Подготовила: студентка лечебного факультета группы 1608 Ефанова В.Д. Преподаватель: д.м.н., профессор Криковцов А.С.
Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины. Согласно литературным данным, показатели летальности при перитоните удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигают 40-50%. Перитонит – воспаление листков брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функций жизненно важных органов и систем.
Классификация перитонита 1. По этиологии: первичный; вторичный; третичный 2. По характеру содержимого брюшной полости: серозный перитонит; серозно-геморрагический перитонит; серозно-фибринозный перитонит; гнойный перитонит; желчный перитонит; каловый перитонит; химический перитонит. 3. По распространенности: распространенный перитонит; местный перитонит: - отграниченный; - неотграниченный. 4. По тяжести течения: без абдоминального сепсиса; абдоминальный сепсис; тяжелый сепсис; септический шок.
5. Осложнения: внутрибрюшные: оментит, кишечные свищи, абсцессы органов; флегмона брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, эвентрация и т.д.; внутригрудные : пневмония, плеврит, медиастенит, эмпиема и т.д.; сепсис ; органная недостаточность.
Факторы, определяющие успех лечения перитонита: 80% - оптимальная хирургическая тактика (адекватная санация); 20% - антибактериальная и интенсивная терапия. Хирургическая операция — центральное звено лечения всех форм перитонита, основные этапы: предоперационная подготовка рациональный доступ; устранение источника перитонита; интраоперационная санация брюшной полости; декомпрессия кишечника; способ завершения операции
Срок подготовки к операции, по возможности, не более 2 часов Правило « трѐх катетеров» - катетеризация центральной вены, мочевого пу-зыря, желудка С труйное (при сердечно- лѐгочной недостаточности — капельное) внутри-венное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных рас- творов в объѐме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объѐма циркулирующей жидкости; коррекция гемодинамики и транспорта кислорода; начинается после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.
Срединная лапаротомия - лучший доступ при распространѐнном перитоните, обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости
- удаление воспаленного органа ( аппендэктомия, холецистэктомия ); - герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов; - резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения ); - формирование колостомы ( илеостомы ) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки. При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа. Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку. Резекцию левой половины толстой кишки при перитоните следует завершать одноствольной колостомой с ушиванием дистального отрезка кишки по типу обструктивной резекции Гартмана
После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляют патологиче-ское содержимое (гной, кровь, жѐлчь ) с помощью электроотсоса, особое внимание уделяют местам скопления экссудата ( поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза ). Брюшную полость промывают растворами антисептиков - 0,06% р-ром гипо -хлорита натрия, 1% р-ром фурагина калия, 1% р-ром диоксидина, 0,9 % р-ром натрия хлорида, 0,5 % р-ром новокаина (при стабильной гемодинамике и отсутст-вии непереносимости), 1% раствором перекиси водорода (при анаэробной инфек-ции, при деструкции забрюшинной клетчатки) и другими растворами с после-дующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды » Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 8 литров жидкости
В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Протяженность интубации – на 70 – 90 см. дитстальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. В редих случаях для проведения зонда накладывают гастро - или еюно -, или аппендикостому.
дренирование брюшной полости; перитонеальный диализ; повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж », про- граммируемая релапаротомия и др.); лапаростомия.
Дренирование брюшной полости Операцию завершают дренированием брюшной полости через контраперту-ры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной и пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.
Перитонеальный диализ - метод внепочечное очищения организма от продуктов метаболизма, избытка воды и электролитов, экзогенных токсинов посредством диффузии и осмоса через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как ме-тод пролонгированной санации брюшной полости у больных распространѐнным перитонитом и сыграл положительную роль в снижении летальности.
Плановые санации брюшной полости Широкое использование получили модифицированные варианты лечения пе-ритонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краѐв лапаротом -ной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости.
Лапаростомия При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, края раны дозированно сближают с помощью лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической плѐнкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем. Для предупреждения эвентрации используют бандаж. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой.
Разлитие гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях Разлитые послеоперационные перитониты Прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитонита по закрытой методике Разлитые каловые перитониты Флегмона передней брюшной стенки
