Лекция № 5 ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Лектор: доцент кафедры туберкулеза с курсом ПО Большакова Ирина Александровна 1
Получение знаний по клинике, диагностике первичного туберкулеза 2 Задачи Изучить патогенез первичного туберкулеза и выделить его особенности Сформировать четкое представление об особенностях клинических проявлений, рентгенологических и лабораторных данных долокальной и локальных форм первичного туберкулеза Вскрыть причины и рассмотреть проявления осложненного течения локальных форм первичного туберкулеза
Понятие о первичном туберкулезе Патогенез первичного туберкулеза Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: клиника, диагностика Первичный туберкулезный комплекс: клиника, диагностика Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Осложнения локальных форм первичного туберкулеза Понятие о параспецифических реакциях 3
Первичный туберкулез - это специфический процесс, который развивается в организме ранее не затронутом туберкулезной инфекцией К первичному туберкулезу относится: 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. 2. Первичный туберкулезный комплекс 3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 4
Возможные исходы первой встречи организма с туберкулезной инфекцией: 1. Полное освобождение организма от МБТ 2. Развитие латентного микробизма 3. Сенсибилизация организма, вираж туберкулиновой пробы как показатель инфицирования и проявления иммунитета 4. Развитие форм первичного туберкулеза 5
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков - это долокальная форма первичного туберкулеза, представляющая собой симптомокомплекс нарушений, возникающих в организме, в ответ на внедрение туберкулезной инфекции 6 Туберкулезная интоксикация Хроническая (с момента виража прошло более года) Ранняя (с момента виража прошло не более года)
Периоды ранней туберкулезной интоксикации: а) биологический, или предаллергический - от момента попадания МБТ в организм до появления виража (3-10 недель) б) клинический, или аллергический - от момента появления виража до 1 года 7
Хроническая туберкулезная интоксикация - это симптомокомплекс нарушений, связанный с длительным существованием в организме туберкулезной инфекции (1 год и более после виража) 8
Хроническая туберкулезная интоксикация – это исход несвоевременно выявленной и недостаточно эффективно леченной ранней туберкулезной интоксикации или результат инволюции перенесенных локальных форм первичного туберкулеза 9
Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации проводится: 1. Хронический тонзиллит 2. Ревматизм 3. Гепатохолецистит 4. Пиелонефрит 5. Гельминтозы 6. Затянувшийся субфебрилитет 10
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – это локальная форма первичного туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом 11
12 Первичный туберкулезный комплекс состоит из следующих компонентов: 1. Первичный аффект в легочной ткани 2. Лимфангит 3. Регионарный лимфаденит
13
Рентгенологические стадии первичного туберкулезного комплекса : а) пневмоническая - соответствует фазе инфильтрации б) биполярности - соответствует фазе рассасывания и уплотнения в) кальцинации 14
15 Первичный туберкулезный комплекс S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации. Пневмоническая стадия.
16 Первичный туберкулезный комплекс S6 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения (стадия биполярности).
Первичный туберкулезный комплекс. Стадия кальцинации
18 Инволюция первичного туберкулезного комплекса: 1. Полное рассасывание 2. Развитие фиброза 3. Очаг Гона в легком и кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах 4. Туберкулема («тутовая ягода»)
Пневмония Центральный рак легкого
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это локальная форма первичного туберкулеза, которая характеризуется специфическим поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения. Формы ТВГЛУ 1. инфильтративная 2. туморозная 3. малые формы 20
21
Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: 1. Увеличение размеров корня 2. Изменение наружного контура 3. Бесструктурность корня 4. Деформация корня 5. При правосторонней локализации процесса просвет промежуточного бронха завуалирован 22
23 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа в фазе инфильтрации. Инфильтративная форма.
24
25 Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа. Туморозная форма.
26 Томограмма средостения
Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфоузлов 1. Гиперплазия вилочковой железы, тимомы (опухоли и кисты) 2. Дермоидные кисты и тератомы 3. Неврогенные образования 4. Саркоидоз, медиастинальная форма 5. Лимфогранулематоз 6. Лимфолейкоз 7. Лимфосаркома и ретикулосаркома 8. Неспецифические аденопатии 9. Центральный рак легкого 27
Осложнения локальных форм первичного туберкулеза I. Генерализация процесса 1) гематогенная а) ранняя б) поздняя (милиарный туберкулез) 2) лимфогематогенная (по лимфатическим сосудам во внутригрудной лимфатический проток, венозный угол, яремную вену, верхнюю полую вену, правое сердце, легкие) 3) лимфожелезистая (по цепочке лимфоузлов вверх до глубоких шейных, вниз - до мезентериальных) 4) по контакту 28
Осложнения локальных форм первичного туберкулеза ( продолжение ) II. Образование первичной каверны III. Туберкулез бронхов IV. Ателектаз V. Плеврит VI. Бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные процессы) VII. Казеозная пневмония 29
Параспецифические реакции – это токсико-аллергические реакции, связанные с токсическим действием продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза 38
39
Девочка, родилась 10.10.2011, от пятой беременности, вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 1 мм. Бабушка, 46 лет умерла 30.10.2011(ДТЛ, МБТ (+). ЛУ R, S, E ) В возрасте 1 месяца появились повышение t, одышка, влажный кашель. Лечилась в ЦРБ с 16.11.2011 по 30.12.2011 по поводу ОРЗ (АБП, бронхолитики)
В январе 2012 года снова появились влажный кашель, одышка, повышение температуры тела, анемия. Проба Манту от 28.02.2012 - 13 мм ; ДСТ - 12 мм, Проба Манту от 28.08.2012 - 10 мм; ДСТ- 8 мм Детская краевая больница: с 06.03 по 20.03.12г 12.03.2012 операция: резекция средней доли по поводу центрального рака (ребенку 5 месяцев!) В послеоперационном материале - картина туберкулезного воспаления с признаками прогрессирования
Туберкулез паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов справа, в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением. Состояние правого легкого после операции - резекции средней доли.
Больная 12 лет поступила в ККПТД №1 10.10.12 с диагнозом: туберкулезный спондилит C 5-С6 спондилитическая фаза, МБТ (-), осложненный натечником (паравертебральный абсцесс). Состояние после операции – абсцессотомии (03.07.12). Пищеводный свищ.
Дед девочки, со слов матери, болел туберкулезом, снят с учета, умер в 2007 году. Других случаев туберкулеза в окружении ребенка не установлено. БЦЖ привита в роддоме.
Родилась в срок, развивалась в соответствии с возрастом, находилась на естественном вскармливании БЦЖ привита в роддоме. Проба Манту с 2 ТЕ в октябре 2008 г. 10 мм., 16.10.2009. 4 мм., после этого не проводилась из-за рубцовых изменений на коже. Живет с родителями в благоустроенном доме, учащаяся общеобразовательной школы.
С 2009 года находится на длительном лечении в ККВД по поводу микоза кожи, получала лечение противогрибковыми препаратами в ЦРБ Шушенского района, без положительной динамики. С 2009-2012 г на коже наблюдалось поражение с развитием язв, заживающих с образованием обширных неправильной формы рубцов, которые распространялись на переднюю и заднюю поверхность туловища, обе руки, правое бедро.
2009-2012 гг. – поражение кожи с образованием язв и дальнейшим образованием келоидных рубцов и контрактур. 1 2
С начала 2012 года отмечалась стойкая анемия. Неоднократно была осмотрена дерматологом, в том числе в ККВД. Получала лечение по поводу микоза, пиодермии. В марте 2012 курс лечения ГКС, с достижением кратковременного улучшения состояния. В июне вновь состояние ухудшилось: слабость, прогрессирование анемии, в области старых рубцов вновь образовались язвы. Госпитализирована в ККДБ в отделение онкогематологии, по поводу 3-х ростковой анемии. При исследовании костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия) данных за злокачественное образование системы кроветворения не выявлено. Изменения в гемограмме являются следствием длительно текущего воспалительного процесса.
Рис. 1, 2. Келоидные рубцы и контрактуры. Рис. 3. Поражение кожи с образованием геморрагических корок, скудным серозным отделяемым, и рубцами по периферии. 3 2 1
В 2012 году обследовалась в 20 ГКБ по поводу болей в шее, переведена в ККДБ №1 при рентгенологическом исследовании от 26.06.12 выявлена опухоль средостения (оперирована в июле 2012 года, при микро-макроскопическом исследовании операционного материала, диагно стирован туберкулез), послеоперационный период протекал без осложнений. При R - обследовании обнаружена деструкция C 5- C 6 позвонков, выставлен диагноз туберкулезный спондилит.
Для лечения основного заболевания, направлена в санаторий «Пионерская речка» где получала химиотерапию по I режиму. 8.10.12 состояние ухудшилось – появились боли при глотании, дисфагия. Осмотрена хирургом. При ФГС – язва пищевода – установлен назогастральный зонд, не исключается медиастинит. 10.10.12 направлена на госпитализацию в ККДБ №1, из-за специфического процесса в госпитализации отказано, направлена в ККПТД№1.
Состояние на момент поступления тяжелое, в сознании. Истощена, масса тела 27 кг. Наложена гастростома. Питание энтеральное. Телосложение правильное, S - образный сколиоз в шейном отделе позвоночника, резко ограничены все виды движений. Другие отделы скелета без деформаций. Кожные покровы бледные, в области локтевых сгибов на латеральных поверхностях обеих верхних конечностей келоидные рубцовые изменения. В области верхней трети медиальной поверхности правого бедра и нижнелатеральной поверхности ягодицы трофическая язва размером 15*15 см (некроз). Рубец после торакотомии справа, не инфильтрирован.
В лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 92, АД 105/70 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Голова фиксирована за счет иммобилизационного воротника. Установлен назогастральный зонд.
ОАК от 11.10.12 Эр. 1,82 *1012/л; Hb 71г/л; Л. 3,9 *109, п/я 2, с/я 66, л - 24, м – 7, Эо - 1, СОЭ - 72 мм/час. Анизоцитоз + БАК от 19.10.12 креатинин 107,9; общ белок 54 г/л; альбумины 28,5 г/л; фибриноген 3,26 г/л, билирубин 25ммоль/л прямой 10,5; непрямой 14,5; мочевина 1,9 ммоль/л; трансаминазы 4 – 2,7ммоль/л; К – 2,67; Na 138,7; Ca -1,8 ммоль/л; ПТИ 19,3-68,4 %, МНО 1,61, ПО 1,46;
ОАК от 2.11.12 Эр 2,26 *1012/л; Hb 76г/л, Тр 190 * 109 /л; Л 1,9 *109, п/я 1, с/я 48, л - 45, м – 6, СОЭ 53 мм/час. Гипохромия+++; Анизоцитоз +++; Пойкилоцитоз +++; БАК от 29.10.12 креатинин 98,2; билирубин 11,1ммоль/л прямой 3,2; непрямой 7,9; мочевина 1,0 ммоль/л; трансаминазы 1,1-0,3ммоль/л; К – 2,46; Na 138,2.
ОАК от 03.12.2012 Эр 1,84 * 1012, Hb 58 г/л, Тр 200 * 109, Л 3* 109, Э 2, П 1, С 79, Л 16, М 2. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия+++. СОЭ 80
ЭКГ 15.10.12 : Синусовая тахикардия. ЧСС 124 в мин. ЭФГДС от 8.10.2012г. Заключение: Язва верхней трети пищевода справа. Forrest 2а.
Рентгенография пищевода с контрастом от 8.10.2012г. Заключение: свищ средней трети пищевода. 18.10.12 наложена гастростома. Получает энтеральное питание.
Заключение: Микро: фрагмент дермы. Эпидермис обычного гистологического строения, по краю фрагмента в зернистом слое определяется скопление некротизированных клеток- пустула. В собственно дерме отмечается склеротические и десмопластические изменения, скудная переваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, рассеянные клетки типа гемосидерофагов. Морфологическая картина возможна в исходе воспалительного процесса. В представленном материале данных за специфический и опухолевый процесс не определяется.
НЕВРОЛОГ: Посттравматическая полинейропатия, восстановительный период. Учитывая данные анамнеза, результаты КТ от 13.06.12г.- объемное образование в области средостения с метастазами в позвонки ? на уровне С5- С6. Рекомендовано проведение МРТ спинного мозга (шейный и грудной отдел ) для исключения объемного процесса спинного мозга. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ: Ангиит дермальный, пустулезно-язвенная форма.
По результатам гистологического исследования и ИГХ – у ребенка выставлен диагноз: туберкулезный спондилит С5 - С6. С 20.07.12 получает специфическую а/б терапию (4 препарата). Отмечается положительная клиническая динамика (в виде отсутствия свежих очагов на коже, эпителизации старых очагов). В гемограмме от 17 и 31.08.12 сохраняется цитопения, Hb 66-68 г/л, Л 1,0 -0,9 тыс, гранулоциты 330, Тр 50 тыс, п/я 1, с/я 34, лим 56, мон 7, Эо 2, СОЭ 70 мм\ч. Заключение: трехростковая иммунная цитопения
12, 15,16.10.12 бактериоскопия зонд содержимого ЛМ на МБТ отр. 12, 16, 17.10.12 бактериоскопия раневого отделяемого ЛМ на МБТ отр. 17.10.12 бактериоскопия промывных вод бронхов ЛМ отр.
Рекомендовано хирургическое лечение в НИИ туберкулеза, г. Санкт-Петербург
Рентгенограмма ОГП от 03.02.10г.
Рентгенограмма ОГП от 11.07.12г.
Рентгенограмма ОГП от 15.08.12г.
Рентгенограмма ОГП от 29.08.12г.
23.11.2012 КТ ОГП в проекции ранее определяемого затемнения. Парамедиастинально полость с зоной инфильтрации по периферии, содержимого в полости нет. Полость сообщается свищевым ходом с пищеводом. В верхней доле правого легкого на фоне периваскулярной инфильтрации появились очаговые тени, с умеренным перифокальным воспалением, между собой не сливаются. Деструкции нет. Слева обогащение лёгочного рисунка.
Семья из 5 человек(2взрослых, 3 детей). Доход семьи 15000руб. Мать-домохозяйка, отец-инвалид, не работает. Контакт с туберкулезными больными- не установлен. Семья проживает в деревенском, неблагоустроенном доме. Ребенок от 2 беременности, 2 родов, кесарево сечения в 35 недель, из двойни. Развивался соответственно возрасту. Ребенок посещал детский сад в течение 4 мес. Заболел остро 11 ноябре 2013г, отмечалось повышение t тела до 40 C., в течение 3х дней кашель, лечился жаропонижающими средствами, лечение не давало эффекта. 14 ноября обратился с жалобами на снижение аппетита, головную боль, недомогание. Госпитализирован в детское отделение Емельяновской ЦРБ по поводу внебольничной правосторонней пневмонией (с 14.11 по 23.11). Получал антибактериальную терапию: цефтриаксон, сумомед. t снизилась до 38,2. На R- гр. в легочной ткани заподозрен специфический процесс. Госпитализирован в ККПТД №2 23.11.13г.
Анализ крови От 23.11.13 Hb-127, L-8.7*10^9, c59 э6 л26 м9 СОЭ 5 бил.9.2, АЛТ 24.4, АСТ 25. Ан. Мокроты от 24.11.13: Рост МБТ- отр; От 27.11: рост отр; От 30.11: рост отр.; От 23.12: рост МБТ отр.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС S2 ПРАВОГО ЛЕГКОГО В ФАЗЕ ИНФИЛЬТРАЦИИ. МБТ(-), ОСЛОЖНЕННЫЙ АТЕЛЕКТАЗОМ
Анамнез: Ребенок А. 21.03.2006 г. рождения (7 лет). От I беременности, I роды. Доношенный. Вес 3960 гр. Естественное вскармливание до года. Рос и развивался нормально. Ходит с 11 мес. Гемотрансфузий не было. Аллергия на клубнику в виде мелкой сыпи. Привит по возрасту. Детские инфекции: не болел. До 6 лет болел ОРВИ -2 раза. В конце июля 2012 сильное падение на спину. Боли появились 21 / 8 / 12, резкая слабость – проведена стернальная пункция, направили в КДБ. С 25 июня 2013 по 5 июля 2013 лечился в гематологии, где по данным R- гр. заподозрен специфический процесс. Госпитализирован в ККПТД №2.
Кровь: Hb-1 18, ЭР – 3,68Х10*12, Тромб – 304х10*9 L-1,6*10^9, c48, э9, л 34, м9 СОЭ 20 мм / ч бил.14,5, АЛТ 19,2, АСТ 25. Общ. Белок – 62,7 Моча: Уд.вес – 1025, цвет- желтый белок- 0,2 г\л, сахар – нет Лейкоциты – 2-4 в поле зрения Цилиндры – 2-4 в поле зрения Слизь- + Бактерии - + Мокрота: Рост МБТ – отриц.
Правосторонний экссудативный косто-диафрагмальный плеврит туберкулезной этиологии. Сопутствующие: Острый лимфобластный лейкоз В ( 2) линейный лейкоз, L 1/ L2 вариант, с гиперплоидным клоном, клинико- гематологическая ремиссия. Состояние после химио - и лучевой терапии. Постлучевая энцефалопатия. Вторичная аспергиллома S 6 правого легкого.
Основная М.И. Перельман, И.Б. Богадельникова. Фтизиатрия. – «ГЭОТАР-Медиа», 2012. – 446с. Дополнительная: Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 512с. Корецкая Н.М., Большакова И.А. Основы выявления, диагностики и лечения туберкулеза. – Красноярск, 2010. – 210с. Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ», М. 2003.- с. 347 90
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! 91
