Тактика лечение язвенной болезни (показания к оперативному лечению)
Хирургия язв. Бол. - хирургия ее осложнения К ним относятся - Перфорацию язвы Профузное желудочно-кишечное кровотечение Пилородуоденальный стеноз Пенетрацию Проникновение язвы в соседние анат. Структуры Часто причина кровотечение
Перфоративные Гастродуоденальные язвы
Перфоративные Гастродуоденальные язвы тяжелейшее осложнение язвенной болезни, приводящее к развитию перитонита.
По этиологии перфорация хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)
По локализации а) язвы желудка - малой или большой кривизны; - передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, - кардиальном отделе или в теле желудка); б) язвы двенадцатиперстной кишки - передней стенки - задней стенки
По клинической форме а) в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация - в сальникову сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость); в) сочетание чс желудочно-кишечным кровотечением г) сочетание с стенозом выходного отдела желудка
По фазе перитонита (по клиническим периодам) а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока) б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия) в) фаза разлитого гнойного перитонита( период тяжелого абдоминального сепсиса).
Периоды клинического течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Период «абдоминального шока» ( фаза химического перитонита) продолжительностью в среднем 6 часов); Период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и системной воспалительной реакции) от 6 до 12 часов; Период разлитого гнойного перитонита (фаза тяжелого абдоминального сепсиса) –в среднем спустя 12 часов с момента перфорации.
Рентгенодиагностика. В 80% случаев можно обнаружить свободный газ в брюшной полости в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы.(фотография рентг. Снимка). эзофагогастродуоденоскопия Фиброгастроскопия + повторное рентгенологическое исследование.(в неясных случаях) Лапароскопия (в неясных случаях)
лейкоцитоз Со сдвигом лейкоцитарной формулы влево * в мочи - при перитоните — появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.
Прободение злокачественной опухоли желудка. Острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика. Флегмона желудка. Острое нарушение мезентериального кровообращения. Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Инфаркт миокарда. Пневмония и плеврит.
1.Ушивание перфоративной язвы. Показано при наличии разлитого перитонита (при давности заболевания более 6 часов), высокой степени операционного риска, у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случаях перфорации стрессовых язв.
2.Резекция 2\3 желудка. Показана в случаях хронических каллезных желудочных язв. Условия выполнения: а) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита; б) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; в) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для ее выполнения.
3.Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Выполняется при таких же условиях, как и резекция желудка.
4.Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным с дуоденостазом или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
5.Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием прфоративной язвы. Выполняется у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки и привратника.
Метод Тейлора Постоянная аспирация желудочного содержимого, голод. Назначение больщих доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом)
Язвенная болезнь, осложненная кровотечением
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений.
Локализация источника кровотечения: Язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки. Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.
легкое средней степени тяжести тяжелое
1.Клинические проявления: общие признаки анемии + рвота «кофейной гущей» или кровью со сгустками + мелена.
2.Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Ведущий метод диагностики источника, типа и характера кровотечения. Источник кровотечения: а) дуоденальная язва (около 70%) б) язва желудка (24%) –рис. в) сочетанная форма язвенной болезни (2,8%)-рис. г) рецидивная пептическая язва (3,8%)-рис.
3. Рентгенологическое исследование. Применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. 4. Селективная ангиография. Имеет ограниченное использование. Применяется в специализи рованных учреждениях при неясных ситуациях, либо при эмболизации кровоточащей артерии. 5. Лабораторная диагностика.
Эндоскопическая остановка кровотечения. Обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Методы: а) моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция; б) инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; в) способы эндоклипирования и эндолигирования
Инфузионно – трансфузионная терапия. а) Кровопотеря в 10-15% ОЦК (500-700 мл) – инфузия только кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) в объеме 200-300% от величины кровопотери.
б) Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) – инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объемом 300% от величины кровопотери. Коллоидные кровозаменители: на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина- желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала – Волекам, НАЕ-стерил, Инфукол ГЭК 6% и 10% раствор. При лечении острой кровопотери объемом до 30% ОЦК нет необходимости в использовании донорской крови.
в) Кровопотеря 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше –кровозаменители (1этап)+переливание эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы(2 этап). Общий объем – не менее 300% от величины кровопотери. Эритросодержащие среды должны составлять до 20%, а свежезамороженная плазма- до30% от перелитого объема.
Фармакотерапия кровотечений Антифибринолитические препараты: аминокапроновая кислота и др. антиферменты +средства, нормализующие коагуляцию- фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса. Антисекреторные препараты- антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов Н+-К+ -АТФазы (протоновой помпы). Антигеликобактерные препараты +антациды +цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов). Синтетический аналог соматостатина (гормон роста)-сандостатин (октреатид)- снижает органный кровоток в брюшной полости.
Питание. Диета Мейленграхта (через 3-4 дня после остановки кровотечения).
Показания к неотложным оперативным вмешательствам
Крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере. Язвенный дефект большого диаметра и глубины. Локализация язвы в прекции крупных сосудов.
Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило стволовой)- остановка кровотечения при дуоденальных язвах:
Пилородуоденотомия - иссечение и\или прошивание источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации- с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизация) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность 3-5%.
Антрумэктомия с ваготомией и гастроэнтероанастомозом по Б I. Используется при дуоденальной локализации кровоточащей язвы. Показана при невысокой степени операционного риска (молодой возраст, легкая или средняя степень кровопотери), кровотечении + декомпенсированный пилородуоденальный стеноз или сочетанная форма язвенной болезни. Летальность 5-10%.
Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии. Используется при дуоденальных язвах с продолжающимся кровотечением у пациентов пожилого и старческого возраста с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском Летальность более 50%.
Резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру. Применяется при кровоточащей желудочной язве с невысокой степенью операционного риска. Летальность 2-7%.
Иссечение (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ. Используется у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Летальность более 50%.
Характеризуется деформацией и сужением пилородуоденальной области вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.
Клиническая симптоматика Рентгенологическое исследование
Исследование моторной функции методом иономанометрии – определяется тонус, частота и амплитуда сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя. Компенсированный стеноз – редкий ритм активных желудочных сокращений. Субкомпенсированный стеноз – ослабление моторной функции. Декомпенсированный стеноз – резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.
Пилородуоденальный стеноз – абсолютное показание к хирургическому лечению независимо от тяжести клинических проявлений.
Стволовая ваготомия + дренирующие желудок операции Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.
стволовая ваготомия с антрумэктомией (Бильрот I).
резекция желудка (гемигастрэктомия)
Гастроэнтеростомия (задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз) У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии с декомпенсированным стенозом.
Пенетрация язвы Малигнизация язвы
