Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Москва, 2014 год
-это хронические рецидивирующие заболевания, склонные к прогрессированию и проявляющиеся нарушениями слизистого и подслизистого слоёв желудка и двенадцатиперстной кишки. 2
1). Язенная болезнь 12п.к. встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка 2). У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин 3). Летальность в России 0,6% 3
1. Генетическая предрасположенность. 2. Наличие хронического гастрита и дуоденита. 3. Инфицирование хеликобактер пилори и кандидами. 4. Нарушение режима питания и несбалансированное питание. 5. Злоупотребление лекарственными препаратами, обладающими ульцерогенным действием (НПВП, кортикостероиды) 6. Курение и употребление алкоголя. 4 Фотография язвы желудка, которая вызвана курением натощак. Алкогольные напитки даже "высшего качества" - враг не только желулка, всего организма!
5
По возникновению: 1). Первичная Я.Б. - H.pylory - зависимая - H.pylory - независимая 2).Вторичная (симптоматическая) Я.Б. -стрессовые -эндокринные (тиреотоксикоз, СД) - дисциркуляторные (тромбоэмболии, заболевания крови) -токсические (ФОС, имидазол) -медикаментозные ( НПВС) -при других заболеваниях (хронический панкреатит, цирроз). II. По стадиям и фазам: 1). Активная стадия: - острая фаза - подострая фаза -неполная клиническая ремиссия 2). Неактивная стадия: - полная клиническая ремиссия III. По тяжести течения: - легкого -среднего -тяжелого 6
IV. По клинике:: 1. Острая или впервые выявленная. 2. Хроническая V. Течение: 1. Латентное. 2. Редко рецидивирующее (1 раз в 4 – 5 лет). 3. Умеренно рецидивирующее (1 раз в 2 – 3 года). 4. Часто рецидивирующее (1 раз в год и чаще). VI. По локализации: 1). Я.Б. желудка: -кардиального отдела - пилорического -тела - антрального 2). Я.Б. 12пк: - бульбарная - постбульбарная 3). Сочетанные: -множественные -двойные VII. По размерам: 1). Малые до 0,5 см 2). Средние 0,6-1,9 см 3). Большие 2,0-3,0 см 4) Гигантские больше 3,0см.
10 Кровотечение. Перфорация. Пенетрация Малигнизация. Стенозирование. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит.
Боли в эпигастрии различной интенсивности. При язвах кардиального отдела боли за грудиной; возникают сразу после приёма пищи, могут иррадиировать в левое плечо. При язве в малой кривизне боли возникают в течение часа после приёма пищи. При язве антрального и пилорического отделов боли возникают через 1,0 – 1,5 часа после приёма пищи (поздние боли) При язве рвота приносит облегчение. 11
1. Боли возникают через 1,5 – 2 часа после еды (поздние боли) или натощак, т. е. голодные и ночные боли. 2. Типично стихание боли после приёма пищи или щёлочей. 3. Рвота возникает на высоте боли и приносит облегчение. 4. Изжога, отрыжка кислым после приёма пищи 5. Характерны запоры. 6. Повышение аппетита.
Гастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, их локализацию, глубину, характер, уточняет наличие осложнений и так далее. Рентгенологическое исследование желудка с помощью взвеси сульфата бария. Исследование кала на скрытую кровь. Исследование желудочного сока, рН-метрия ( нормоацидность 1,6-2,2, фракционно-аспирационный метод. Исследование общих анализов крови и мочи. Уриазные тесты на хеликобактер пилори. 13
14
Исследование двенадцатиперстной кишки
1. Антациды: Ремагель, Алюмаг, Фосфалюгель, Маалокс, Камалокс и т. д. 2. Антисекреторные препараты: а) блокаторы H 2 гистоминовых рецепторов: Фамотидин, Ранитидин и Зантак. б) ингибиторы «протонной помпы»: Омепразол, Лосек 3. Антихеликобактериальная терапия. 4. Витаминотерапия (особенно витамины группы B ). 5. Стимуляторы процесса регенерации ( Солкосерил, Актовегил ). 6. Седативные препараты по показаниям: Тазепам, Реланиум. 7. Физиолечение : парафиновые аппликации на область эпигастрия, озокерит, диатермия. 17
3-х компонентная схема 4-хкомпонентная схема Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20мг 2раза в день.) Кларитромицин 500мг 2 раза в день Амоксицилли.н 1000мг 2раза в день. Омепразол 20мгх2р / д Висмут субцитрат (Де-нол – 120мг 4 раза в день. Метронидазол 250мг 4 раза в день. Тетрациклины 250мг 4 раза в день. 18
Абсолютные, условно- абсолютные показания Относительные показания Прободение язв Малигнизация Профузное ЖК или повторяющееся кровотечение Субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз привратника Пенетрирующие язвы Неэффективность неоднократно проводимой терапии 19
Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. Vagi или его ветвей. Виды: 1). Стволовая – пересечение обоих стволов. Выше или ниже диафрагмы. 2). Селективная – пересечение обоих стволов ниже отхождения печеночной и чревной ветвей 3). Селективная проксимальная – пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме Латарже ( при повреждении ее-парез пилороанрального отдела и дискинезия желчных путей) Характеристика: применяется при язве 12-ПК. Она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности. Применяется в сочетании с дренирующими операциями. 20
Показания: 1).Более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита) 2). Молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза 3).Пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями Техника: Двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте. 1 П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте) Линия швов должна быть в поперечном направлении 21
Классификация: 1). По локализации: -дистальные -проксимальные 2). По объему: -обширные (2 /3,3 / 4) - субтотальные - тотально-субтотальные - гастрэктомия -экономные ( гемигастрэктомия, антрумэктомия ) Этапы: 1 Мобилизация по большой и малой кривизне 2 Резекция части желудка 3 Наложение гастроэнтероанастомоза 22
23
Удаляется 2 / 3 желудка, анастамоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой. -не физиологична, может развиваться синдром приводящей петли -застой пищи -достаточно снижает кислотность -легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов 12-перстная кишка частично выключена из процесса пищеварения Модификация по Гофмейстеру-Финстерера : удаляется 2 / 3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой. Синдром приводящей петли реже, т.к. «шпора» препятствует забросу пищи из 12-перстной кишки. Нет застоя пищи. Менее травматична. 24
25
Виды: 1 Передний ( с передней стенкой желудка) 2 Задний ( с задней стенкой) Каждый из них может быть: впередиободочный и позадиободочный. Техника: Накладывается по типу бок в бок ( изоперестальтически ). Соблюдается правило 2М2Б - приводящая ( м алая) петля располагается выше (к м алой) кривизне. А отводящая( б ольшая)-ниже (к б ольшой кривизне) или приводящая ближе к кардии, отводящая к пилорусу. Осложнение: развитие порочного круга. Для его профилактики накладывают межкишечные анастамозы по Брауну. (между приводящей и отводящей петлями) по типу «бок в бок». 26
1. Антисекреторные препараты в половинной дозе, т. е., например, Фимотицин, Ренитицин, Омез 1 раз в день + антициды, также 1 раз в день. 2. Ежегодно Ф Г С. 3. По показаниям: рентгенологическое исследование желудка. 4. Санация хронических очагов инфекции. 5. Вне обострения: санаторно-курортное лечение (Боржоми, Ессентуки). 6. Исключение удьцерогенных факторов (алкоголь, курение, приём определённых лекарственных препаратов). 27
28 Спасибо за внимание!
