“ Знать, как стареть - это удивительная работа ума и одна из самых сложных глав в великой книге жизни.” Генри Ф. A мель, 1988
Гериатрия – область клинической медицины (наука), изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения, ухода и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости. Герогигиена – изучает влияние факторов среды обитания (социальных, бытовых, природных, экологических) и образа жизни на процесс старения человека и разрабатывает практические мероприятия, направленные на устранение неблагоприятного воздействия этих факторов. Геронтопсихология – отрасль геронтологии и возрастной психологии, изучающая особенности психики и поведения лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи геронтологии и гериатрии на современном этапе Разработка подходов к лечению болезней, встречающихся преимущественно в пожилом возрасте. Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни Организация медико-социальной помощи. Геронтология и гериатрия связаны со многими другими науками: Биология Анатомия Физиология Многие клинические дисциплины
Старение населения – повышение доли пожилых и старых людей, снижение доли младших возрастов. Старение является неизбежным элементом развития, как отдельных людей, так и всего населения в целом. Старение
до 44 лет – молодой возраст возраст 45-59 лет – средний 60-74 года – пожилой 75-90 лет – старческий 90 и более лет – долгожители.
Сестринская деятельность в геронтологии основывается на грамотно организованном сестринском процессе, включающем в себя сестринское обследование пациента, определение его потребностей и проблем, планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных проблем, составление и выполнение плана сестринских вмешательств, оценка полученных результатов. Цель сестринского процесса – предупредить, облегчить, свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.
При лечении больных пожилого и старческого возрастов следует учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплексной терапии. У больных старших возрастных групп возрастает риск побочных отрицательных реакций. Снижение моторики органов желудочно-кишечного тракта, развитие атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и кишечника, снижение секреторной и ферментативной функций, изменение проницаемости капилляров обусловливают снижение абсорбции препаратов, как при пероральном, так и парентеральном пути введения.
Основными принципами гериатрической фармакотерапии являются: 1. Назначение препаратов по строгим показаниям, периодическая коррекция схем фармакотерапии с целью сокращения перечня применяемых препаратов и возможного снижения дозы. 2. Применение препаратов с удобной формой дозирования и кратности приемов медикамента, наблюдение медицинского персонала или родственников за правильностью применения препарата. 3. Исключение полипрагмазии, учет взаимодействия лекарственных препаратов, влияния различных причин на всасывание препаратов (прием пищи, алкоголя и т.д.). 4. Назначение витаминотерапии, являющейся фактором, уменьшающим риск развития лекарственной интоксикации. 5. Индивидуализация применяемой медикаментозной терапии: подбор дозировок препаратов от малых доз до рациональных, частая замена одних препаратов другими с аналогичным действием с целью устранения привыкания к препарату, назначение малых доз препаратов с взаимодополняющим действием. 6. Широкое применение немедикаментозных методов лечения для уменьшения доли применяемых лекарственных средств.
Реабилитация – комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, социального, психологического характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического и социального статуса личности. Целью реабилитации в гериатрии является приспособление больного или инвалида к повседневной жизни и уменьшение его зависимость от других лиц. В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления происходят более медленно, они менее совершенны, что обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность реабилитационных мероприятий. Трудности проведения реабилитации в гериатрической практике связаны с сочетанием патологических процессов, сложностью контроля лечения, нередко наличием депрессии, отрицательным отношением к рекомендациям врача и медицинской сестры, дементностью больных.
Важной составной частью реабилитационных мероприятий является физическая тренировка, восстановление и сохранение активного двигательного режима. У больных пожилого возраста важно начинать ее постепенно, с небольших нагрузок. Медицинская сестра должна знать, что нельзя постоянно помогать, делать за него то, что он может сделать сам. Для больных старших возрастных групп желательны групповые занятия физкультурой, т.к. это снижает чувство изоляции пациента. Необходимо помнить, что такие реабилитационные мероприятия, как физиопроцедупы, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, должны проводиться у больных старших возрастных групп с большой осторожностью, т.к. возможны парадоксальные реакции пациента на раздражители Чрезвычайно важным является социальный аспект реабилитации, особенно для пациентов с остаточными явлениями заболеваний, которые вызывают физическую неполноценность больного. Чтобы подавить склонность больного к депрессии, самоизоляции, важен психологический контакт медицинского персонала не только с пациентом, но и с его семьей.
Основная функция дыхательной системы – газообмен: поглощение кислорода из окружающей среды и удаление из организма двуокиси углерода. Эта функция реализуется вентиляцией легких и внутрилегочным кровообращением, которые должны соответствовать друг другу для достижения максимальной эффективности обмена газов. В процессе старения наступают существенные структурные и функциональные изменения в костно–хрящевой основе грудной клетки, дыхательных мышцах, дыхательных путях, легочной паренхиме, сосудистой системы малого круга.
Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, встречается в любом возрасте. У пожилых людей заболеваемость внегоспитальной пневмонией в 2 раза выше, чем у молодых, частота госпитализации увеличивается с возрастом более чем в 10 раз. Летальность от пневмонии у людей старше 65 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах и составляет 10-15% при пневмококковых пневмониях и около 70% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Среди больных пневмонией преобладают мужчины, они составляют 52-56%. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательной внутриальвеолярной экссудацией, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами
Легочные проявления пневмонии: информация, получаемая при объективном исследовании пациентов, зависит от многих факторов (степени тяжести заболевания, распространенности пневмонического инфильтрата, возраста, сопутствующей патологии и др.). Классическими признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, наличие звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Необходимо помнить, что почти у 20% больных эти проявления могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать. Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки, позволяющая установить наличие очаговоинфильтративных изменений в легких, оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления. Рентгенологические изменения (распространенность инфильтрата, отсутствие или наличие плеврального выпота, деструктивные изменения) соответствуют степени тяжести заболевания и в ряде случаев помогают выбрать антибактериальную терапию.
Внелегочные проявления пневмонии: лихорадка, ознобы, потливость, миалгии, головная боль, цианоз; тахикардия, герпес на губах; кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивиты); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ). Выраженность эти проявлений во многом зависит от характера возбудителя, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний, возраста и других факторов. Пневмония может протекать с малой выраженностью объективных признаков или полным их отсутствием, без лихорадки, с преобладанием внелегочной симптоматики, с отсутствием типичных изменений в периферической крови и рентгенологических данных (около 20% пневмоний – рентгеннегативны).
Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются: скудная объективная симптоматика, нередко отсутствуют локальные клинические и рентгенологические признаки легочного воспаления, особенно у обезвоженных пациентов (нарушение процессов экссудации); неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых без пневмонии, как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза); частое отсутствие острого начала, болевого синдрома; частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация, сонливость, головная боль и др.); одышка, которую нельзя объяснить другими причинами (СН, анемия и др.); изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления или слабо выраженная лихорадочная реакция; ухудшение общего состояния, снижение физической активности и способности к самообслуживанию; обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний. Нередко симптомы этих заболеваний выступают в клинике на первый план; длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).
Сестринский диагноз : озноб, лихорадка, кашель с мокротой, боль в грудной клетке при кашле и дыхании, при рентгенологическом обследовании инфильтративные изменения. При диагностике пневмонии как нозологической формы должен проводиться дифференциальный диагноз с заболеваниями, проявляющимися синдромно-сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и требующих других методов лечения (туберкулез, онкологические и другие заболевания). Объем обследования: рентгенографическое исследование в 2-х проекциях, общий анализ крови, бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму, посев мокроты, анализ мочи, ЭКГ. Другие исследования проводятся по необходимости План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, обеспечение консультаций других специалистов, выполнение врачебных назначений, участие в оказании экстренной помощи при возникновении неотложных состояний, помощь в мерах личной гигиены, участие в диспансерном наблюдении и реабилитации больных,
Реализация плана сестринских вмешательств: осуществление ухода за больным – проветривание и влажная уборка палаты, своевременная смена белья, дезинфекция плевательниц, поворачивание больного в постели, кормление; наблюдение за больным – подсчет частоты пульса, дыхания, измерение АД, контроль общего состояния; физиологических отправлений с регистрацией полученных данных в сестринской истории болезни. Лечение: основу лечения пневмонии, независимо от возраста, составляет адекватное и, что особенно важно у пожилых пациентов, своевременно начатая антибактериальная терапия, направленная на конкретного возбудителя пневмонии.
Острый бронхит – это острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева в результате вирусной или бактериальной инфекции на фоне охлаждения, реже на фоне раздражающего воздействия фи- 20 зических и химических факторов. Бронхит у пожилых и старых людей обычно имеет вирусную этиологию, почти всегда возникает в результате ОРВИ или гриппа. В возникновении острого бронхита у пожилых немаловажное значение имеют охлаждение, хронические синуситы, гаймориты, тонзиллиты, курение, прием алкоголя, кифосколиоз, недостаточность кровообращения с застойными явлениями в легких. Эти факторы являются предрасполагающими, так как они ослабляют иммунитет. Начало острого бронхита обычно проявляется симптомами ОРВИ, затем присоединяется кашель, вначале сухой; больные часто отмечают симптом «горячего воздуха» - ощущение вдыхаемого воздуха. Со 2-3 дня болезни кашель становится мягче, появляется небольшое количество мокроты, боль за грудиной проходит, уходят явления интоксикации. При аускультации дыхание жесткое, могут быть сухие рассеянные хрипы. У пожилых пациентов нередко острый бронхит осложняется пневмонией.
Сестринский диагноз: кашель, общая слабость, лихорадка, тахикардия. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, своевременное выполнение врачебных назначений по лечению больного. Реализация плана сестринских вмешательств: осуществление ухода за больным: проветривание, и влажная уборка помещения, контроль пульса, АД, числа дыханий, физиологических отправлений, кормление больного, постановка банок, горчичников. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки, забор крови, мочи, мокроты на лабораторное исследование, при необходимости - исследование функции внешнего дыхания. Выполнение врачебных назначений по лечению больного.
Лечение больных в большинстве случаев амбулаторное. Госпитализации подлежат пациенты пожилого возраста с сопутствующей легочно-сердечной недостаточностью и тяжелой интоксикацией. Показан полупостельный режим, исключение резкой смены температурного режима в комнате, обильное теплое питье с медом, малиновым вареньем. Назначаются НПВС, обладающие жаропонижающим и болеутоляющим действием. При сухом мучительном кашле назначают противокашлевые средства. При 21 продуктивном кашле для разжижения мокроты - АЦЦ, теплые настои термопсиса, корня алтея, чабреца и др., ингаляции с травами. При отсутствии лихорадки - тепловые процедуры, отвлекающие средства (банки, горчичники, теплые ножные ванны) При тяжелом течении острого бронхита, наличии слизисто-гнойной мокроты, интоксикации пожилым, старым, ослабленным больным назначают антибиотики в обычных дозах.
Хронический бронхит – это диффузное поражение слизистой оболочки бронхиального дерева или более глубоких слоев бронхиальной стенки, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими полютантами и/или вирусно-бактериальной инфекцией с развитием воспаления, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. В возникновении ХБ ведущую роль играют курение, повышенное содержание пыли и газов в воздухе, связанное с профессиональными вредностями, неблагоприятные климатические условия: сырой холодный климат, резкая перемена погоды. Развитию ХБ способствуют хронические очаги инфекции: тонзиллиты, синуситы; нарушение конденсирующей функции носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения. Клиника ХБ зависит от уровня поражения бронхиального дерева: с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный) и мелких бронхов (дистальный). Принципиально важно выделение простого бронхита (необструктивного) и ХОБЛ.
При простом ХБ больного беспокоит кашель в начале малопродуктивный, преимущественно по утрам, затем в течение суток, интенсивность его нарастает, усиливается в холодную и сырую погоду, после переохлаждения, ОРВИ. В дальнейшем появляется мокрота водянистая или слизистая, при присоединении бактериальной флоры мокрота становится гнойной (хронический гнойный бронхит). При повышенной вязкости мокроты кашель становится длительным, надсадным, в мокроте могут появиться прожилки крови. Одышка для хронического простого бронхита не характерна. При объективном исследовании над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание и сухие низкотональные рассеянные хрипы, которые становятся более высокими при уменьшении просвета пораженных бронхов. При выделении жидкой, водянистой мокроты могут появиться влажные незвучные хрипы. Изменения в анализе крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ) выявляют, как правило, период обострения бронхита (при гнойном характере мокроты). При рентгенологическом исследовании грудной клетки изменения отсутствуют.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекциями. Развитию ХОБЛ способствуют экзогенные (курение, профессиональные вредности, низкий экономический статус, пассивное курение, алкоголь, аденовирусная инфекция, дефицит витамина С) и эндогенные (семейная предрасположенность, бронхиальная гиперреактивность и др.) факторы. Диагностика ХОБЛ. Для улучшения прогноза ХОБЛ необходима ранняя диагностика этой патологии. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Первым признаком ХОБЛ, с которым пациенты обращаются к врачу, является кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве, которая становится гнойной при присоединении бактериальной флоры. Затем присоединяется экспираторная одышка, в начале при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболевания, в покое Сестринский диагноз: кашель сухой или продуктивный в течение дня, реже ночью, экспираторная одышка, недомогание, быстрая утомляемость, потливость, повышение температуры, утренняя головная боль и сонливость днем, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение массы тела
Обязательные дополнительные методы обследования у больных ХОБЛ: общий анализ крови, общий анализ мочи, мокроты с исследованием атипических клеток и БК, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - КТ грудной клетки, бронхоскопия. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, выполнение врачебных назначений, оказание экстренной помощи при возникновении неотложных состояний, обеспечение консультаций других специалистов, обучение пациента и его родственников правильному использованию средств контроля и доставки лекарств, участие в диспансерном наблюдении. Реализация сестринских вмешательств: осуществление ухода за больными – влажная уборка палаты, своевременная смена белья, дезинфекция плевательниц, поворачивание больного в постели, кормление больного. Наблюдение за больным – подсчет частоты дыхания, пульса, измерения АД, контроль общего состояния, физиологических отправлений с регистрацией полученных данных в сестринской истории болезни. Медицинская сестра готовит больного к рентгенологическому обследованию, бронхоскопии, проводит забор крови, мочи для лабораторного исследования, выполняет назначению врача. В обязанности медицинской сестры входит информирование пациента и его родственников о природе заболевания, профилактике его обострений, обучение правильному использованию средств контроля и доставки лекарств.
Лечение направлено на предупреждение прогрессирования болезни; уменьшение симптоматики; повышение толерантности к физической нагрузке; улучшение качества жизни; профилактику и лечение обострений заболевания и его осложнений; снижение смертности. Первым обязательным шагом в лечении является прекращение курения. Необходимо обратить внимание на профилактику неблагоприятного воздействия атмосферных и домашних поллютантов, что требует как индивидуальных мер профилактики, так и проведения общественных и гигиенических мероприятий. Основная цель лечения обострения ХОБЛ заключается в его быстром купировании. При этом увеличивается доза ранее принимаемого бронхолитика или производится его замена. Из средств доставки предпочтение отдается небулайзеру. Показаниями для назначения антибиотиков является обострение ХОБЛ, подтвержденное клинико-лабораторными данными (гнойная мокрота, лихорадка, интоксикация), хотя повышение температуры и изменения в периферической крови у пожилых наблюдаются не всегда не всегда
БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии многих клеток: тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов. Воспаление обусловливает развитие гиперчувствительности дыхательных путей у предрасположенных людей, что приводит к появлению хрипов, эпизодам свистящего дыхания, чувству сдавливания в грудной клетке, заложенности в груди, кашлю в ночные и предутренние часы. Чаще всего заболевание развивается под воздействием аллергенов и/или профессиональных сенсибилизирующих агентов у предрасположенных к этому заболеванию или другим аллергическим заболеваниям людей. Основными клиническими симптомами астмы являются: свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выходе, купирующиеся под действием инголяций бронхолитиков ; кашель, обычно непродуктивный (симптом непостоянный); чувство сдавления в грудной клетке; эпизодическая одышка (удушье) не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами; выделение мокроты (обычно скудное); нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и другие.
Сестринский диагноз: повторяющиеся приступы экспираторного удушья со свистящими хрипами или кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой, приступообразное или постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом, «заложенность» в груди в ответ на контакт с аллергенами, триггерами, инфекцией или без явной причины. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, выполнение врачебных назначений, оказание экстренной помощи при возникновении приступа, обеспечение консультаций других специалистов; информация пациента и родственников о природе заболевании, необходимости длительной противовоспалительной терапии; обучение пациента и его родственников правильному использованию лекарственных средств, правилам поведения при приступе и методам самопомощи, показаниям для вызова врачей скорой помощи и участкового врача-терапевта. Реализация плана сестринских вмешательств Медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь при приступе удушья: успокоить больного, создать ему удобное положение, открыть окно, форточку для доступа свежего воздуха, дать кислород, теплое питье, поставить в известность лечащего или дежурного врача. Контролировать своевременную смену белья, влажную уборку палаты, кормление больного. Осуществлять наблюдения за больным – подсчет частоты пульса, дыхания, измерения АД, контроль общего состояния, физиологических отправлений.
Лечение БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима. Профилактические мероприятия при БА должны представлять собой систему с надежной обратной связью, объем профилактических мер должен постоянно изменяться в зависимости от состояния пациента. При этом возможно не только усиление, но и ослабление активности лечения. Основная цель лечения астмы - достижение полного контроля над заболеванием.
