Вирусные гепатиты — группа болезней человека, вызываемых различными вирусами, поражающими печень. Характеризуются симптомами интоксикации, воспаления печени, обычно протекают с желтухой.
1. По этиологии : вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G … 2. По эпидемиологии : вирусные гепатиты энтеральные (с фекально-оральным механизмом передачи) – А и Е; парентеральные (с различными механизмами передачи, преимущественно парентеральным) – В, С, D, G ; 3. По клиническому течению : типичный (желтушный) вариант; безжелтушный (нет основного симптома – желтухи; субклинический (нет никаких клинических симптомов, только изменения лабораторных показателей); стертый (симптомы слабо выражены);
4. По длительности течения : острое – до 3 мес, затяжное – до 6 мес, хроническое свыше 6 мес ; 5. По тяжести течения : легкое, средней тяжести, тяжелое; 6. Цикличность течения : инкубационный, продромальный ( преджелтушный ), основных клинических проявлений (желтушный), выздоровления (реконвалесценции).
Вирус гепатита А содержит один антиген. Может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах. Погибает при кипячении в течение 5 мин, на него губительно действуют хлорная известь, перманганат калия, хлорамин, формалин, автоклавирование, УФО.
Источник инфекции – больной человек. Больные наиболее опасны в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи заразительность больных резко падает.
Гепатит А является типичной кишечной инфекцией. Механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении недоброкачественной питьевой воды, различных пищевых продуктов, не подвергающихся термической обработке, купании в загрязненных водоемах. В детских коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи через «грязные» руки и различные предметы обихода — игрушки, посуду, белье и т.д.
Наиболее часто болеют дети (дошкольники и школьники младших классов). Среди взрослых преобладают молодые люди до 30 лет. Перенесенное заболевание оставляет прочный и длительный иммунитет. Болезни характерна сезонность: летне-осенняя.
Вирус гепатита А не проходит через плаценту и отсутствует в грудном молоке, поэтому, если женщина во время беременности переносит гепатит А, ее ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить его грудью.
Вирус проникает в организм человека через рот в пищеварительный тракт. Затем в печень, где и происходит его размножение. Печеночные клетки, в которых находится вирус, частично погибают, но массивного некроза не происходит, поэтому болезнь обычно протекает легко.
Инкубационный период 7-50 дней (чаще 15-35 дней). Преджелтушный период начинается остро и протекает в 2-х вариантах: гриппоподобный вариант – повышение температуры тела, головная боль, катаральные симптомы; диспепсический вариант - повышение температуры тела, рвота, боль в эпигастрии.
Длительность этого периода 3 — 5 дней. К концу его моча становится темной (цвета пива) и кал может быть светлее обычного. Через несколько дней от начала болезни температура тела нормализуется, улучшается самочувствие больных, но появляется желтуха и наступает следующий период болезни - желтушный.
Желтушность вначале лучше видна на склерах, слизистых оболочках полости рта, затем прокрашивается вся кожа. В первые дни желтушного периода интенсивность желтухи еще невелика и увидеть ее можно только днем, а при электрическом освещении она незаметна. Продолжительность этого периода не превышает 10 —12 дней.
Самочувствие больных в желтушном периоде хорошее: восстанавливается аппетит, прекращаются тошнота и рвота, неприятные ощущения в животе. При осмотре больных находят увеличение печени, Моча темная в течение всего периода желтухи, а кал светло-желтого цвета.
Период реконвалесценции характеризуется исчезновением желтухи, нормализацией цвета мочи и кала, уменьшением до нормы размеров печени, отсутствием каких-либо жалоб, Продолжительность этого периода 1—2 мес.
1) молодой возраст больных; 2) указание на контакт с больным желтухой или пребывание в местности с плохим водоснабжением в течение 50 дней до настоящего заболевания; 3) острое начало болезни с высокой кратковременной лихорадкой, катаральными или диспепсическими явлениями; 4) появление желтухи на 4 — 7 день от начала заболевания и улучшение к этому времени самочувствия больных.
ОАК – лейкопения, СОЭ близка к норме. В моче - обнаружение уробилина, а позднее желчных пигментов. При биохимическом исследовании крови: высокая активность аминотрансфераз АлАТ и АсАТ ; повышение показателя тимоловой пробы ; снижение сулемовой пробы; С появлением желтухи - повышается уровень общего билирубина в сыворотке крови. Протромбиновый индекс снижается преимущественно при тяжёлых формах до 0,4-0,5 и ниже.
Серологическая диагностика – выявление в сыворотке крови больного методом ИФА антител к вирусу А. Высокоинформативным способом является обнаружение РНК вируса в крови методом ПЦР ( полимеразная цепная реакция ).
Обязательна госпитализация в инфекционную больницу. Полупостельный режим. Диета – стол № 5 по Певзнеру. Обильное питьё до 2-3 л в сутки. Больным со среднетяжелой и тяжелой формами гепатита А назначают дополнительно дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды, коллоиды).
Выписка из стационара проводится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении лабораторных показателей. Реконвалесценты находятся под диспансерным наблюдением в КИЗе поликлиники в течение 6 месяцев (клинико-лабораторное обследование проводится через 1 месяц после выписки - в стационаре, где лечился больной, а затем через 2 месяца в КИЗе и через 3 месяца снова в КИЗе поликлиники). В КИЗе на них заполняется карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у). Реконвалесцентам вирусного гепатита А в течение полугода после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме иммунизации против столбняка и бешенства. Нежелательно проведение плановых операций и применение каких-либо лекарственных средств. Алкоголь на это время должен быть исключен полностью.
Госпитализация больного в инфекционный стационар. Экстренное извещение в ЦГЭ. В очаге проводится текущая или заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными в течение 35 дней с термометрией и осмотром кожи и слизистых.
Ранняя изоляция больных (до появления желтухи). Раздельная госпитализация больных гепатитами А и В (для предупреждения внутрибольничного заражения). Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Соблюдение личной гигиены.
Лицам, находящимся в контакте с больным, вводится человеческий иммуноглобулин. Для вакцинации используются отечественные и зарубежные вакцины, обеспечивающие прочный иммунитет на 10 лет и более. В РБ для вакцинации против вирусного гепатита А используется вакцина Хаврикс.
Гепатит Е сходен с гепатитом А по эпидемиологии и клинике. Встречается преимущественно в республиках Средней Азии, Индии, Алжире (по типу водных вспышек). Одной из самых ярких особенностей болезни является высокая летальность среди беременных во второй половине беременности (до 20%). У остальных больных клинические проявления очень напоминают гепатит А и болезнь протекает легко. Лабораторная диагностика : как при гепатите А. Лечение и профилактика : как при гепатите А. Вакцина находится в стадии разработки.
Вирус гепатита В имеет сложную антигенную структуру, состоит из нескольких антигенов, один из которых — поверхностный ( HBsAg ). Вирус В отличается исключительно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам.
Уничтожение возбудителя происходит только при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим паром, кипячении не менее 30 мин. Также возбудитель чувствителен к действию дезинфектантов, например, перекиси водорода, спирта, фенола.
Источником инфекции являются больные острой и хронической формой гепатита В, а также носители HBsAg. Вирус В содержится в крови, сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, моче.
Относится к инфекциям с различными путями передачи, но, преимущественно, парентеральным. Чаще болеют дети первого года жизни и средний (пожилой) возраст. Иммунитет после перенесенной болезни длительный, возможно, пожизненный. Сезонность не характерна.
Заражение может произойти при переливании крови от доноров-вирусоносителей. При различных парентеральных вмешательствах (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические обследования).
Для возникновения болезни достаточно введения 0,001 мл зараженной крови или ее компонентов. Большому риску заражения гепатитом В подвергаются медицинские работники, контактирующие с кровью.
Парентеральный путь может осуществляться и в быту через режущие и колющие предметы (ножницы, бритвенные принадлежности), общие мочалки, зубные щетки.
Гепатит В также передаётся половым путем, поэтому его иногда называют «болезнью молодоженов».
Вирус В может также передаваться от беременной женщины плоду и новорожденному: во время беременности ( трансплацентарный ); во время родов; при кормлении грудью.
При гепатите В возможен массивный некроз печеночных клеток. Возбудитель, проникнув в организм человека, может остаться в нем на многие десятилетия. Поэтому после перенесенного острого гепатита В возможно развитие хронического гепатита и формирование длительного вирусоносительства.
Инкубационный период 50-180 дней. Преджелтушный период начинается постепенно и протекает в следующих вариантах: артралгическом - характерны боли в крупных суставах, особенно в ночное время, которые с появлением желтухи исчезают; астено-невротическом – апатия, плаксивость, плохое настроение.
Иногда встречается, как при гепатите А, диспепсический вариант. Но никогда не бывает гриппоподобного варианта. Преджелтушный период длительный от 1 до 4 — 5 нед.
К концу преджелтушного периода также темнеет моча, становится более светлым кал, пальпируется чувствительная печень.
Желтушный период - самочувствие больных не только не улучшается (как это происходит при гепатите А), но еще более ухудшается: нарастает слабость, аппетит исчезает вовсе, беспокоят постоянная тошнота, повторная рвота, сухость и горечь во рту. Боль в суставах в этом периоде проходит.
Желтуха нарастает постепенно, в течение 2 — 3 недель. Интенсивность ее более значительная, чем при гепатите А. Продолжительность желтушного периода в среднем около месяца, но может быть дольше.
В желтушном периоде печень продолжает увеличиваться, Моча остается темной, кал обесцвечен в разгаре желтухи. Усиливается (или впервые появляется) зуд кожи. Период реконвалесценции длительный — до полугода.
Начинается кома постепенно. Больные с трудом отвечают на простые вопросы, нарушается ориентация в пространстве и времени, периодически возникает резкое возбуждение, больные пытаются вскочить с кровати, убежать. Большую же часть времени больные дремлют или спят, нередко возникают непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Далее наступает глубокая печеночная кома, сознание полностью отсутствует, больные не реагируют даже на боль, наблюдаются приступообразные судороги. Появляется дыхание типа Куссмауля. Выявляется «печеночный» запах изо рта.
Выздоровление. Формирование вирусоносительства. Переход в хроническую форму (10-15% случаев). Далее развитие цирроза или рака печени. Летальность около 1% вследствие ОПН.
1) переливание крови, операции, инъекции, лечение у стоматолога, осмотр гинеколога в течение последних полугода до заболевания; 2) случайные половые связи за 2 —6 мес. до заболевания; 3) постепенное начало болезни с артралгиями, диспепсическими явлениями, нарастающей слабостью; 4) ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи, продолжающееся увеличение печени и нарастание желтухи;
ОАК – лейкопения, СОЭ близка к норме. В моче - обнаружение уробилина, а позднее желчных пигментов. При биохимическом исследовании крови: более высокая активность аминотрансфераз АлАТ и АсАТ, чем при гепатите А; нормальный показатель тимоловой пробы ; с появлением желтухи - повышается уровень общего билирубина в сыворотке крови; протромбиновый индекс снижается преимущественно при тяжёлых формах до 0,4-0,5 и ниже.
В сыворотке крови больных определяется HBsAg. А также методом ИФА выявляют антитела к HBsAg. В последние годы используется метод ПЦР, с помощью которого в сыворотке крови определяется вирусная ДНК.
Обязательна госпитализация в инфекционную больницу. Полупостельный режим. Диета – стол № 5 по Певзнеру. Обильное питьё до 2-3 л в сутки.
Дезинтоксикационная терапия (кристаллоиды, коллоиды) с витаминами С и группы В. Глюкокортикостероиды ( преднизолон ) – в тяжелых случаях. Диуретики ( лазикс ). Противовирусные препараты: группы интерферона ( реаферон, интрон А).
В последние годы широко используются нуклеозидные противовирусные препараты ( ламивудин, зидовудин, рибавирин ). Гепатопротекторы ( карсил, легалон, рибоксин ). Проводят плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.
Выписка из стационара проводится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении лабораторных показателей. Реконвалесценты находятся под диспансерным наблюдением в КИЗе поликлиники в течение 12 месяцев (клинико-лабораторное обследование проводится через 1 месяц после выписки - в стационаре, где лечился больной, а затем через 2 месяца в КИЗе и далее каждые 3 месяца в КИЗе поликлиники). Реконвалесцентам вирусного гепатита В, в течение года после выписки из стационара, противопоказаны профилактические прививки, кроме иммунизации против столбняка и бешенства. Нежелательно проведение плановых операций и применение каких-либо лекарственных средств. Алкоголь на это время должен быть исключен полностью. Женщинам не рекомендуется беременность.
Тщательное o 6следование всех доноров. Применение медицинского и лабораторного инструментария одноразового пользования. Строгое соблюдение правил обработки медицинских инструментов и оборудования. Медицинские работники при проведении манипуляций, связанных с кровью или другими биожидкостями, должны работать в защитной спецодежде.
Медицинские работники, контактирующие с кровью, подлежат обязательному обследованию на НВ sAg и анти- HCV при поступлении на работу и далее не реже 1 раза в год. Специфическая профилактика включает пассивную и активную иммунизацию. Для пассивной иммунизации используется донорский иммуноглобулин.
Активная иммунизация (вакцинация ) проводится вакциной Энджерикс В, полученной методом генной инженерии. Вакцина вводится согласно календарю профилактических прививок от 2006 года: первая вакцинация проводится в течение 24 ч после рождения ребенка, вторая – в возрасте 1 месяц, третья – в возрасте 5 месяцев.
Тем, кто не получил вакцинацию в указанные сроки, вакцину вводят в 13 лет трижды: 0- 1- 6 мес. Помимо плановых прививок вакцинации подлежат группы риска: медицинские работники, студенты-медики, больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе и др.
Гепатит С сходен по эпидемиологии с гепатитом В. Ему свойствен парентеральный путь передачи инфекции, реже встречается половой и вертикальный. Особенно распространен этот гепатит среди наркоманов. Течение обычно легкое, однако после перенесенного острого гепатита С часто (более чем в 50 % случаев) формируется хронический гепатит, а далее цирроз печени или рак печени. А также формируется вирусоносительство. Поэтому ВГС называют «ласковый убийца». Лабораторная диагностика: определение антител к возбудителю (анти- HCV ) с помощью ИФА и ПЦР (определение РНК вируса в крови). Лечение и профилактика аналогичны ГВ. Специфическая профилактика не разработана.
