Профессор Овчаренко Светлана Ивановна 201 6 год
Москва, Императорский университет, 1794-1800 годы Императорский Московский университет открыт в 1755 г. по Указу Императрицы Елизаветы Петровны
1758 год Рождение медицинского факультета Императорского Московского университета Первые лекции на медицинском факультете
1805 год Открыты первые клиники Медицинского факультета на Большой Никитской улице. 20 сентября 1820 года Открыты Медицинский и Клинический институты на Большой Никитской улице.
Слово на открытии Клинического и Медицинского институтов
Где находились и сохранились ли Клинический и Медицинский институты на Большой Никитской ?
1846 год Открытие терапевтической клиники Медицинского факультета на Рождественке. Рождение факультетской терапевтической клиники
1887 – 1897 годы Возведение Клинического городка на Девичьем поле Клиника факультетской терапии
Факультетская терапевтическая клиника имени В.Н. Виноградова
Владимир Никитич Виноградов родился 12 марта 1882 года в городе Елец Орловской губернии в семье железнодорожного служащего. В 1907 году с отличием закончил медицинский факультет Московского университета. До 1910 года - экстерн, сверхштатный ординатор факультетской терапевтической клиники медицинского факультета Московского университета. В 1910 г. - штатный ординатор факультетской терапевтической клиники. В 1912 году избран ассистентом пропедевтической клиники женских курсов. В 1921 году вернулся в факультетскую терапевтическую клинику в качестве ассистента.
С 1924 г. по 1928 г – старший ассистент факультетской терапевтической клиники и одновременно заведующий клиникой профессиональных заболеваний медицинского факультета 1-го Московского университета. С 1928 г. по 1929 г. – заведующий кафедрой факультетской терапевтической клиники С 1929 г. по 1942 г. - заведующий кафедрой пропедевтической, а затем и факультетской терапевтической клиники 2-го Московского университета С 1942 г. до 29 июля 1964 г. – возглавлял клинику и кафедру факультетской терапии 1-го МОЛМИ. Владимир Никитич Виноградов. Биографические данные
Туберкулез. Заболевания почек. Заболевания органов пищеварения. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы. Заболевания органов дыхания. Новые диагностические методики.
Новые диагностические методики В факультетской терапевтической клинике под руководством В. Н. Виноградова впервые были внедрены следующие диагностические методики: а) гастроскопия, б) бронхоскопия, в) радиоизотопные исследования, г) зондирование полостей сердца, д ) ангиокардиография.
«Схема клинического исследования больного», Москва, 1922 г. «Схема клинического исследования больного», пособие для студентов, Москва, 1934, 1955 и 1962 годы. Схема клинического исследования больного, составленная В. Н.Виноградовым, является продолжением отечественного анамнестического направления в медицине, созданного Г. А. Захарьиным и обогащенного в последующем Ф. Ф. Остроумовым. Клинические лекции В. Н. Виноградова отличались не только насыщенностью теорией, но и мастерским клиническим разбором больных, искусным сочетанием медицинской теории с практикой. В центре его лекций были интересы больного, тщательное изучение окружающей больного среды, условий труда и быта, приобретенных и унаследованных от предков особенностей. Клинические обходы В. Н. Виноградова представляли собой замечательную школу для студентов, молодых врачей и опытных клиницистов.
Формирование теоретических взглядов, клинического мышления и личных качеств В. Н.Виноградова происходило в факультетской терапевтической клинике, где работали выдающиеся деятели отечественной медицины - Г. А. Захарьин, В. Д. Шервинский, М. П. Кончаловский. В. Н. славился как виртуозный терапевт, которого сравнивали с Г. А. Захарьиным. Ему были чужды шаблон и трафарет в лечении, лечение болезни по названию. В центре его внимания всегда был сам больной с весьма сложными и многообразными проявлениями болезни в каждом конкретном случае. В. Н. Виноградов не находился в плену одной только лекарственной терапии. Он был сторонником комплексного лечения, включающей помимо медикаментозной терапии, диетотерапию, физиотерапию, водолечение. В. Н. Виноградов длительное время являлся главным терапевтом 4-го главного управления Министерства здравоохранения СССР и личным врачом И. В. Сталина.
В 1938 г. В. Н. Виноградов был избран заместителем председателя Московского терапевтического общества. В 1945 г. В. Н. Виноградов избирается председателем правления Московского терапевтического общества. С 1949 г. по 1962 г. В. Н. Виноградов возглавлял правлением Всесоюзного научного терапевтического общества. С 1943 г. до конца жизни В. Н. Виноградов был редактором журнала «Терапевтический архив».
ЗАДАЧА КЛИНИЧЕСКОЙ КАФЕДРЫ (факультетской терапии) на основе изучения ограниченного круга заболеваний сформировать клиническое мышление уметь собрать информацию о больном (из трех источников) и, творчески ее переработав, поставить диагноз назначить обоснованное лечение и определить прогноз
СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА «Интервьюирование» больного: выяснение анамнеза жизни, болезни, жалоб II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА 2. Непосредственное (физическое) исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА 3. Лабораторно-инструментальные исследования: «рутинные» исследования, исследования по индивидуальным показаниям
Жалобы, почему больной пришел к врачу? Почему больной был госпитализирован? Начало заболевания симптомы, их динамика; лечение – препараты, дозы; Течение болезни « Вехи »: • обострения: динамика в процессе лечения, лекарства и их дозы, госпитализации, появление новых симптомов, осложнений, операции, инвалидность • спокойный период » – наличие и выраженность симптомов, лечение (препараты и их дозы)
Следует помнить : сведения, сообщаемые больным или находящиеся в медицинских документах могут БЫТЬ ЛОЖНЫМИ (заблуждение или умысел?) Больной может Вам рассказать не все, считая некоторые вещи несущественными, поэтому В конце беседы СЛЕДУЕТ спросить: «Что еще мы с Вами не обсудили ? » ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА
Осмотр больного : положение в постели, осмотр «всего, что только возможно» ! Пальпация : не только живота, но и области сердца, крупных сосудов, грудной клетки Перкуссия : «всего, что только …» Аускультация : сердца – с применнием различных способов, крупных сосудов; легких – на разных фазах дыхания; брюшной полости
• Обязательные («скрининговые»): Общий анализ крови, мочи, кала,мокроты Биохимический анализ (билирубин, холестерин, общий белок, глюкоза, креатинин) HVB, RW, ВИЧ, группа крови ЭКГ, рентгенография грудной клетки • По показаниям : иммуннологические и ферментные исследования, СМАД, Холтер.монитор., ЭКГ-пробы (физические, лекарственные), КАГ и иные ангиографии, эндоскопии, УЗИ, ФВД, КТ, МРТ, биопсии, исследования согласно рекомендациям консультантов Лабораторно-инструментальные исследования
Сначала был диагноз, а далее перечислялись факты, его подтверждающие А откуда «появился» сам диагноз ? Кто и почему произнес это слово ? Диагноз ставится на основании следующих фактов...... То есть диагноз появляется по мере получения информации о больном. При обучении врача дианостике существует два принципиально различных подхода:
анамнеза непосредственного исследования больного лабораторно-инструментальных исследований А разве диагноз известен заранее и врач должен его обосновывать ? (а откуда он известен ?) Так в жизни не бывает!
Как происходит в реальной жизни ? Врачом на основании: анамнеза непосредственного исследования больного лабораторно-инструментальных исследований СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ!
Получаемая постепенно информация о больном человеке ПОСТОЯННО сравнивается с «эталонами» наиболее распространенных заболеваний «эталоны» существуют в учебниках и другой медицинской литературе
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА информация о больном сравнение информации с «эталонной картиной» болезни полное соответствие симптомов «эталону» неполное соответствие симптомов «эталону» «прямой» диагноз метод дифференциальной диагностики (очерчивается «круг» дифференцируемых заболеваний) поиск дополнительной информации, переосмысливание ранее полученной информации диагноз ясен диагноз неясен динамическое наблюдение
Наблюдая больного, необходимо помнить, что ДИАГНОЗ больного есть более или менее вероятная ГИПОТЕЗА, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться НОВЫЕ ФАКТЫ, которые МОГУТ ИЗМЕНИТЬ ДИАГНОЗ или увеличить его вероятность. С.П.Боткин (конец XIX века)
Д.м.н., профессор Овчаренко Светлана Ивановна
Пневмонии ( воспаление легких ) – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легочной паренхимы с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол) наличием в них внутриальвеолярной экссудации подтвержденных рентгенологически
Заболеваемость 12/1000 человек в год В возрасте до 1 года 30-50 случаев на 1000 населения в год 15-45 лет 1-5 случаев на 1000 населения в год 60-70 лет 10-20 случаев на 1000 населения в год 71-85 лет 50 случаев на 1000 населения в год
Заболеваемость в России, 1998 г. 385,7 случаев на 100000 населения Заболеваемость в Москве, 2000 г. 335 случаев на 100000 населения Госпитальная летальность в городских больницах г. Москвы 8,0 – 8,7%!!!
Несмотря на все достижения современной медицины, летальность от пневмонии в течение последних 10 лет держится в пределах 10% Смертность от пневмонии в г. Москве – 20/100000 населения, что составляет 1,7% всех летальных исходов ( Мосгорстат, 2004г.)
Летальность от внебольничной пневмонии – 5-7-% У лиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний – не превышает 1-3% У госпитализированных больных – 8-14% У лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и тяжёлым течением пневмонии летальность достигает 15-30%
Внебольничные ( распространенные ) пневмонии Внутрибольничные ( нозокомиальные ) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Аспирационные пневмонии
Бактериальные Вирусные Микоплазменные Пневмоцистные Грибковые Смешанные
%
Появление первых клинических проявлений и «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограммах у больных не ранее, чем через 48-72 ч с момента госпитализации
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella spp. Coxiella burnetti Franciella tularitisis SARS- CoV ( Коронавирус, вызывающий ТОРС)
Часто подострое начало Отсутствие альвеолярной экссудации (интерстициальная пневмония) Наличие внелегочных проявлений Миалгии Артралгии Анорексия Нарушение сознания
Воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом ( легионеллы, микоплазмы, хламидии ) Микроаспирация из носо - и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка) Контагиозный путь из соседних инфицированных участков (пневмококки)
Механические и структурные элементы Фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях Кашлевой рефлекс Разветвленная сеть бронхов Мукоцилиарный клиренс Клеточные факторы Макрофаги Эпителиальные клетки Нейтрофилы Т-лимфоциты Гуморальные факторы Иммуноглобулины ( IgA, IgG ) Цитокины Колониестимулирующие факторы
Условия возникновения Вероятные возбудители Эпидемия гриппа Вирус гриппа, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae Хроническая обструктивная болезнь легких S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. Алкоголизм S.pneumoniae, анаэробы, грамотрицательные бактерии Несанированная полость рта Анаэробы Внутривенное употребление наркотиков S.aureus, анаэробы
Возрастные изменения дыхательной системы Уменьшение кашлевого рефлекса Уменьшение мукоцилиарного клиренса Уменьшение легочных объемов Снижение эластичности легочной ткани Увеличение ригидности грудной клетки Уменьшение напряжения кислорода PaO2 = мм рт.ст. – 0,43 × возраст (годы) Относительный иммунодефицит на фоне инволютивных изменений вилочковой железы с нарушением регуляции Т- лимфоцитов Наличие сопутствующих заболеваний
Условия возникновения Вероятные возбудители ХОБЛ, курение H.influenzae ИВЛ, операции P. aeruginosa Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра P. aeruginosa, Acinetobacter Почечная недостаточность S. aureus Нарушение сознания Анаэробы
Дефект Состояния Возбудители Нейтропения Химиотерапия, лейкозы Грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, грибы Клеточный иммунитет ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, лимфомы, кортикостероидная терапия Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Toxoplasma, цитомегаловирус, вирус герпеса Гуморальный иммунитет Миеломная болезнь, лимфолейкоз, врожденная или приобретенная гипогаммаглобулинемия Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Угнетение сознания Дисфагия Гастроэзофагеальный рефлюкс Неврологические заболевания Рецидивирующая рвота Анестезия глотки Механическое разрушение защитных барьеров ( эндотрахеальная интубация, трахеостомия, назогастральный зонд )
Этиологический фактор Факторы риска Предрасполагающие факторы Факторы вирулентности Холод Стресс Загрязнение воздуха Эпидемия вирусной инфекции Курение Алкоголизм Возраст Сопутствующие заболевания Снижение защитных сил организма Бактериальная колонизация Бактериальные продукты Воспалительный ответ Повреждение легочной ткани Факторы адгезии Эндотоксины Экзотоксины Цитокины Иммуноглобулины Протеазы Иммунные комплексы
Синдром общей интоксикации Синдром общих воспалительных изменений :СРБ (В) Синдром воспалительных изменений легочной ткани Синдром вовлечения других органов и систем
А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа B Умеренная достоверность Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний C Ограниченная достоверность Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределённая достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют
Синдром общей интоксикации Общая слабость, разбитость, повышенная утомляемость Головные и мышечные боли Снижение аппетита Бледность
Синдром общих воспалительных изменений Лихорадка Изменение острофазовых показателей крови
Синдром воспалительных изменений легочной ткани Аускультативные признаки (влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация) Рентгенологические изменения (очаговая инфильтрация легочной ткани) Появление кашля с отхождением мокроты Одышка
ДИАГНОСТИКА
Г. Куршман
Кашель Отхождение мокроты Лихорадка (часто > 38°C ) Одышка Боль в грудной клетке Сердцебиение Неспецифические жалобы
Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки Усиление голосового дрожания и бронхофонии Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное) Появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы)
Влажные звонкие хрипы + ослабление дыхания Укорочение перкуторного звука Усиление голосового дрожания
Общий клинический анализ крови Биохимический анализ крови Комплекс серологических исследований для диагностики сифилиса Анализ крови на наличие HBs – Ag Серологическое исследование на ВИЧ Общий анализ мочи и кала ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки (В)
Общий анализ мокроты Окраска мокроты по Граму и ее посев Рентгенологическое исследование По показаниям: Определение газов артериальной крови Посев крови (дважды) Исследование плевральной жидкости (при наличии плеврального выпота)
Посев крови и мокроты. Результат ожидается положительным, если пациент не лечился АБ до исследования и забор образцов выполнен правильно. Исследование Ag в моче – уреазный тест. Определение Ag Strept. pneum. И Legionella pneum. – тест положительный, даже если был накануне прием АБ. Серологическое исследование крови. Исследование на выявление вирусной этиологии
Долевая пневмония Очаговая пневмония (бронхопневмония) Интерстициальная пневмония Прикорневая аденопатия Осложнения пневмонии Абсцесс легкого Плевральный выпот Транссудат Экссудат Эмпиема
Обезвоживание Нейтропения Ранние стадии заболевания Пневмоцистная пневмония
Основные Синдром локальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (клинико-рентгенологические данные) Дополнительные Наличие факторов риска Неспецифический общевоспалительный синдром (лихорадка, острофазовые показатели: СРБ (В) Интоксикационный синдром
«Легочные» осложнения Острая дыхательная недостаточность Острый респираторный дистресс-синдром Абсцесс легких Парапневмонический выпот, эмпиема Множественная деструкция легких
« Внелегочные » осложнения Сепсис, септический шок Полиорганная недостаточность Метастатические инфекции ДВС-синдром Острое легочное сердце
Критерии тяжести Легкая Средняя Тяжелая t тела До 38 С 38-39 С Выше 39 С ЧДД (в мин) До 25 25-30 Выше 39 ЧСС (в мин) Менее 90 90-100 100 и выше АД Нормальное Тенденция к гипотонии Выраженная гипотония Гипоксемия Нет Умеренная Выраженная Обширность поражения 1-2 сегмента одной доли 1-2 сегмента с двух сторон или целая доля Более 1 доли или полисегментарно Интоксикация Нет Умеренная Выраженная Осложнения Нет Плеврит с небольшим выпотом Эмпиема плевры, абсцедирование, токсический отек легких Декомпенсация сопутствующих заболеваний Нет Незначительная Выраженная
Спутанность сознания < 8 -1 балл Мочевина > 7 мкмоль /л – 1 балл Частота дыхания > 30 в минуту – 1 балл АДсист < 90 мм.рт.ст. и/или АДдиаст < 60 мм.рт.ст. – 1 балл Возраст > 65 лет – 1 балл
3 балла и более – повышен риск летального исхода – срочная госпитализация 2 балла – риск летального исхода сохраняется – кратковременное пребывание в больнице 0-1 балл – низкий риск смерти – лечение на дому
Условия возникновения (клинико-этиологическая форма) Этиология (если возможно) Локализация и распространенность Тяжесть течения Наличие осложнений Фаза течения (разгар, разрешение, реконвалесценция)
ЛЕЧЕНИЕ
Активное и раннее воздействие на возбудитель путем рациональной антибиотикотерапии (оптимально - не позднее 8 ч после начала клинических проявлений (В). Противовоспалительная терапия Ликвидация токсемии Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии
Прекращение курения Адекватный прием жидкости Охранительный режим Гигиенические мероприятия Физиотерапевтическое воздействие
В озраст старше 65 лет ; Серьезные сопутствующие заболевания ( ХОБЛ, сахарный диабет, неврологические заболевания, алкоголизм, сердечная недостаточность ); Признаки дыхательной недостаточности ; Признаки нарушения жизненных функций организма ; Лейкопения или выраженный лейкоцитоз ; Септическое состояние ; Отсутствие адекватного ухода в домашних условиях
Частота дыхания ≥ 30 в минуту Диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст. Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст. ЧСС ≥ 120 в минуту Температура тела ≥ 40 ° С или ≤ 35,5 ° С Нарушение сознания
Возбудитель Препарат выбора Альтернативные препараты S. pneumoniae Амоксициллин Антипневмококковые фторхинолоны, макролиды H. influenzae Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, макролиды M. Catarrhalis Амоксициллин / клавуланат Фторхинолоны, макролиды, ко-тримоксазол M. pneumoniae Макролиды Фторхинолоны, тетрациклины C. pneumoniae Макролиды Фторхинолоны, тетрациклины
Легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска: Цефалоспорины : цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон Бета-лактамы +Ингибиторы бета-лактамаз : ампициллин + сульбактам, тикарциллин + клавуланат, пиперациллин + тазобактам При аллергических реакциях на пенициллины: Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин
Тяжелое течение, позднее начало, наличие факторов риска Аминогликозиды или Ципрофлоксацин + один из следующих препаратов: Антипсевдомонадные бета-лактамы : Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин Бета-лактамы + Ингибиторы бета-лактамаз : Тикарциллин + клавуланат или пиперациллин + тазобактам Имипенем или Меропенем Азтреонам
Возбудитель Препарат Pneumocystis carinii Триметоприм/сульфометок-сазол; пентамидин ( ингаляции ) Cryptococcus Флуконазол Цитомегаловирус Ганцикловир Грамотрицательные бактерии Аминогликозиды + ципрофлоксацин
Клиндамицин Бета-лактамные антибиотики + метронидазол
Этиология Сроки лечения Пневмококк 3-5 суток после нормализации температуры Энтеробактерии, синегнойная палочка 21-42 сут Легионелла 21 сут Стафилококк 21 сут Пневмоциста 21 сут
Увеличение распространенности пенициллинорезистентных S.pneumoniae (PRSP) в США, Европе и ряде других странах Большинство PRSP перекрестно резистентны к макролидам, что ограничивает выбор эмпирической антибактериальной терапии ИДП Увеличение распространенности штаммов M.catarrhalis и H.influenzae, продуцирующих β-лактамазы D Felmingham, et al. JAC 2000; 45:191–203 J Huff, et al. ICAAC 2002; p. 108, Abstract C2-1624
Лечение начато в поздние сроки Неправильный выбор антибиотика Неадекватная дозировка антибиотика Неправильный диагноз заболевания Неверный «микробиологический диагноз» Тяжелое общее состояние больного Осложненное течение пневмонии Легочная суперинфекция
Сроки разрешения Лихорадка 2-4 дня Кашель 4-9 дней Хрипы 3-6 дней Лейкоцитоз 3-4 дня С-реактивный белок 1-3 дня Рентгенологические изменения до 6 месяцев
Хорошее общее самочувствие Стойкая нормализация температуры тела Исчезновение локальных симптомов Нормализация показателей крови Нормализация рентгенологической картины
Пневмококковая вакцина (А) Гриппозная вакцина (А)
« Сохраняйте открытость мышления в отношении пневмонии. Наших внуков будет интересовать эта же проблема и, вероятно, у них будет столько же различий во мнениях, как и у нас» Сэр William Osler 1849 - 1919
