Типичные МР-паттерны заболеваний молочных желез
В соответствии с Международной статистической классификацией, болезни молочной железы разделяют на несколько категорий: - доброкачественная дисплазия молочной железы (мастопатия): солитарная киста молочной железы; диффузная кистозная мастопатия; фиброаденоз. - воспалительные заболевания молочной железы: мастит послеродовый; интерстициальный; гнойный; негнойный. - гипертрофия молочной железы. - неуточненные образования в молочной железе. - злокачественные новообразования молочной железы. - другие болезни молочной железы: трещины и свищ молочной железы; жировой некроз, атрофия молочной железы, etc.
В моем докладе будут рассмотрены следующие нозологии (наиболее часто встречающиеся состоянии в личной практике): Рак молочной железы 2) Доброкачественные образования МЖ (на примере фиброаденом) 3) Мастопатии, кисты МЖ 4) Оценка состояния силиконовых имплантов 5) Р едкие наблюдения
Рак молочной железы
Различная патология МЖ выявляется примерно у 25 % женщин до 30 лет и у 60 % старше 40 лет. Рак молочной железы (РМЖ) является самой частой злокачественной опухолью у женщин в странах Западной Европы и России, ежегодно регистрируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания (более 1 млн. ежегодно в мире).
Смертность от рака молочной железы стоит на третьем месте после болезней системы кровообращения и несчастных случаев, и на первом месте - в структуре женской смертности от онкологических заболеваний
Основная задача диагностики заболеваний молочной железы - это раннее выявление новообразования для выбора лечебных мероприятий. При этом, рак в первой стадии выявляется лишь в 13 % случаев, когда шансы на эффективное излечение наиболее высоки.
Основная цель комплексной диагностики молочной железы – снизить уровень смертности от рака груди. Сложности: - гетерогенность строения нормальной молочной железы. - гетерогенность гистологических типов рака.
Преимущества МРТ в диагностике РМЖ
- высокая разрешающая способность - полипроекционность - высокая контрастность мягких тканей, особенно жидкостей, т. е. практическое отсутствие недостатков РМ и УЗИ - различные режимы сканирования (Т1, Т2) - высокие возможности МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) - визуализация всех отделов МЖ, прилежащих органов (наглядность)
- исследований МЖ у женщин с развитой железистой тканью или выраженными фиброзными изменениями, распространенной формой мастопатии - оценка распространенности процесса, метастазирование при РМЖ - контроль постоперационного состояния - доказана необходимость МРТ с ДКУ у женщин с крупными молочными железами - отсутствие лучевой нагрузки
Разрешающая способность
Полипроекционность (Т2).
Высокая контрастность тканей и наличие разных режимов (взвешенности) – упрощение дифференциальной диагностики (Т1, Т2 STIR )
Динамическое контрастное усиление (Т1, Т1 FS +С)
Отметим, что отсутствие контрастирования снижает диагностическую ценность исследования.
Наши диагностические возможности: General Electric Brivo MR 355 1,5 Тл
Центры оснащены рабочими станциями, с возможностью различной постобработки.
Перфузия, построение кривых контрастирования
Построение сосудистой сети МЖ ( MIP )
Методика субтракции (вычитания, Т1+С)
GE MRI breast coil
Укладка пациента
Для получения максимальной информативности исследования: с 5 по 7й дни цикла (максимум 10-11 день), в остальном - на усмотрение лечащего врача исследование проводится только с контрастированием противопоказания (кардиостимулятор, ферромагнетики в организме) предоставление максимально полной медицинской документации запись исследования на электронный носитель
Почему необходимо записывать исследование на флешку или диск ? Максимальное количество информации (на пленку влезает 20-30 изображений – стандартная МР-маммография – более 1000 картинок ). Невозможность обработки изображения на аналоговом носителе (увеличение, контрастность, размер) Оценка динамических изменений «Второе мнение»
Часто приходится слышать, что наши диски/ флешки не читаются Скачайте бесплатный просмотрщик DICOM -изображений Radiant DICOM Viewer
Как было указано выше, в диагностике и лечении заболеваний МЖ необходим комплексный, унифицированный подход. Для этого, в 1992 в Американском Колледже Радиологии ( ACR ) была разработана система BI RADS
Система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) Система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы.
Служит для: 1) Стандартизации описаний маммографии (МГ), УЗИ и МРТ 2) Формализации тактики ведения пациента в зависимости от результатов лучевых исследований 3) Контроля качества проведения лучевых исследований МЖ, статистики
- в 2013 г. издана объединенная 5-я редакция для трех лучевых методов - и спользование BI-RADS является общепринятым в Европе, США (во Франции обязательным) - диагност оценивает маммографические, УЗИ- или МРТ-симптомы и описывает их в протоколе с использованием стандартизованной терминологии, после чего устанавливает и указывает в заключении категорию оценки.
Выявляемые на МРТ в молочных железах контрастируемые структуры (стандартизированная терминология): Очаг ( focus ) – это маленький участок контрастного усиления (обычно менее 5 мм), который ввиду небольшого размера сложно характеризовать и который не выявляется на доконтрастных изображениях. Образование (mass ) – это объемное поражение с выбухающим контуром, обычно овальной, круглой или неправильной формы. Зона контрастирования – контрастирование участка ткани, который не является образованием или очагом. Внутри зоны контрастирования обычно находятся участки нормальной железистой ткани или жира, что отличает ее от образования.
Очаг
Образование
Зона контрастирования
Рак может присутствовать в любой из указанных категорий контрастирования. Наиболее типичным и широко известным является РМЖ в виде образования. РМЖ в виде зоны контрастирования менее известен лучевым диагностам и более сложен для диагностики (при МГ и УЗИ такие опухоли нередко не визуализируются ). Результатом неправильной интерпретации изображений и недооценки распространенности опухоли может стать нерадикальный характер операции
Категории оценки BI-RADS
Категория BI-RADS 0 - выставляют при необходимости лучевого дообследования, например, если МРТ проведена с техническими сложностями или без контраста ; или требуется получить дополнительную информацию с помощью МГ или прицельного УЗИ. - категория 0 при МРТ должна использоваться в редких случаях, так как метод обычно достаточно информативен.
Категория BI-RADS 1 - устанавливают в случае отсутствия данных, отличных от анатомической нормы (нет патологического контрастного усиления/нарушения архитектоники)
Категория BI-RADS 1 (Т1, Т1+С)
Категория BI-RADS 2 Подразумевает наличие доброкачественных изменений с типичными признаками, не требующих специального контроля в динамике, таких как кисты, расширение протоков, жировой некроз, рубец и образования, такие как фиброаденома, с морфологическими и кинетическими МР-признаками доброкачественности.
Категория BI-RADS 2 (кисты, Т2 STIR, Т1+С )
Категория BI-RADS 3 Означает высокую уверенность лучевого диагноста в доброкачественном характере выявленных изменений, которые, как ожидается, не будут увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении. При этом, необходим контроль через короткий интервал времени – обычно через 6 мес., при отсутствии роста - еще через 6 мес., при отсутствии роста – через 1 год и, при необходимости, еще через год ( 6-12-24 мес.). При отсутствии роста на протяжении 2-3 лет случай переводят в категорию BI-RADS 2, при увеличении – в категорию BI-RADS 4.
Категория BI-RADS 3 (РМГ. Образование отнесено к 3-й категории, повторное исследование через 6, 12, 24 месяцев. В течение времени никаких признаков злокачественности выявлено не было: размеры, размеры остались стабильными, что позволило изменить категорию на Bi-RADS 2. Впоследствии выяснилось, что данная находка -сосудистая мальформация).
Категория BI-RADS 4 Включает широкий ряд патологических состояний, которые хоть и не имеют типичных лучевых признаков РМЖ, но не позволяют исключить его, ввиду чего обычно требуется биопсия. По данным статистики – около 30 % ЗНО на данную категорию. К этой категории также относят случаи одностороннего увеличения подмышечных лимфоузлов без данных за инфекционно-воспалительный процесс.
Категория BI-RADS 4 (образование, Т1+С)
Категория BI-RADS 5 Имеются лучевые симптомы, характерные для РМЖ, что обусловливает соответствующую тактику (чрезкожная или интраоперационная биопсия )
Категория BI-RADS 5
Категория BI-RADS 6 Зарезервирована за случаями РМЖ, морфологически верифицированными еще до МРТ. Эта категория может быть использована при предоперационном стадировании. N.B. При исследованиях, выполняемых для оценки состояния имплантов, категория BI-RADS не присваивается.
Категория BI-RADS 6 Состояние после оперативного лечения ЗНО (Т1, Т1+С)
В системе BI-RADS основной упор сделан не на точном и однозначном установление конкретного вида патологического процесса в МЖ (из-за большого количества заболеваний и схожести лучевых симптомов невозможно), а на определении степени риска рака, что отражается в формулируемой категории. Так, заключение «BI-RADS 3» отражает высокую степень уверенности лучевого диагноста в доброкачественном характере изменений, что позволяет рекомендовать контрольное исследование через 6 месяцев.
Таким образом, у нас есть готовые, максимально понятные и простые алгоритмы диагностики.
Признаки злокачественности ( Bl ). - Наличие узла - Неоднородность - Лучистые контуры - Расположение вдоль протоков - Реакция кожи, соска, окружающих тканей - Сосудистая сеть образования - Лимфоаденопатия - III тип контрастирования
Образование ( mass, T2 ВИ )
Неоднородность (Т2 STIR )
Лучистые контуры (Т1+С, ММГ)
Расположение вдоль протоков ( MIP )
Реакция кожи, жировой клетчатки
Сосудистая сеть
Лимфоаденопатия
III тип кинетической кривой (быстрое накопление – быстрое вымывание)
Кривые динамического контрастирования 3 2 I 1
I тип - кривая постоянного роста МР-сигнала, характерна для ДНО, вероятность доброкачественных изменений - 87,3% II тип – кривая постепенного накопления с выходом на плато – вероятно ЗНО в 65 % случаев III тип - кривая вымывания, с выраженным максимумом и быстрым снижением интенсивности сигнала - ЗНО в 74,2% случаев
Пациентка, 44 года, РМЖ ( DWI, T 1 ВИ) л ичное наблюдение.
То же случай (Т2 STIR, Т2 )
То же случай (ДКУ+субтракция )
То же случай (3й тип кинетической кривой)
То же случай (лимфоаденопатия) BI RADS 5 (7 баллов по шкале Фишера)
Продемонстрированное исследование – 7 баллов по данной шкале
Пациентка, 50 лет, РМЖ (Т1, Т1 FS )
Тот же случай, РМЖ (Т1 FS +С) инвазивная дольковая карцинома
Отдаленное метастазирование РМЖ (личное наблюдение, женщина 32 года, секторальная резекция МЖ в 2012 г.) МРТ ГМ от 04.2013 – без очаговых изменений в паренхиме, дополнительные образования в коже головы
Повторное МРТ мозга через 3 месяца ( FLAIR, Т1 + С)
Инфильтрация мозговых оболочек (неопластический менингит,Т1 + С)
MTS поражение костных структур (Т1+С)
Доброкачественные образования молочных желез (на примере фиброаденом)
ФИБРОАДЕНОМЫ (ФА) - характеризуется участками разрастания железистой и соединительной ткани, связаны с дисгормональными изменениями - Наиболее часто встречающиеся ДНО МЖ - Редко малигнизируются (около 10 % случаев) - Четко очерченные образования, правильной формы, без перифокальных изменений, как правило однородные - I тип кинетической кривой
Фиброаденома малых размеров (почти не дифференцирована в нативном исследовании, Т1, Т2 STIR ). Пациентка, 38 лет.
Тот же случай, постконтрастные томограммы
Тот же случай, серии динамического контрастирования – постоянное накопление с максимумом на постконтрастных сериях ( I тип кинетической кривой, BI RADS III )
Схожее наблюдение
Фиброзно-кистозная мастопатия, кисты молочной железы - доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов - при наличии сопутствующих дисгормональных заболеваний встречается почти в 70 — 98 % случаев (А. В. Антонова и соавт.) - может быть с преобладанием фиброзного/кистозного/железистого компонентов - кисты – жидкостные образования однородной структуры, с четкими контурами, правильной формы, без контрастного усиления
ФКМ на фоне жировой инволюции МЖ, пациентка 46 л. (собственное наб -е)
Тот же случай, Т2 ВИ.
Тот же случай, Т2, Т1 ВИ.
Тот же случай, отсутствие патологического усиления в кистах (Т1, Т1 FS post C) – BI RADS II
Оценка состояния силиконовых имплантов Собственное наблюдение, женщина 42 года
Тот же случай. Имплант с четкими и ровными контурами, однородной структуры, с тонкой фиброзной капсулой и без перифокальных изменений
Разрыв импланта (внутрикапсульные тяжистые включения – знак «языка», собственное наблюдение, пациентка 44 года)
Разрыв импланта (знак «масляных капель, salad oil sign )
Собственное наблюдение. Женщина 40 лет, состояние после глютеопластики, без признаков нарушения целостности имплантов.
Спонтанная серома молочной железы без признаков повреждения импланта, состояние после пластики МЖ в отдаленном анамнезе. Личное наблюдение, женщина 30 л.
Тот же случай, перифокальное скопление жидкости вокруг импланта, отечно-инфильтративные изменения ткани МЖ.
Редкие наблюдения
Состояние после инъекции свободного силикона, силиконовые кисты, Т2 STIR
Тот же случай, сагиттальные томограммы
Жировой некроз (Т1, Т1 FS )
Псевдоангиоматозная стромальная дисплазия (Т2 FS, Т1+С субтракция)
MIP (построение сосудистой сети)
Первый тип кинетической кривой
Ткаченко В.А. 2016 г Спасибо за внимание
