЕЛЬНОЕ БЛОКИРОВАНИЕ КЛЮЧЕВЫХ ЗВЕНЬЕВ ВОСПАЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ АНТИТЕЛ ИЛИ РАСТВОРИМЫХ РЕЦЕПТОРОВ К ЦИТОКИНАМ, А ТАКЖЕ ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ МОЛЕКУЛ ЧТО ТАКОЕ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ?
НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ЦИТОКИНОВ МОНОКЛОНАЛЬ-НЫМИ АНТИТЕЛАМИ И РАСТВОРИМЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ БЛОКАДА РЕЦЕПТОРОВ МОНОКЛОНАЛЬ-НЫМИ АНТИТЕЛАМИ И АНТАГОНИСТАМИ РЕЦЕПТОРОВ КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОДАВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ АПК (МФ) ЛФ БЛОКАДА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУНОКОМПЕ-ТЕНТНЫХ КЛЕТОК – РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ - АНАЛОГИ КОСТИМУЛЯТОРОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РАЗРУШЕНИЕ В-ЛИМФОЦИТАРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ АНТИТЕЛАМИ К СТРУКТУРАМ В-ЛИМФОЦИТОВ БЛОКАДА МАЛЫХ, СИГНАЛЬНЫХ МОЛЕКУЛ ВНУТРИ КЛЕТКИ
ПРЕПАРАТЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РФ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РЕВМАТОЛОГИИ 2 РЕМИКЕЙД 3 ХУМИРА 6 МАБТЕРА 7 АКТЕМРА ИНФЛИКСИМАБ РИТУКСИМАБ ТОЦИЛИЗУМАБ Анти- В Анти- R IL6 1 ЭНБРЕЛ Растворимые рецепторы к ФНО 8 ОРЕНСИЯ Ингибитор ко-стимуляции клеток 4 СИМЗИЯ АДАЛИМУМАБ ЭТАНЕРЦЕПТ ЦЕРТОЛИЗУМАБ АБАТАЦЕПТ Анти- ФНО 5 СИМПОНИ ГОЛИМУМАБ 9 БЕНЛИСТА БЕЛИМУМАБ Анти- BLyS ( В-л стим.белок) с Анти-В эффектом Анти- IL1 1 0 ИЛАРИС КАНАКИНУМАБ 11 СТЕЛАРА Анти- IL1 2,23 УСТЕКИНУМАБ 12 ПРОЛИА ДЕНОСУМАБ Анти- RANKL
100% Mouse Protein 1st Murine 2nd Chimeric 25% Mouse Protein ИНФЛИКСИМАБ 10% Mouse Protein 3rd Humanized Human (No Mouse Protein) Fully-Human Generations of TNFa Antibodies РЕМИКЕЙД ЦЕРТОЛИЗУМАБ АДАЛИМУМАБ ХУМИРА СИМЗИЯ Fab Fc PEG ГОЛИМУМАБ СИМПОНИ П/К 50 МГ 1 РАЗ В МЕСЯЦ МЕНЕЕ БОЛЕЗНЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ УДОБНАЯ ФОРМА ВВЕДЕНИЯ (АВТОИНЖЕКТОР)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ РА: ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ РА ПО КРИТЕРИЯМ ACR ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ РА (ИНДЕКС DAS-28 > 5,1) НАЛИЧИЕ ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИ ДОЛЖНО БЫТЬ ПОДТВЕРЖДЕНО В ПРОЦЕССЕ ДВУКРАТНОГО ИЗМЕРЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 1 МЕСЯЦА ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ИЛИ ПЛОХАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ДВУМЯ СТАНДАРТНЫМИ БПВП, ОДНИМ ИЗ КОТОРЫХ ДОЛЖЕН БЫТЬ МЕТОТРЕКСАТ АДЕКВАТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: А) ЛЕЧЕНИЕ БПВП, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, В ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ, ПРИЧЕМ, В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ ПРЕПАРАТ НАЗНАЧАЛСЯ В СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЕ, ЕСЛИ ЭТО НЕ ЛИМИТИРОВАЛОСЬ РАЗВИТИЕМ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ; Б) ЛЕЧЕНИЕ МЕНЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ ОТМЕНЫ БПВП ИЗ-ЗА РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ, НО НЕ МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ 1 3 2 ВЫСОКАЯ И УМЕРЕННАЯ АКТИВНОСТЬ РА РАННИЙ РА
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ АНТИ-ФНО-ПРЕРАПАТОВ: КОРМЯЩИЕ И БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ ТЯЖЕЛЫЙ ИФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС (СЕПСИС, АБСЦЕСС, ТУБЕРКУЛЕЗ И ДР. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ III-IV ФК РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НА ИНФЛИКСИМАБ И ДР. МЫШИНЫЕ БЕЛКИ И НА ЛЮБОЙ ИЗ НЕАКТИВНЫХ КОМПОНЕНЕТОВ ПРЕПАРАТА ВОЗРАСТ МЕНЕЕ 18 ЛЕТ 1 2 3 4 5 ОНКО-ЛОГИЧЕС-КИЕ СИТУАЦИИ 6
РЕМИКЕЙД 3-5 мг\кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл\мин 0 2 нед 6 нед Далее каждые 8 недель
ЦЕРТОЛИЗУМАБ ПОДКОЖНО ПО 400 МГ 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ 2 РАЗА, ЗАТЕМ ПО 200 МГ 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ СИМЗИЯ ®
1 2 3 4 5 6 7 8 ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ РА ( DAS-28) НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ CDP-870 НА ПРОТЯЖЕНИЕ ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ (собственные данные) ИСХОДНО 14 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ 52 НЕДЕЛИ 76 НЕДЕЛЬ 7,3 4,7 4,0 3,6 3,4 n 18 РЕМИССИЯ – 7 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 7 УМЕРЕННАЯ –4 ВЫСОКАЯ - 0 ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ - 18 104 НЕДЕЛИ 2,8 РЕМИССИЯ –3 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 5 УМЕРЕННАЯ – 10 ВЫСОКАЯ - 0 2,8 РЕМИССИЯ – 6 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 4 УМЕРЕННАЯ –6 ВЫСОКАЯ - 0 n 1 6 n 18 n 18 400 мг 1х2 нед 200 мг 1х2 нед 174 НЕДЕЛИ 3,1 РЕМИССИЯ – 6 МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ – 3 УМЕРЕННАЯ –7 ВЫСОКАЯ - 0 n 1 6 220 НЕДЕЛь
АДАЛИМУМАБ ХУМИРА 40 МГ П/К 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ СИМПОНИ ГОЛИМУМАБ 50 МГ П/К 1 РАЗ В МЕСЯЦ
ЭТАНЕРЦЕПТ 25 МГ П/К 2 РАЗА В НЕДЕЛЮ ИЛИ 50 МГ П/К 1 РАЗ В НЕДЕЛЮ
НЕ МЕНЕЕ20% БОЛЬНЫХ РА РЕЗИСТЕНТНЫ К ТЕРАПИИ АНТИЦИТОКИНОВЫМИ (АНТИ-ФНО) СРЕДСТВАМИ Показание для назначения МАБТЕРЫ: АКТИВНЫЙ РА, РЕЗИСТЕНТНЫЙ К МЕТОДАМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ ? ВСЕГДА ЛИ ЭТО ПРЕПАРАТ ВТОРОГО РЯДА ? РИТУКСИМАБ МАБТЕРА
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Б-ая Л., 48 л., инвалид II гр. Диагноз: РА, серопозитивный, с системными проявлениями (кардит, полинейропатия, синдром Рейно, синдром Шегрена), активность III, стадия II-III, ФК III Сопутств. диагноз: Глаукома обоих глаз. Язвенная болезнь желудка вне обострения. Хр. пиелонефрит вне обострения Данный пример иллюстрирует возможность эффективного использования ритуксимаба в случае резистентном к предыдущей терапии, как препарата первой линии еще до использования антицитокиновых (анти-ФНО) средств. Основанием для этого послужило не только неэффективность предыдущей терапии, но и высокий уровень антителообразования (высокий титр РФ) на фоне синдрома Шегрена, где риск возникновения лимфом на фоне анти-ФНО терапии существенно возрастает
Мабтера – первый препарат, селективно действующий на В-клетки, их структуры, которые экспрессируют рецепторы CD20 Инициируется клеточно-опосредованная цитотоксичность Активация лизиса с помощью комплемента Индуцируется апоптоз Разрушаются лимфоидные структуры в воспаленной синовии ПОРАЖАЕТСЯ АКТИВНЫЙТ ПУЛ В-КЛЕТОК, СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ, ПРО-В-ЛИМФОЦИТЫ И ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ НЕ ПОРАЖАЮТСЯ МАБТЕРОЙ, И ТАКИМ ОБРАЗОМ СОХРАНЯЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ НЕОБХОДИМОГО АДЕКВАТНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ЭТОМ
M AB T HERA 1000 мг 1000 мг МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН В/В 100 МГ ЗА 30 МИН ПЕРЕД ИНФУЗИЕЙ РИТУКСИМАБА ДАЛЕЕ ПЕРОРАЛЬНО ПРЕДНИЗОЛОН 60 МГ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ И ЕЩЕ НЕДЕЛЮ ПО 30 МГ/СУТКИ НЕДЕЛЯ 2 4 8 12 16 20 24 2 ГОДА 0 4 8 12 16 20 24 ИЗ V ЕНЕНИЯ DAS-28 В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ЛЕЧЕННЫХ МАБТЕРОЙ (А) И ПЛАЦЕБО (Б) – ИССЛЕДОВАНИЕ REFLEX -1 -2 ? МОЖНО ГОВОРИТЬ И О ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРЕИМУЩЕСТВАХ ПРЕПАРАТА Доза может быть в отдельных случаях ниже, напр., 500 мг
ПОМИМО РА, РИТУКСИМАБ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, ЛЮПУС-НЕФРИТЕ СИСТЕМНЫХ АНЦА-АССОЦИИРОВАННЫХ ВАСКУЛИТАХ В БОЛЕЕ ШИРОКОМ ПЛАНЕ РЕВМАТОЛОГИИ, ЕСЛИ ВЫЙТИ ЗА ПРЕДЕЛЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА:
И В ПЕРСПЕКТИВЕ ПРИ ТЕХ АКТУАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, КОТОРЫЕ СЕГОДНЯ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ОФИЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ РИТУКСИМАБА, НО НАКАПЛИВАЮЩИЙСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПОЗВОЛЯЕТ ГОВОРИТЬ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, НАПРИМЕР, ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ В качестве иллюстрации можно привести опыт проф. Л.А.Князевой, которая успешно применила мабтеру у двух женщин с системной красной волчанкой и вторичным антифосфолипидным синдромом, что позволило сохранить беременность (ранее неоднократные выкидыши) и подарить счастье материнства
С разрешения проф. Л.А.Князевой
ТОЦИЛИЗУМАБ АКТЕМРА БЛОКАДА РЕЦЕПТОРОВ К ИНТЕРЛЕЙКИНУ-6 ИНФУЗИЯ 8 МГ/КГ ВЕСА В 100 МЛ ФИЗРАСТВОРА В ТЕЧЕНИЕ ЧАСА 1 РАЗ В МЕСЯЦ ВКЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ЛЕКАРСТВ РАЗРЕШЕН К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ ЕДИНСТВЕННЫЙ ГИБП, ДЛЯ КОТОРОГО ДОКАЗАНО САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ (БЕЗ БАЗ.ТЕР. )ЭФФЕКТ
gp130 gp130 Мембранная сигнализация Транс-сигнализация мИЛ -6 Р рИЛ -6 Р СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКА ОСТРОФАЗОВЫЙ ОТВЕТ АНЕМИЯ ОСТЕОПОРОЗ ЛОКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОСТНАЯ РЕЗОРБЦИЯ, ДЕСТРУКЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ ПАННУСА
Б- ая З., гражданка Украины, поступила в ревматологическое отделение Яросавской ОКБ, где диагностирован один из системных варинатов РА – болезнь Стилла. Только назначение АКТЕМРЫ позволило купировать активность процесса Через год при контрольном обследовании – практически здорова.
ТОЦИЛИЗУМАБ ИЛИ АДАЛИМУМАБ? СОЭ СРБ 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4 8 12 16 20 24 DAS28 ТОЦИЛИЗУМАБ АДАЛИМУМАБ !!!
В отдельных случаях при непереносимости метотрексата и его альтернативы – лефлуномида, когда не приходится расчитывать на эффективность и других базисных средств, заведомо неэффективных при высокой активности ( хинолиновые препараты или салазопрепараты ), встает вопрос о назначении монотерапии ГИБП. В этих случаях единственно реальным препаратом (в соответствии с рекомендациями EULAR ) является ТОЦИЛИЗУМАБ
АБАТАЦЕПТ ОРЕНСИЯ 10 МГ/КГ, ЗАТЕМ 2 ИНФУЗИИ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ, ЗАТЕМ 1 РАЗ В МЕСЯЦ МАССА ТЕЛА МЕНЕЕ 60 КГ – 500 МГ; 60-100 КГ – 750 МГ; СВЫШЕ 100 КГ – 1000 МГ
МАКРОФАГ Т-ЛИМФОЦИТ CD 80|86 CD 28 АНТИГЕНПРЕЗЕНТАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ АКТИВАЦИИ КЛЕТКИ АКТИВИРОВАННЫЙ Т-ЛФ CTLA 4 CTLA 4 АБАТАЦЕПТ АБАТ АБАТ ТОРМОЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК (БЛОКАДА КОСТИМУЛЯЦИИ) CYTOTOXIC T-LYMPHOCYTE-ASSOCIATED ANTIGEN 4
ТОФАЦИТИНИБ (ЯКВИНУС) РА УМЕРЕННОЙ И ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИ НЕЗАВИСИМО ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНОГО ОТВЕТА НА БПВП, ВКЛЮЧАЯ МЕТОТРЕКСАТ И ИНГИБИТОРЫ ФНО. РЕКОМЕНДУЕТСЯ КАК В КОМБИНАЦИИ С МТ, ТАК И В ВИДЕ МОНОТКРАПИИ ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ БПВП. НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА 5 МГ 2 РАЗА В СУТКИ С ВОЗМОЖНЫИ ПОСЛЕДУЮЩИМ ЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕМ ДО 10 МГ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ. НЕОБХОДИМОСТЬ УВЕЛИЧЕНИЯ ДОЗЫ СЛЕДУЕТ ОЦЕНИВАТЬ ЧЕРЕЗ 6 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ТОФАЦИТИНИБОМ, ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ. РИСК РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИЙ И ТУБЕРКУЛЕЗА СОПОСТАВИМ С ТАКОВЫМ ПРИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ФНО. РИСК СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕВЫСОКИЙ
ИНФЛ ЦЕРТОЛ АДАЛ ЭТАНЕР ТОЦИЛ АБАТ РИТУК РА, СПА, ВЗК БОЛЕЕ НИЗКАЯ ИММУНОГЕННОСЬ, ЛУЧШЕ СПОСОБ И РЕЖИМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЛОНГИ-РОВАННОСТЬ БЫСТРЫЙ МОЩНЫЙ ЭФФЕКТ ОСТРАЯ ПОДАГРА БОЛЕЕ «МЯГКОЕ» ДЕЙСТВИЕ, ПЕДИАТРИЯ СИСТЕМ-НЫЕ ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕ-НИЯ РА, ЛИХОРАД-КА, АНЕМИЯ, ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ОСТЕОПО-РОЗ, ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ СРБ РАННИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА НЕЭФФЕКТИВ-НОСТЬ АНТИ-ФНО, ВЫСОКИЕ ТИТРЫ РА, СИНДРОМ ШЕГРЕНА ЛЮПУС-НЕФРИТ И ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕ- НИЯ СКВ, АНЦА-АССОЦИИ-РОВАННЫЕ ВАСКУ- ЛИТЫ ? НА ПУТИ К ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ГИБП БЕЛИ СКВ ГОЛИ КАНАКИН УСТЕКИН ПСОРИАТ АРТРОП ДЕНОСУМ О-ПОРОЗ
Использование методов биологической терапии сегодня позволяет говорить о более высокой цели при лечении больных РА – об их излечении в ранних стадиях или достижении ремиссии или, по крайней мере, минимизации степени активности у длительно болеющих
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 1 БОЛЬНОГО РА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ГОД 847 000 РУБ НА ВСЕХ БОЛЬНЫХ РА (150 000) ТРЕБУЕТСЯ 127 050 000 000 РУБ
ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ В ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ РА 1 АКТИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1 2 3 2 МЕТОТРЕКСАТ В ПОЛНЫХ ДОЗАХ (15-25 МГ/НЕД) 0 1 2 3 ХОР. ЭФФ. НЕТ ДАННЫХ НЕДОСТ. ЭФФ. ПЛОХ.ПЕРЕНОС. 3 РАННИЙ РА 0 1 3 3-12 МЕС БОЛЕЕ 1 ГОДА ДО 3 МЕС. 4 ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ БПВТ (КРОМЕ МЕТОТРЕКСАТА) 0 1 НЕТ ИМЕЕТСЯ 5 ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА 0 1 НЕТ ИМЕЕТСЯ 6 БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ 0 1 НЕТ ДА < 2 БАЛЛОВ: АБСОЛЮТНО НЕ ПОКАЗАНО 3-4 БАЛЛА: СКОРЕЕ НЕ ПОКАЗАНО 5-6 БАЛЛОВ: СКОРЕЕ ПОКАЗАНО 7 И > : АБСОЛЮТНО ПОКАЗАНО
ИТАК, ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ТЕРАПИИ РА РЕКОМЕНДАЦИИ EULAR 2013
РЕКОМЕНДАЦИИ EULAR 2013 ПО ЛЕЧЕНИЮ РА 1. Терапия БПВП должна начинаться сразу после постановки диагноза РА 2. Лечение должно иметь целью достижения ремиссии или низкой активности РА у каждого пациента 3. У пациентов с активным РА мониторинг эффективности терапии следует проводить часто (каждые 1-3 мес.). Если через 3 месяца не наблюдается улучшения или цель лечения (ремиссия\низкая активность) через 6 мес. н е достигнута, терапию следует модифицировать 4. Метотрексат должен быть частью первой терапевтической стратегии у больных с активным РА 5. При наличии противопоказаний или ранней непереносимости МТ Лефлуномид или Сульфасалазин могут обсуждаться как часть первой терапевтической стратегии 6. У пациентов: не получавших БПВП ( DMARD-naïve), независимо от назначения ГК, следует применять монотерапию или комбинированную терапию стандартными БПВП 7. В качестве компонента стратегии лечения следует рассматривать применение низких доз ГК (в комбинации с одним или несколькими БПВП) на срок до 6 мес., однако, доза ГК должна снижаться настолько быстро, насколько это разумно с клинической точки зрения. 8. Если при применении стратегии первой линии БПВП цель лечения не достигнута, при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза следует использовать другую стратегию лечения стандартными БПВП, а при наличии факторов неблагоприятного прогноза – рассмотреть вопрос о назначении ГИБП
РЕКОМЕНДАЦИИ EULAR 2013 ПО ЛЕЧЕНИЮ РА 9. У пациентов с недостаточным ответом на стратегию, основанную на применении МТ и\или других БПВП (с или без ГК), следует рассмотреть назначение ГИБП (ингибиторы ФНО, абатацепт, тоцилизумаб и, при особых показаниях * ритуксимаб ) вместе с БПВП 10. При неуспехе терапии первым ГИБП следует назначить другой ГИБП; в случае неуспеха терапии первым ингибитором ФНО можно назначить другой ингибитор ФНО или ГИБП с другим механизмом действия 11. При неуспехе терапии ГИБП можно рассмотреть вопрос о назначении тофацитиниба 12. У пациентов, находящихся в стойкой ремиссии, после отмены ГК: следует рассмотреть постепенное снижение дозировок ГИБП **, особенно если они применялись в комбинации с БПВП 13. В случае достижения длительной стойкой ремиссии может быть обсуждено осторожное снижение дозы стандартных БПВП на основе совместного решения пациента и врача 14. При подборе терапии необходимо учитывать не только активность заболевания, но и прогрессирование деструкции суставов, наличие коморбидных заболеваний и безопасность терапии * лимфома, демиелинизирующие заболевания, высокий риск активации туберкулезной инфекции и др. ** уменьшение разовой дозы или увеличение промежутка между введениями
Профессионализм врача определяется не только тем, насколько хорошо он знает этиологию или патогенез болезней, методы их диагностики и лечения, но и его умением общаться, учить, советовать» John Murtagh
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: СУЩЕСТВЕННЫЕ ( p < 0,05) КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ОБОБЩЕННОГО ПОКАЗАТЕЛЯ КОНФЛИКТНОСТИ К Степень функциональной недостаточности суставов r = - 0,45 Наличие системности r = - 0,44 Уровень С-реактивного белка r = - 0,57 Степень амиотрофии r = - 0,38 Эффект лечения критериальный r = - 0,39 Информированность о болезни (по оценке врача) r = - 0,45 Информированность о болезни (результаты тестового контроля) r = - 0,47 ОБОЩЕННЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КОНФЛИКТНОСТИ В ДИАДЕ «ВРАЧ- БОЛЬНОЙ» ТЯЖЕСТЬ БОЛЕЗНИ ЭФФЕКТИВ-НОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СТЕПЕНЬ ИНФОРМИРО-ВАННОСТИ О БОЛЕЗНИ
ПРОФЕССИЯ ВРАЧА – ПОДВИГ. ОНА ТРЕБУЕТ САМООТВЕРЖЕНИЯ, ЧИСТОТЫ ДУШИ И ЧИСТОТЫ ПОМЫСЛОВ НЕ ВСЯКИЙ СПОСОБЕН НА ЭТО … А.П.Чехов
СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬСЯ С НАЛИЧИЕМ ВЫСОКОЙ МАГИЧЕСКОЙ НАСТРОЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, УСУГУБЛЯЕМОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ И КРИЗИСНЫМИ СИТУАЦИЯМИ В ОБЩЕСТВЕ И УСУГУБЛЯЕМОЙ СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТ СКОРЕЕ ОТРИЦАТ НЕЙТРАЛЬНОЕ СКОРЕЕ ПОЛОЖИТ БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТ. К ЭКСТРАСЕНСАМ К ФИТОТЕРАПИИ К УРИНОТЕРАПИИ К АСТРОЛОГАМ К ГОМЕОПАТИИ К «СНЯТИЮ ПОРЧИ, СГЛАЗА» 10% 70% 10% 14% 48% 6% ОТНОШЕНИЕ К НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫЕ РА 1998 2005 2012 НЕГАТИВНОЕ 61 50 54 НЕЙТРАЛЬНОЕ 24 39 36 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 15 11 10 НЕГАТИВНОЕ 10 04 07 НЕЙТРАЛЬНОЕ 07 11 23 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 83 85 70 НЕГАТИВНОЕ 37 66 78 НЕЙТРАЛЬНОЕ 22 24 12 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 41 10 10 НЕГАТИВНОЕ 34 30 64 НЕЙТРАЛЬНОЕ 49 53 22 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 17 17 14 НЕГАТИВНОЕ 14 17 22 НЕЙТРАЛЬНОЕ 62 38 30 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 24 45 48 НЕГАТИВНОЕ 40 51 78 НЕЙТРАЛЬНОЕ 23 28 16 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ 37 21 06
БЕЗУСЛОВНО ОТРИЦАТ СКОРЕЕ ОТРИЦАТ НЕЙТРАЛЬНОЕ СКОРЕЕ ПОЛОЖИТ БЕЗУСЛОВНО ПОЛОЖИТ. К ЭКСТРАСЕНСАМ К ФИТОТЕРАПИИ К УРИНОТЕРАПИИ К АСТРОЛОГАМ К ГОМЕОПАТИИ К «СНЯТИЮ ПОРЧИ, СГЛАЗА» 10% 70% 10% 14% 48% 6% ОТНОШЕНИЕ К НЕТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ 6,9% 71,6% 2,0% 15,7% 47,9% 8,8% БОЛЬНЫЕ РА ТЕРАПЕВТЫ 5,0% 30,0% 0,0% 5,0% 20,0% 0,0% РЕВМАТОЛОГИ
ПАРАЦЕЛЬС Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гонгейм (1493 – 1541) Я буду совершенствовать свое врачебное искусство и никогда не отступлю от него, пока Господь позволяет мне служить людям, и буду бороться со всеми ложными способами врачевания и с ложными учениями. Далее, я буду любить каждого больного и всех их, вместе взятых, любить более, чем любил бы собственное тело, охваченное недугом. Я не буду выносить поверхностные суждения, но буду судить лишь по симптомам, я не буду предписывать никакого лечения, не поняв, в чем состоит болезнь, и не буду принимать деньги, если не заслужил их. Я не буду доверять ни одному аптекарю и не причиню зла ни одному ребенку. Я не буду гадать, а знать наверняка. ПАРАЦЕЛЬС – «ОТЕЦ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»
Спасибо за внимание Ярославль, Успенский собор
