Лекция №9 Топографическая анатомия и оперативная хирургия тонкого и толстого кишечника Лектор – проф. Дуденко Владимир Григорьевич
Хирурги – это терапевты, которые оперируют. Моше Шайн
Хирургическая анатомия тонкой кишки Тонкая кишка, intestinum tenue, начинается у пилорического отдела желудка и заканчивается при переходе в толстую кишку. Общая длина до 3 метров, диаметр от 45 до 25 мм. В тонкой кишке различают три отдела: двенадцатиперстную кишку, duodenum, 2) тощую кишку, jejunum, и 3) подвздошную кишку, ileum. Первый отдел большей частью располагается забрюшинно, второй и третий — полностью покрыты брюшиной и посредством брыжейки прикреплены к задней брюшной стенке. Поэтому второй и третий отделы объединяют названием — брыжеечный отдел кишки.
Варианты формы двенадцатиперстной кишки Скелетотопия двенадцатиперстной кишки.
Синтопия двенадцатиперстной кишки. А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность. Места прилежания: 1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями 1.Верхняя задняя и верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии – ветви из чревного ствола 2.Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии – ветви верхней брыжеечной артерии или первых двух тощекишечных артерий.
Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и на задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы. Иннервация. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ
Топография двенадцатиперстно-тощекишечной кривизны и подвздошно-слепокишечного угла. 1 — mesocolon; 2 — plica duodenojejunalis; 3 — recessus duodenojejunalis; 4 — flexura duodenojejunalis; 5 — mesenterium; 6 — colon ascendens. Варианты впадения подвздошной кишки в слепую.
Кровоснабжение. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке идут тощекишечные и подвздошные артерии, аа. jejunales et aa. Iliacae. Вены тонкой кишки в основном сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену.
Лимфоотток. Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется в периферические лимфатические узлы (примерно 30 узлов, лежащих на периферических артериальных дугах) и в средние брыжеечные (180—200 узлов, расположенных в несколько рядов в толще брыжейки тонкой кишки). 1 — средние брыжеечные узлы; 2 — периферические брыжеечные узлы.
Иннервация. Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви Это сплетение образуется из чревного сплетения.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ 1 — верхний срединный разрез; 2 — средний срединный разрез; 3 — нижний срединный разрез; 4 — косой разрез в правой подвздошной области.
Дивертикул Меккеля (diverticulum Meckelii). В конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, остаток ductus omphaloentericus, который называется дивертикулом Меккеля
РЕЗЕКЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ (RESECTIO DIVERTICULI MECKELII) Отсечение дивертикула. Наложение швов в поперечном направлении
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ (RESECTIO INTESTINI TENUAE)
Резекция тонкой кишки. Пересечение кишки. Анастомоз бок-в-бок
ЭНТЕРОПТИССИЯ (ENTEROPTYSSIA), ИНТЕСТИНОПЛИКАЦИЯ Способ Нобля (Noble).
Хирургическая анатомия толстой кишки слепую кишку и червеобразный отросток ; 2) восходящую ободочную ; 3) поперечную ободочную ; 4) нисходящую ободочную ; 5) сигмовидную ; 6) прямую кишку
Особенности строения толстой кишки. Продольная мускулатура толстой кишки концентрируется в виде трех мышечных лент, taenia coli, расположенных вдоль всей кишки, начиная от основания червеобразного отростка до прямой кишки. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты. Вдоль толстой кишки имеются выпячивания стенки ее (haustrae coli), чередующиеся с сужениями. 3. На толстой кишке, за исключением прямой кишки, имеются отростки серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащие жировую клетчатку. Они располагаются вдоль свободной и сальниковой лент. Эти отростки могут иметь форму лепестков, тяжей или бахромчатых образований, длина их колеблется в пределах 4—10 см.
Задняя стенка брюшной полости после удаления желудка, тонкой и толстой кишок.
СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК Варианты положения слепой кишки. 1 — подпеченочное; 2 — подвздошное; 3 — тазовое. Брюшинные карманы в области слепой кишки. 1 — recessus ileocaecalis superior 3 — recessus ileocaecalis inferior; 7 — recessus retrocaecalis
Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1 — точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.
1 — нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее (медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее (вентральное). Варианты расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке
Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому — сосуды от нижней брыжеечной артерии. Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.
Варианты отхождения a. appendicis vermiformis. 1 — a. ileocolica; 2 — a. appendicis vermiformis; 3 — ileum; 4 — appendix vermiformis; 5 — caecum
Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки. 1 — colon transversum; 2 — a. colica media; 3 — a. mesenterica superior; 4 — colon descendens; 5 — a. colica sinistra; 6 — a. mesenterica inferior; 7 — a. ileocolica; 8 — colon ascendens; 9 — a. colica dextra.
Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки. 1 — a. mesenterica inferior; 2 — a. colica sinistra; 3 — aa. sigmoideae; 4 — colon sigmoideum; 5 — a. rectalis superior.
Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior, отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОЛСТОЙ КИШКЕ 7- разрез Волковича-Кохера, 8-Винкельмана, 9-Ленандера
АППЕНДЭКТОМИЯ (APPENDECTOMIA)
Выведение слепой кишки в рану. Извлечение червеобразного отростка в рану.
Проведение лигатуры и перевязка брыжейки отростка Отсечение брыжейки
Наложение кисетного шва Перевязка отростка у основания
Отсечение отростка по инструменту Погружение культи отростка кисетным швом
Наложение Z- образного шва
Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. Выведение купола слепой кишки, пережатие и перевязка отростка у основания
Отсечение и погружение кисетным швом
Выделение, прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка
Аппендэктомия при забрюшинном расположении отростка 1 2 3 4 5
ШОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ (COLORRAPHIA) Зашиванию подлежат раны толстой кишки малых и средних размеров. При значительных повреждениях толстой кишки, частичных и полных разрывах ее показана резекция кишки с наложением колостомы ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД (ANUS PRAETERNATURALIS) Временный противоестественный задний проход Способ Майдля (Maydl) Способ Р. А. Гирдаладзе Постоянный противоестественный задний проход Простой способ Способ Ламбре (Lambret) Показанием для наложения противоестественного заднего прохода являются ранения, неоперабельный рак и рубцовые сужения прямой кишки. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Первый производится при ранениях прямой кишки, второй — при раке и рубцовых сужениях ее.
Операция Майдля Проведение держалки под кишку и подшивание ее к брюшине и коже
Наложение шпоры и вскрытие кишки в поперечном направлении
РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ Удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и части поперечной ободочной кишки) производят главным образом по поводу злокачественных образований Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины в области правой ободочной кривизны.
Перевязка и пересечение сосудов брыжейки
Удаление препарата толстой кишки и наложение илеотрансверзоанастомоза
Трехмоментная резекция способ Цайдлера –Шлоффера 1.Наложение свища 2.Удаление патологического очага с наложением анастомоза 3.Закрытие свища
Операция Гартмана Резекция прямой кикшки с опухолью и наложение сигмостомы
1 - верхний сфинктер пищевода, 2 - средний сфинктер пищевода, сфинктер ( Га́ккера, кольцо Ша́цкого ) 3 - нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, 4 - заслонка пилорического сфинктера желудка, 5 - бульбодуоденальный сфинктер, 6 - супрапапиллярный сфинктер, сфинктер Капанджи, 7 - предпапиллярный сфинктер, сфинктер Окснера 8 - дуоденоеюнальная складка Трейтца 5, 9 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса, илеоцекальный сфинктер, Варолиев сфинктер, илеоцекальный клапан, 10 - проксимальный слепокишечно-восходящий сфинктер слепой кишки, сфинктер Бузи, 11 - сфинктер основания чревообразного отростка, заслонка Герлаха 8 ), 12 - дистальный слепокишечно-восходящий сфинктер, сфинктер Гирша
13 - правый (проксимальный) сфинктер поперечной ободочной кишки, сфинктер Кеннона-Бэма, 14 - средний сфинктер поперечной ободочной кишки, сфинктер Хорста, 15 - левый (дистальный) сфинктер поперечной ободочной кишки, сфинктер Кэннона, 16 - проксимальный сфинктер нисходящей ободочной кишки, сфинктер Пайра-Штрауса, 17 - дистальный сфинктер нисходящей ободочной кишки, сфинктер Балли, 18 - срединный сфинктер сигмовидной кишки, сфинктер Росси-Мютье, 19 - сфинктер перехода сигмовидной кишки в прямую кишку, сигмаректальный сфинктер, сфинктер О'Бэ́рна-Пирогова-Мютье, 20 - проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки, сфинктер Нелатона, 21 - внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки, 22 - наружный произвольный сфинктер прямой кишки
