«Северо –Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Медицинский институт Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Лектор: Гуляева Н.А., к.м.н. доцент
В течение туберкулезной инфекции можно выделить 3 периода. 1. Предаллергический период- это время с момента попадания микобактерий туберкулеза в организм человека ( с момента заражения) до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа. Длится предаллергический период в среднем 6-8 недель. Продолжительность его зависит от многих факторов: возраст ребенка, наличие различных ослабляющих факторов, индивидуальная реактивность, массивность и вирулентность инфекции, наличие суперинфекции и т.д. чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз.
2. Аллергический период- время с момента развития специфической гиперчувствительности замедленного типа. Продолжительность аллергического периода различна и может составлять от нескольких месяцев до длительности всей жизни человека. Зарегистрировать аллергический период можно по динамике ежегодных туберкулиновых проб, проводимых детям и подросткам при массовой туберкулинодиагностике с 12 мес до 7 лет, по диаскинтесту(иммунодиагностика) с 8 до 18 лет.Приказ МЗ РФ №951 от 29.12.2014г «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствовании диагностики и лечения ТОД»
3. Развитие заболевания туберкулезом- локальный туберкулез. Этот период возникает далеко не у всех. Большинство людей остаются носителями микобактерий туберкулеза, не заболевая локальными формами. Наиболее опасные периоды жизни: детский, подростковый и пожилой возраст. Для определения периода, предшествующего развитию заболевания туберкулезом, в России всегда использовались следующие термины: «вираж» туберкулиновых проб, ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ), инфицирование МБТ (инфицирование туберкулезом, тубинфицирование). «Вираж» в буквальном смысле означает «поворот».
Поэтому «вираж» туберкулиновых проб – это изменение чувствительности к туберкулину, при котором отрицательные реакции на пробу Манту сменяются положительными. В условиях обязательной вакцинации против туберкулеза туберкулиновые пробы у ребенка могут быть положительными вследствие поствакцинальной аллергии, а не инфекционной. Более правильно уделять внимание не только переходу отрицательных реакций на туберкулин в положительные, но и переходу поствакцинальной аллергии в инфекционную аллергию.
Таким образом, правильнее использовать термин ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ)- это период в течение одного года с момента инфицирования микобактериями туберкулеза. Регистрируется этот период по «виражу» туберкулиновых проб, либо по переходу поствакцинальной аллергии в инфекционную. Всегда считалось, что РППТИ является наиболее важным периодом в плане необходимости тщательного обследования ребенка, наблюдения за ним и проведения профилактического лечения.
Инфицирование МБТ- это состояние организма человека, характеризующееся наличием микобактерий туберкулеза в состоянии «латентного микробизма», спустя 1 год и более с момента инфицирования. Явление «латентного микробизма» детально изучено отечественными учеными в прошлом веке. в последнее время в литературе появился новый термин – латентная туберкулезная инфекция, определяемая как состояние, характеризующееся наличием положительных кожных реакций на туберкулин при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса.
Туберкулёзная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулёза, а её клинические проявления отражают функциональные расстройства в различных системах организма. Период первичной инфекции имеет характерные черты: 1. высокую сенсибилизацию организма 2. наклонность к генерализации процесса лимфогематогенным путём 3. вовлечение в процесс лимфатической системы 4. наклонность к казеозному перерождению лимфатических узлов 5. способность к спонтанному заживлению.
Обычно комплекс функциональных нарушений формируется в течение первого года, после виража туб. реакций. Дальнейшее прогрессирование первичной туб. инфекции приводит к более выраженным нарушениям функции органов и тканей. Диагностика раннего периода туберкулезной инфекции основывается на тщательном сборе анамнеза (контакт с больным), правильной интерпретации пробы Манту 2ТЕ, Пирке, Диаскинтеста. В общем анализе крови может быть анемия, умеренное повышение СОЭ, лимфоцитоз, эозинофилия. Со стороны биохимических показателей – снижение общего белка, снижение альбуминов, повышение глобулина.
Диагноз туберкулёзной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулёзного учреждения
Разнообразие клинических проявлений первичного туберкулёза расширяется за счет параспецифических изменений в организме: 1. Кератоконъюктивитов 2. узловатой эритемы 3. ревматоида Понсе 4. острого диффузного нефрита В клинике туберкулёзной интоксикации различают два периода – ранний и хронический.
Ранняя туберкулёзная интоксикация у детей и подростков Симптомы ранней туберкулёзной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребёнка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях. Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов.
У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезёнку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры. Через 4-6 недель после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы)
Нередко обнаруживается узловатая эритема( erythema nodosum ). Появлению её предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком.
Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулёзным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулёзу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания. Чаще всего она обнаруживается на передних поверхностях голеней в виде болезненных припухлостей красноватого цвета.
Границы эритемы либо четко очерчены, либо представляются разлитыми. Узловатая эритема никогда не изъявляется. Чаще узлы выступают на коже в области tibia, реже на предплечьях и держатся от 3 до 6 недель. Узловатая эритема является реакцией на различные факторы. На первом месте стоит туберкулёз, может наблюдаться при саркаидозе. Ревматизм также может сопровождаться узловатой эритемой. Узелковый периартериит дает сходные узлы.
Важнейший дифференциально- диагностический признак ранней туберкулёзной интоксикации – совпадение этих функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций. Если этот период оказался незаметным для родителей и врача, у ребёнка может развиться туберкулёзный процесс в лёгких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов.
При хронической туберкулёзной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребёнка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов – от плотно-эластической консистенции до камешков).
При хронической туберкулёзной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают. В отличие от ранней туберкулёзной интоксикации, при хронической все симптомы выражены ярче и держатся более стойко. Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспептические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулёзной интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребёнка.
Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки. Наблюдается периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 С.Реакция заболевшего ребёнка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединится и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.
Клинико-диагностические данные Туберкулезная интоксикация Тонзиллогенная интоксикация Глистная инвазия Анамнез Контакт с больным туберкулезом Частые ангины,ОРВИ -- Жалобы Слабость, плохой аппетит, раздражительность, период повышения t тела до субфебрильных цифр, ночные поты, отставание в весе Слабость, головные боли, плохой аппетит, боли при глотании Усталость, плохой аппетит, тошнота, раздражительность, боли в животе, неустойчивый стул, зуд в anuse Температура тела Субфебрильная Повышение t тела до 38-39 T тела нормальная Начало Постепенное Постепенное Постепенное Объект: а) Кожные покровы б) Лимфоузлы Бледной окраски, узловат. Эритема, кератоконъюнктивит. Увеличение 5 и более групп, в т.ч. Паховая различной консистенции и размеров, безболезненные. Обычной окраски. Увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов мягкой консистенции, болезненные. Выраженная бледность кожных покровов Лимфоузлы не изменены, единичны
Изменение зева Зев спокойный Незначительная отечность, гиперемия миндалин, лакунарно-фолликулярная ангина Зев спокойный Анализ крови Лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, эозинофилия, лимфопения Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ 30 мм/ч Эозинофилия Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ ППД-Л Положительные в течение года и более Отрицательные Отрицательные R -грамма грудной клетки Усиление легочного рисунка Корни структурны Нормальная Посев содержимого зева на неспецифическую флору -- Стафилококки, стрептококки -- Анализ кала на я/гл Не обнаружены Не обнаружены Обнаружены РНГА 1:8; 1:16 Отрицательная, 1:4 Отрицательная, 1:4 Клинико-диагностические данные Туберкулезная интоксикация Тонзиллогенная интоксикация Глистная инвазия
Методика профилактического антибактериального лечения противотуберкулезными химиопрепаратами определяется факторами риска заболевания и группой диспансерного учета.
Цель превентивного лечения при ЛТИ - вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Важным является сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, нормализация режима учебы, труда и отдыха. Необходимо проведение санации всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.). Превентивное лечение при ЛТИ.
Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях: туберкулезного санатория, специализированного д/сада; стационара круглосуточного пребывания (детское отделение); стационара дневного пребывания; амбулаторного лечения (при изоляции больного) с привлечением лечебно-профилактического учреждения ОЛС (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП). 4.2.2. Формирование приверженности родителей к проведению профилактического лечения; 4.2.3. Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости.
Препарат Суточные дозы препаратов мг/кг массы тела Максимальные суточные дозы препаратов мг Побочные реакции Изониазид 8-10 500 Периферическая нейропатия Токсический гепатит Метазид 20-30 1000 Периферическая нейропатия Токсический гепатит Фтивазид 20-30 1500 Периферическая нейропатия Пиразинамид 20-30 1500 Токсический гепатит Этамбутол 15-20 1200-1600 Неврит зрительного нерва Рифампицин 5-10 450 Токсический гепатит
При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии необходимо учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата: производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита; этамбутол не назначают детям до 5 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва; пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии; рифампицин противопоказан при активном гепатите.
При появлении побочных реакций, препарат отменяется на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда. При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов превентивная химиотерапия далее не проводится.
Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года. На фоне проведения прревентивного лечения 1 раз в месяц проводятся исследования общих анализов крови и мочи, анализа крови на АлАТ. По окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы. Если чувствительность к препаратам туберкулина сохраняется на прежнем уровне или нарастает, повторяется рентгенологическое обследование (КТ). Перед снятием с диспансерного учета ребенку вновь проводится обследование: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с диаскинтестом, обзорный снимок грудной клетки.
При отсутствии данных за туберкулез ребенок наблюдается у фтизиатра в VI группе диспансерного учета по поводу ЛТИ. Длительность наблюдения зависит от наличия факторов риска и динамики чувствительности к туберкулину на фоне лечебных мероприятий.
VI – А группа диспансерного учета Дети, впервые инфицированные МБТ VI – Б группа диспансерного учета Дети и подростки, инфицированные МБТ, имеющие гиперергическую чувствительность к туберкулину. VI – В группа д.у. Дети и подростки с нарастанием чувствительности к туберкулину. Дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину
1. Эпидемиологический (специфический) 1.1. Контакт с больными туберкулезом людьми: - тесный семейный, - тесный квартирный, - производственный (на работе, в школе), - случайный. 1.2. Контакт с больными туберкулезом животными. 2. Медико-биологический (специфический) 2.1. Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
Сопутствующие хронические заболевания: - инфекции мочевыводящих путей, - хронический бронхит, - сахарный диабет, - анемии, - психоневрологическая патология, - заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии.
Младший возраст (от 0 до 3 лет) Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
- алкоголизм родителей, наркомания у родителей; - пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей - беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав - мигранты
Спасибо за внимание!
