разработано преподавателем спецмеддисциплин М.А.Гуцу 2012г
Определение «пневмония», понятие о классификации, этиология, факторы риска, симптомы. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Пневмония как неотложное состояние: критерии диагностики, признаки тяжёлой пневмонии, неотложная помощь. Осуществление сестринского ухода при пневмонии.
Группа различных по этиологии острых инфекционных заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией
Внебольничные пневмонии Нозокоминальные (госпитальные) Аспирационные пневмонии Пневмонии у больных с иммунодефицитным состоянием
Str. Pneumoniae (пневмококк) - 32-34%, Micoplasma pneumoniae - 18-20%, Вирусы гриппа и ОРВИ - 6-8%, Гемофильная палочка- 6-8%, Хламидии - 3-4%, Legionella pneumoniae - 2-3%, Klebsiella - 2-3%, патогенные штаммы стафило - и стрептококка - 0,5-1%. В каждом третьем случае этиологию пневмонии установить не удается.
Возраст (дети младших возрастных групп, люди пожилого и старческого возраста). Курение. Злоупотребление алкоголем. Фоновая патология (хронические болезни легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, органная недостаточность - дыхательная, сердечная, почечная, печеночноклеточная ). Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. Переохлаждение. Путешествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах, проживание в гостиницах).
Пневмония - это патологический процесс, возникающий вследствие прорыва защитных механизмов Последовательность событий в респираторной зоне : адгезия микробов, хемотаксис, колонизация, инвазия в эпителиальные клетки, продукция токсинов. С клинических позиций важно, что анатомическое восстановление наступает через 2-3 мес., а функциональное и иммунологическое - через 4-6 мес. от начала болезни.
Больной В.44 года: озноб, температура 38,5, резкие боли в правом подреберье, усиливаются при дыхании и движении, одышка. Предварительный диагноз: острый холецистит Объективно: справа притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание ВАШ ДИАГНОЗ?
Это очаговые пневмонии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отделах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ишемическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокинезии, в послеоперационном периоде.
течение вялое, ареактивное на фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка температура, как правило, не повышается физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии. реакция крови отсутствует или минимальна, во всяком случае, лейкоцитоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких пациентов методом выбора в распознавании пневмонии является рентгенологическое исследование
нехарактерны : острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты преобладают внелегочные симптомы : нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация объективно: цианоз кожи и слизистых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наиболее информативны данные аускультации (в проекции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда крепитация). лабораторные показатели : лейкоцитоз отсутствует, СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаговые, субсегментарные, сегментарные тени воспалительной инфильтрации.
В остром периоде нередки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточности. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмония возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, полиневропатии.
Возникают не ранее чем через 2 суток после госпитализации у пациентов блоков интенсивной терапии, реанимационных, хирургических, стоматологических, травматологических, педиатрических, терапевтических отделений. Факторы риска : искусственная вентиляция легких, наличие трахеостомы, венозные катетеры, послеоперационный период (торакальная, абдоминальная хирургия, урология, гинекология, акушерство), массивная антибиотикотерапия. Основные возбудители : Pseudomonas auraginosa ( синегной-ная палочка), Staph. aureus, анаэробы, включая неклостридиальную микрофлору, сочетанная грамотрицательная микрофлора
Острая дыхательная недостаточность – респираторный дистресс синдром Инфекционно-токсический шок Бронхообструктивный синдром Плевральные боли (ибупрофен, парацетамол – у больных крупозной пневмонией провоцируют гипотензию; анальгин – анафилаксию и угнетение гемопоэза)
3 остро появившихся респираторных симптома: Вновь появившийся или усилившийся кашель Одышка Боль в грудной клетке, связанная с дыханием Слизисто-гнойная или гнойная мокрота Лихорадка выше 38 градусов Обязательно наличие: Влажных хрипов при аускультации и\или признаков уплотнения лёгочной ткани – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание на ограниченном участке
Спутанность сознания Декомпенсация сопутствующих заболеваний Нередко нормальная температура тела
При подозрении на пневмонию – определить степень тяжести: Факторы неблагоприятного прогноза: Нарушение сознания Чдд 30 в мин и более Систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст Диастолическое АД ниже 60 мм.рт.ст. 2 и более признака - тяжелая пневмония Возраст 60 лет и старше ХОБЛ, бронхоэктазы Сахарный диабет, ХПН, НК Алкоголизм, истощение Цереброваскулярные заболевания. Нет ни одного признака Есть факторы неблагоприятного прогноза - тяжелая пневмония
Больной может быть оставлен на дому при отсутствии социальных показаний По назначению врача применяют макролиды ( кларитромицин ) или аминопенициллины ( флемоксин ) ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Госпитализация По назначению врача вводят цефалоспорины 3 поколения ( цефтриаксон ) и респираторные фторхинолоны ( левофлоксацин ) в вену
До госпитализации не применяют жаропонижающие средства, анальгетики и антибиотики, так как это может привести к падению АД Рекомендуются физические методы охлаждения, обильное питьё Доступ кислорода Вызов врача Скорой медпомощи Транспортировка – на носилках
Рентгенодиагностика (при односторонней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторонней симптоматике - в 3-х проекциях)
Уменьшены объемы нижних долей обоих легких. Прозрачность их снижена за счет наличия уплотнения в паренхиме, полости распада легочной ткани справа и плевральных паракостальных наложений слева. Признаки наличия свободного газа наддиафрагмально. Корни с не совсем четкой структурой, уплотнены, правый расширен в хвосте. Костодиафрагмальные синусы справа свободны, слева не раскрываются. Тень сердца без особенностей. Правосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, левосторонняя нижнедолевая пневмония осложненная гидропневмотораксом.
Правосторонняя среднедолевая пневмония
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при очаговой пневмонии: в обоих легких видны нечетко очерченные затенения диаметром 1—2 см
выполняют для того, чтобы определить интенсивность воспалительного процесса в легких. Во время анализа крови определяют уровень (количество) лейкоцитов и их характеристики (например, токсическая зернистость)
«ржавая» - при пневмококковой пневмонии; -типа «смородинового желе» - при клебсиеллезе ; типа «малинового сиропа» - при чуме; трехслойная - при пневмонии у пациента с бронхоэктазами ; «шоколадная» - при амебиазе; гнилостная - при анаэробной инфекции; с кровью - при пневмоните у больных с ушибом легкого.
Диарея в начале и в ходе болезни: легионеллез, сальмонеллез, амебиаз Кожные покровы: - красно-коричневые пятна, пятна Коплика -корь; - эритематозные элементы на животе - пневмония при брюшном тифе; - узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма, бластомикоз; - экссудативная многоформная эритема - микоплазма ; герпес губ, крыльев носа - пневмококковая пневмония.
Цель лечения : полное излечение пациента Советы пациенту и его семье: щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Комнату, где находится пациент, дважды (утром и вечером) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привычный для пациента и его семьи. Разрешается употребление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день). Мониторинг лечения : температура тела, число дыханий в 1 мин, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность астенического и астеновегетативного синдромов (слабость, потливость и др.). Физикальные данные. Оценка динамики состояния больного в результате проводимой терапии проводится каждые два дня.
Медикаментозная терапия Антибиотики : пероральная терапия рулидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной. Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суждение об эффективности начатого лечения выносится через 24-48 ч по клиническим признакам: снижению температуры, уменьшению интоксикации Неспецифическая противовоспалительная терапия ускоряет рассасывание инфильтрата: НПВС ( индометацин, вольтарен ) противокашлевые препараты (при надсадном сухом кашле). Предпочтительны препараты, купирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс
Физиотерапевтические методы ЛФК массаж
Аир обыкновенный - холодный настой 1:50 100 мл 3 раза в день (противовирусное, противомикробное) Берёза белая - сок 50 мл 3-6 раз в день (дезинтоксикационное, мочегонное, иммуномодулирующее средство)
Бузина чёрная – настой цветов 1:50, по 100мл 3-6 раз в день (потогонное, десенсибилизирующее, противомикробное) календула – настой цветов 1:50, по 30-50 мл 3 раза в день (противомикробное, гепатопротекторное) Эвкалипт – настой листьев по 50-100 мл 3-6 раз в день (противомикробное, противовирусное, противогрибковое, муколитическое, отхаркивающее)
лихорадка кашель продуктивный или непродуктивный боль в грудной клетке одышка дефицит знаний о заболевании, прогнозе беспокойство за своё состояние риск развития побочных действий лекарственной терапии риск развития осложнений: инфекционно-токсический шок, острый психоз, отёк лёгких, плевриты, абсцедирование, прогрессирование ХСН
санитарно-гигиенические мероприятия режим труда проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением полноценное питание изоляция больных ОРВИ личную профилактику систематическое закаливание организма предохранение от перегреваний и переохлаждений систематические занятия физкультурой санация очагов хронической инфекции в миндалинах, придаточных пазухах носа, зубах, желчном пузыре и др.
