Ассистент кафедры факультетской терапии к м н Баздырев Е Д
Вибрация – колебательное движение тела в виде периодического, маятникообразного отклонения от положения устойчивого равновесия
1 Гц - 1 колебательное движение за 1секунду Колебания в 4-6 Гц вызывает эффект укачивания Колебания в 8 000 Гц воспринимается как тепло Инфразвук - колебания не более 16 Гц (ощущаются тактильно, слуховым анализатором не воспринимается) Звук - колебания от 16 до 20 000 Гц (воспринимается слухом) Ультразвук - колебания свыше 20 000 Гц (анализатором не воспринимается)
Локальная вибрация: низкочастотная вибрация до 16 Гц. среднечастотная вибрация от 31,5 до 63 Гц. высокочастотная вибрация от 125 до 1000 Гц. Общая вибрация: низкочастотная вибрация от 1-4 Гц. среднечастотная вибрация от 8 до 16 Гц. высокочастотная вибрация от 31,5 до 63 Гц Опасность развития вибрационной болезни при диапазоне вибрации 16-250 Гц.
Для локальной вибрации - 112 дБ Для общей вибрации - 98-102 дБ При условии, если воздействие продолжается в течение всей рабочей смены
Интенсивный шум Местное и общее охлаждение Длительное статическое напряжение Функциональное перенапряжение Неудобная поза
Локальную вибрацию, передающуюся через руки человека, когда человек держится за виброинструмент руками Общую вибрацию, если человек воспринимает вибрацию в положении стоя, сидя или лежа. Вибрация передается через опорные поверхности
Обрубщики Формовщики Слесари механосборочных работ Полировщики Клепальщики Проходчики Забойщики
Водители большегрузных машин Механизаторы сельского хозяйства Бульдозеристы Машинисты экскаваторов Машинисты буровых станков
I степень - начальные проявления II степень - умеренно выраженные проявления III степень - выраженные проявления Допускается введение переходной стадии вибрационной болезни I - II степень
Воздействие вибрации Энергия гаснет в связках, хрящевых структурах Дистрофические изменения в суставах, позвоночнике Прямое повреждающее действие на интиму сосудов 100-250 Гц. влияет на реологические свойства крови: уменьшение вязкости увеличение объемной скорости в сосудах Активация сосудосуживающих механизмов → уменьшение кровотока Компенсаторное усиление выработки БАВ; Аккумуляция продуктов метаболизма Нарушение микроциркуляции, транскапилярного обмена ПАС Нарушение регуляции мозгового кровообращения Снижение уровня мозгового кровотока ЦАС Воздействие на рецепторный аппарат в точке приложения Рефлекторное сужение сосудов кровоснабжающих чувствительные волокна соматических нервов Ишемизация нервных волокон Развитие невропатии (вегетосенсорная, сенсомоторная)
Периферический ангиодистонический синдром ( с редкими и частыми приступами ангиоспазма) Церебральный ангиодистонический синдром Синдром вегетативносенсорной полиневропатии Синдром сенсомоторной полиневропатии Миофибродистрофический синдром Суставной синдром Синдром радикулополиневропатии
При локальном воздействии вибрации побеление только на верхних конечностях При общем воздействии вибрации побеление на верхних и нижних конечностях Побеление провоцируется холодом Побеление никогда не распространяется на ладонь и I палец Акроангиспазм при вибрационной болезни не вызывает некрозов
ПАС с редкими приступами ангиоспазма: Приступообразное побледнение (побеление) концевых фаланг пальцев рук или стоп несколько раз в год (2-3 раза) Спонтанное восстановление окраски кожных покровов Не сопровождается болевых ощущений Длительность приступа ангиоспазма не более 5-10 мин
ПАС с частыми приступами ангиоспазма: Побеления распространяется помимо концевых фаланг на средние и основные Частота приступов более 3 раз в год Продолжительность акроспазма 30 минут и более Сопровождается ощущением покалывания или жжения Возможно вместо побеления цианоз пальцев
Характерен для вибрационной болезни II степени Головная боль (диффузная, «тупая», давящая) во второй половине рабочего дня Приступы несистемного головокружения, вплоть до вестибулярной атаксии Нечеткость видения предметов Мелькания «мушек» перед глазами Повышенная утомляемость
Артериальное давление в пределах нормы Изменения на глазном дне в виде ангиодистонии По данным реоэнцефалографии: Снижение интенсивности пульсового кровенаполнения Затруднение венозного оттока из полости черепа Снижение общего уровня мозгового кровотока
При локальном воздействии вибрации на верхних конечностях При общем воздействии вибрации на верхних и нижних конечностях Ноющие боли в конечностях Онемение, парестезии в состоянии покоя Постепенное усиление боли и парестезии Расстройства болевой чувствительности (гипостезия) по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей тип «коротких перчаток и носков» Нарушение вибрационной чувствительности
Снижение болевой чувствительности Температурная, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство не страдает Сочетание чувствительных нарушений с периферическими вегетососудистыми расстройствами (цианоз, мраморность, гипергидроз и гипотермия кистей) Сочетание со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями опорно-дигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз)
Встречается при выраженных формах заболевания Чувствительные нарушения (гипалгезия дистальных отделов нижних конечностей) Периферические двигательные расстройства Гипотрофия мышц кистей и предплечий
Понижение или выпадение сухожильных и периостальных рефлексов Микроорганические церебральные симптомы Дисциркуляторная энцефалопатия Синдром энцефало-полиневропатии
Развивается при II стадии заболевания Боли в мышцах предплечий, надлопаточной области Пальпаторная болезненность и тяжистость мышц предплечий и надлопаточной области Болезненные тонические судороги в мелких мышцах кисти
Определяться болезненные крепитирующие мышечные уплотнения Утомляемость рук во время работы Снижение выносливости мышц к статическому усилию Дряблость, гипотрофичность мышц Замедление мышечного кровотока
Встречается при вибрационной болезни II степени Развитие дистрофических нарушений опорно-двигательного аппарата верхних конечностей (периартрозы и артрозов) локтевых, лучезапястных, реже плечевых и межфаланговых суставов. Боли в соответствующих суставах при движении Болезненность места прикрепления сухожилий к костным выступам Выраженные нарушения функции сустава не развиваются
Явления синовиита отсутствуют Клинически процесс односторонний Возможно развитие односторонней шейно-плечевой плексопатии (определяется местом фиксации виброинструмента) Характеризуется болью в плече и надлопаточной области с иррадиацией по всей конечности. Пальпаторная болезненность надключичной и надлопаточной области, снижение сухожильных рефлексов на стороне поражения, расстройство чувствительности в виде «высокой полукуртки».
Боли не только в конечностях, но и в поясничном, реже шейном отделах позвоночного столба Формирование рефлекторного мышечно-тонического синдрома (болезненность при пальпации паравертебральных точек, напряжения мышц соответствующей области, болезненности при движении в позвоночнике) Присоединение корешкового синдрома (боли, онемение, парастезии, угнетение сухожильных рефлексов в зоне пораженного корешка, положительные симптомы натяжения, сочетание дистальной гипалгезии с корешковым типом ее нарушения) Возможно развитие двигательных расстройств, вплоть до парезов Формирование радикулополиневропатии имеет место на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике в виде остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного отдела.
Вибрационная болезнь I степени: Ангиодистонический синдром (периферический или церебральный) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей Вегетативно-вестибулярный синдром
Вибрационная болезнь II степени: Церебрально-периферический ангиодистонический синдром Сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании: с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)
Вибрационная болезнь III степени: Синдром сенсомоторной полиневропатии Синдром энцефалополиневропатии
Вибрационная болезнь I степень: Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (без приступов ангиоспазма или с редкими приступами ангиоспазма) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей
Вибрационная болезнь II степень: Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми приступами ангиоспазма Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: с частыми ангиоспазмами пальцев со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса с шейно-плечевой плексопатией с церебральным ангиодистоническим синдромом
Вибрационная болезнь III степень: Синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечности Синдром энцефалополиневропатии Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами
Полиневропатии различного генеза (алкогольная, лекарственная, диабетическая) Болезнь Рейно Сирингомиелия
Анализ профессионального маршрута Оценка санитарно-гигиенической характеристики рабочего места Выявление характерных для вибрационной болезни клинических синдромов Подтверждение синдромов инструментальными методами исследования
Проба Паля Проба Боголепова Симптом белого пятна Альгезиметрия Определение вибрационной чувствительности
Определение силы и выносливости мышц Проба Отта Капилляроскопия Электромиография Реовазография Электроэнцефалография
Положительная проба: исчезновение пульса
В норме окраска кистей сравнивается через 15 секунд 30 //
В норме восстановление окраски не более 3 секунд 3 //
Альгезиметрия – метод определения порога болевой чувствительности – (минимальная величина болевого ощущения) Норма: 0,3-0,5мм Умеренное снижение: 0,5-1,0 мм Резкое снижение: 1,0-2,0 мм Потеря болевой чувствительности: более 2,0 мм
Используется: Камертон С 128, (ладонная поверхности дистальной фаланги 4 пальца кисти либо стопы) Вибротестер Норма 15-18 секунд и более Умеренное снижение 10-12 секунд Выраженное снижение менее 5-6 секунд
Снижение силы до 15-20 кг. Норма: М 30-40 кг. Ж 20-25 кг. или 60-70% от массы тела При вибрационной болезни II ст. снижается сила и выносливость мышц
До пробы оценивается кожная температура (электротермометрометр, тепловизор) В норме температура предплечий +30-31 о С, тыла кистей 28-29 о С, концевой фаланги 3 пальца 26-27 о С Если исходно кожная температура > 22,5-23 о С кисти рук опустить в холодную воду температурой +10 о С на 5 минут, затем промокнуть руки от воды (интенсивно не растирать) Контроль температуры через 20 минут, в норме температура должна вернуться к исходной или с разницей не более 0,8-1,0 о С
Холодовая аллергия Сильная боль во время пробы Коронарная недостаточность, ИБС Выраженное снижение кожной температуры (менее +22,5 о С)
Исследуется ногтевое ложе IV пальца Фон: бледно-розовый Количество капиллярных петель не менее 8-10 в 1 мм, 15-20 в поле зрения Артериальные отделы короче венозных Кровоток гомогенный Состояние капилляра: нормальное, спастическое, спастико-атоническое, атоническое
В основе метода - электростимуляция нерва (обычно в 2 точках) с последующим анализом параметров вызванных потенциалов (скорость проведения импульса по волокнам нерва), регистрируемых с мышц или самого нервного ствола. Метод применим для любого доступного исследованию периферического нерва, но чаще исследуется: срединный, локтевой, лучевой, большеберцовый, малоберцовый, реже - седалищном.
Метод основанный на регистрации электрического сопротивления живых тканей, меняющееся при колебании кровенаполнения во время сердечного цикла, в момент пропускания через них переменного тока. Оценивается сосудистый тонус и интенсивность кровенаполнения.
Оценка степени нейродинамических нарушений коры головного мозга Проводится в покое и на фоне функциональных нагрузок
Вибрационная болезнь I степень от воздействия локальной вибрации, периферический ангиодистонический синдром с редкими приступами ангиоспазма, регредиентное течение. Заболевание профессиональное (2004г.) Вибрационная болезнь I степень от воздействия общей вибрации, периферический ангиодистонический синдром с редкими приступами ангиоспазма, начальные проявления вегетосенсорной полиневропати верхних и нижних конечностей, стабильное течение. Заболевание профессиональное (1999г.)
Вибрационная болезнь I - II степень от воздействия локальной вибрации, периферический ангиодистонический синдром с редкими приступами ангиоспазма, умеренные проявления вегетосенсорной полиневропатии верхних конечностей, прогредиентное течение Заболевание профессиональное (2003г.) Вибрационная болезнь II степени от воздействия локальной вибрации, периферический ангиодистонический синдром с частыми приступами ангиоспазма, синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей с дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата по типу остеоартроза локтевых суставов II степени ФНС « I », стабильное течение. Заболевание профессиональное (1993г.)
Периферические вазодилататоры : Пурины: Пентоксифиллин (трентал) 0,1 по 1-2 таб. 3 раза в день после еды Препараты никотиновой кислоты : Никотиновая кислота 1% р-р 1-2 мл. в/м, п/к 1-2 недели Никошпан (но-шпа и никотиновая кислота) по 1таб. 3 раза в день после еды Никоверин (папаверин и никотиновая кислота) 1-2 таб. 2-3 раза в день
Блокаторы кальциевых каналов: Циннаризин 0,25 по 50-75мг 2-3 раза в день Стругерон форте 1 таб (75мг) 2-3 раза в день Верапамил 0,04-0,08 1-2 раза в день Амлодипин 0,05 1-2 таб. 1 раз в день
Спазмолитики миотропного действия: Но-шпа 0,02 г по 2 таб. 3 раза в день 15 - 20 дней Папаверин 0,04 по 1 таб. 3 раза в день 15-20 дней Галидор 0,1 1-2 таб. 1-2 раза в день 3-4 недели Средства улучшающие микроциркуляцию: Рибоксин по 1 таб. 3-4 раза в день 4 недели - 3 месяца АТФ 1% р-р 1-2 мл в/м 1 раз в день 30-40 дней
Препараты α-липоевой кислоты: Берлитион (тиоктацид) При средне - выраженной степени 600 мг в/в 2-4 недели с переходом на внутренний прием препарата по 600 мг 4-8 недель, максимально в течение 3 месяцев В тяжелых случаях 600 мг в/в 3-5 недель с переходом на внутренний прием препарата в дозе 1800 мг 8-16 недель, максимально 6 месяцев
Витамины группы В : Инъекционные препараты Тиамина бромид (В1) 3% 1-3 мл п/к, в/м 1-2 недели Пиридоксин (В6) 5% 1-2 мл п/к, в/м 1-2 недели Цианокобаламин (В12) 500 мкг 1,0 мл 1-2 недель Таблетированные препараты Пиридоксин 0,005 1-2 таб. 3 раза в день 1-2 месяца Мильгамма (витамины В1 и В6) по 1 др. 3 раза в день во время еды не менее 3 недель, оптимально в течении 6 недель, при необходимости лечение продлевают до 3 месяцев
Таблетированные препараты Нейромультивит (вит В1, В6 и В12) 1 таб. 1-3 раза в день после еды Мультитабс В (вит В1, В2, В6, В12, никотинамид, фолиевая и пантотеновая кислота) 1 таб. 2 раза в день Средства улучшающие микроциркуляцию Периферические вазодилататоры Ангиопротекторы
Средства улучшающие мозговое кровообращение и мозговой метаболизм: Винпоцетин (Кавинтон) 5 -10 мг 3 раза в день обладают миотропным спазмолитическим эффектом. Пирацетам, Аминалон, Кортексин, Фенотропил Средства регулирующие метаболические процессы: Актовегин 200 мг по 1-2 драже 3 раза в день Милдронат 500 мг - 1гр в день 4-6 недель Мексидол, витамины Е, С
Блокаторы гистаминовых рецепторов : Бетасерк 8-16-24 мг 2 раза в день, не менее 2х недель Седативные средства : Препараты валерианы, пустырника Транквилизаторы : Нозепам (тазепам), сибазон (седуксен), хлозепид (элениум) по 1 таб. 2 раза в день
НПВП Хондропротекторы (хондрорепаранты)
Препарат Доза (мг/сутки) Частота приема Диклофенак 75-150 1-3 Ибупрофен 1200-2000 3-6 Кетопрофен 100-200 2-3 Пироксикам 10-20 однократно Мелоксикам 7,5-15 однократно Лорноксикам 8-16 2 Целебрекс 100-200 1-2 Нимисулид 100-200 1-2
Румалон Комбинация хондроитина-сульфата и пептидов в/м 0,7 мг/мл 3 раза в неделю, 5-6 недель Структум Содержит хондроитин-сульфат 250 мг 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 3 недель, затем по 1 гр. до 6 месяцев Дона глюкозамина-сульфата в порошках по1,5 гр. и раствора для в/м инъекций по 2 мл. содержит 400 мг. глюкозамина-сульфата. Принимается по 1 пакетику растворенного в стакане воды за 20 минут до еды один раз в день или 2 раза в день по 2 мл в/м в течение 4-6 недель
Артра (500 мг. хондроитина-сульфата и 500 мг глюкозамина- гидрохлорида) по 2 таблетки в день 3 недели, затем по 1 таблетке в день не менее 6 месяцев Алфлутоп (протеогликаны, полипептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы). Назначается в/м по 1гр 20 инъекций или внутрисуставно, либо комбинируют внутримышечное введение с внутрисуставным. Обладает хондропотективным действием, противовоспалительным и анагизирующим эффектом, антиоксидантной активностью, гастропротективным действием Хондроитин сульфат, Артепарон
Анальгетики НПВП Седативные средства Нормотоники : Карбамазепин 100 мг 1-3 раза в день Обладает анальгезирующим эффектом - показан при болевом синдроме нейрогенного генеза; противосудорожным, антипсихотическим, антидепрессивным действием Витамины группы В, Е : Витамин Е (токоферол) 100-300 мг в сутки Вектрум (вит Е - 15 мг, А, В1, В2, В5, В6, В12, С, Д3, РР) По 1таб. 1 раз в день не менее 30 дней
Лечение осуществляется неврологом Анальгетики НПВП Нормотоники Витамины группы В Хондропротекторы Средства улучшающие микроциркуляцию Средства регулирующие метаболические процессы
Бальнеотерапия Амплипульсотерапия Диадинамотерапия Рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, элктроакупунктура) Массаж ЛФК Санаторно-курортное лечение
Вибрационная болезнь I степень: Временный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждением и перенапряжение верхних конечностей Выдача трудового больничного листа на 1-2 месяца Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий (физио-лечение, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение) Диспансерное наблюдение Профессиональная трудоспособность сохранена
Вибрационная болезнь II степень: Больные в своей профессии не трудоспособны Контакт с вибрацией, охлаждением, перенапряжением противопоказан Рациональное трудоустройство Проведение реабилитации ( не менее двух курсов в год) Переобучение лиц молодого возраста (до 45 лет)
При снижении квалификации и затруднении в трудоустройстве, больных направляют в БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) или III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания Определение I и II групп инвалидности при наличие серьезных осложнений или присоединением сопутствующих заболеваний
Вибрационная болезнь III степень: Больные в своей профессии не трудоспособны Контакт с вибрацией противопоказан Больных направляют в БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) и группы инвалидности вследствие профессионального заболевания Проведение реабилитации (не менее 2 курсов в год)
Использование инструментов и оборудования генерирующих безопасные уровни вибрации Организация труда и отдыха с ограничением времени контакта с вибрацией (защита временем) Профилактическое лечение в условиях профилакториев лиц с отдельными признаками воздействия вибрации, высокостажированных рабочих тех профессий, в которых вероятность развития вибрационной болезни высока, а также нуждающимся в профилактических курсах лечения
Проведение качественных предварительных медицинских осмотров (перечень противопоказаний включает органические заболевания ЦНС, астенические состояния, заболевания эндокринной и вегетативной нервной системы, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, хронические заболевания периферической нервной системы, нарушения функции вестибулярного аппарата, болезнь Меньера и др. Качественные периодические медицинские осмотры (выявление ранних проявлений заболевания)
