1 Мицура Виктор Михайлович, К.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Вирусные гепатиты для студентов V курса МДФ
2 Определение Вирусные гепатиты (ВГ) – большая группа инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину (центральное место в клинике занимает поражение печени), но различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом и исходами.
3 ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ и ВИРУСЫ, ПРЕТЕНДУЮЩИЕ НА ЭТУ РОЛЬ ВИРУСЫ С ФЕКАЛЬНО- ОРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ГЕПАТИТА А ГЕПАТИТА Е ВИРУСЫ С ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ГЕПАТИТА В ГЕПАТИТА D ГЕПАТИТА С ГЕПАТИТА G ( -A, B, C) TTV ( I – XVI) SEN (A,B, C, D,E, F,G,H) NV-F ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ НИ А – НИ G
4 Вирус гепатита А ( HAV ) Открыт в 1973 году. семейство Пикорнавирусов (РНК),род Энтеровирусов. Во внешней среде относительно устойчив Известен только один серологический тип HAV
5 Вирус гепатита Е (HEV) Открыт в 1983 году (М.С. Балаян и соавт.). Содержит РНК, Калициподобный вирус По сравнению с ВГА, менее устойчив к химическим и термическим воздействиям
6 Вирус гепатита В ( H В V ) Открыт в 1965 году. семейство Гепа дна вирусов (ДНК!) Высокоустойчив во внешней среде: - сохраняется в течение 3 месяцев при комнатной t ; - вирус инактивируется при кипячении через 20 минут, при стерилизации сухим жаром (160 ° С) – через 2 часа; в 1,5% растворе формалина – через 7 сут.
7 Схема строения HBV HBsAg – поверхностный ( surface ) антиген HB с Ag – сердцевинный ( core ) антиген HB е Ag – «антиген инфекционности», секретируемая растворимая часть HBcAg ДНК и ферменты ДНК-полимераза и протеинкиназа HBxAg
8 Нобелевская премия по медицине 1976 года За открытие «Австралийского антигена» ( HBsAg) Blumberg B.S. The Institute for Cancer Research Philadelphia, PA, USA
9 Схема строения вириона HBV и компонентов поверхностного антигена Избыточная продукция поверхностного белка (HBsAg) приводит к его нахождению в сыворотке крови больного в свободном виде.
10 ВИРУС ГЕПАТИТА В и HBsAg в СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ( метод иммунно-электронной микроскопии, увеличение х 252000 )
11 Мутантные варианты HBV В зоне генома, кодирующей синтез HBsAg – вирус с измененной структурой HBsAg недосягаем для вакцинных анти- HBs (« pre-S/S мутации»); В зоне генома, кодирующей синтез HB е Ag – HB е Ag – негативный гепатит В, при этом анти- HBe образуются (« pre-C мутации»). ВГВ самый изменчивый из известных ДНК- вирусов. Идентифицированы штаммы вируса гепатита В, имеющие мутации во всех генах вируса (установлено более 150 мутантных штаммов HBV ).
12 HBsAg РНК HDV D - антиген Вирус гепатита Дельта Hepatitis D (Delta) Virus Открыт в 1977 году ( M. Rizzetto ). Д ефектный вирусный агент. По своим функциональным характеристикам схож с вироидами растений. Требует для своего жизненного цикла наличия вируса-помощника (вируса гепатита В). Инфекционная активность HDV ~ в 100 000 раз ниже, чем HBV. Термоустойчив, выдерживает УФО
13 Вирус гепатита Дельта Hepatitis D (Delta) Virus Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных HBV : - При одновременном инфицировании двумя вирусами В и D развивается коинфекция ( микст-гепатит B+D). - Суперинфекция – к уже имеющемуся ВГВ присоединяется ВГD.
14 Вирус гепатита С ( H С V ) Открыт в 1989 году Флавивирус, c одержит РНК, Во внешней среде нестоек; выдерживает нагревание до 50 ° С. Генетически неоднороден. Выделяют 6 генотипов и более 100 субтипов HCV. Высоко изменчив.
15 Структурные и неструктурные белки HCV С – сердцевинный (ядерный, core ) - протеин Е1 и Е2 – гликопротеины оболочки ( envelope proteins ) HVR1 – гипервариабельный регион NS2, NS3, NS4, NS5 – неструктурные белки – ферменты, играющие роль в репликации вируса
16 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вирусные гепатиты А, Е Источник инфекции – люди, особенно больные безжелтушными и бессимптомными формами инфекции; последние 7-10 дней инкубационного периода, в преджелтушный период. Механизм передачи : фекально-оральный (пути – водный, пищевой, контактно-бытовой). Редко ( ≤ 5%) : парентеральный Иммунитет стойкий, пожизненный (ГА)
17 Высокое Промежуточное Низкое Очень низкое Географическое распространение HAV инфекции Anti-HAV распространение
18 Географическое распространение ВГЕ
19 Вирусные гепатиты В, С, D Источник инфекции – люди, больные манифестными и бессимптомными формами острой и хронической инфекции. Механизм передачи : парентеральный Пути передачи : естественные: от матери к ребенку (вертикальный, перинатальный); половой, контакты в быту; искусственные : переливание крови и ее препаратов, заражение при медицинских процедурах (с нарушением целостности кожи и слизистых: гинекологические, стоматологические, эндоскопия и т.п.), немедицинские манипуляции (татуировки, пирсинг, внутривенное введение наркотиков).
20 Патогенез HBV- инфекции Гематогенный занос в печень, рецептор для HBsAg – полимеризованный альбумин на мембранах гепатоцитов Прямого цитопатического эффекта на гепатоциты не оказывает; цитолиз иммуноопосредованный (ЦТЛ) Слабый или недостаточно специфичный Т-клеточный ответ на вирусный антиген – причина хронизации HBV инфекции. Чрезмерный иммунный ответ – причина массивного некроза печени, « фульминантный гепатит», острая печеночная недостаточность
21 Патогенез H С V- инфекции Обладает прямым цитопатическим действием Печеночная и внепеченочная репликация! ( гепатоциты, моноциты, В- и Т- лимфоциты, клетки КМ, селезенки, ЛУ и др ). Низкая иммуногенность вируса, высокая изменчивость (мутации), « квазивиды ». Максимальная изменчивость HCV в антигенах оболочки, которые являются основной мишенью иммунной атаки. Активация Т-хелперов 2 типа Подавление Т-клеточного ответа, неэффективность гуморального ответа хронизация инфекции
22 - преджелтушный (продромальный) - желтушный (разгар ВГ) - реконвалесценции КЛИНИКА КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ЦИКЛИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВГ
23 Классификация вирусных гепатитов А. выраженность клинических проявлений: а) клинические – желтушные, стертые, безжелтушные б) субклинические ( инаппарантные ) варианты Б. Цикличность течения: а) острое (до 3 мес.); б) затяжное (3-6 мес ); в) хроническое ( >6 мес.) В. Тяжесть: а) легкая форма; б) среднетяжелая; в) тяжелая; г) фульминантная
24 Гепатит А Инкубационный период 7 – 50 дней; Преджелтушный период (4 – 7 дней): варианты: гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, смешанный С появлением желтухи самочувствие больных улучшается; Безжелтушных форм гепатита А больше, чем желтушных (особенно у детей); Летальность по данным ВОЗ – 0,1-0,4%
25 Гепатит Е. Клинические особенности Инкубационный период 15-60 дней ; Преджелтушный период (5 – 6 дней): варианты: диспепсический, астеновегетативный, смешанный; Случаи хронического гепатита Е не описаны; ГЕ у женщин во 2-й половине беременности: в 20-25% развивается фульминантный гепатит Летальность – с редняя 1%-3%, беременные 15%-25%.
26 ВИРУСЫ ГЕПАТИТА В, D и С в ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ НАЧАЛО КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ЧЕРЕЗ 5 – 15 лет
27 Гепатит В. Клинические особенности Инкубационный период 45- 180 дней ; Преджелтушный период (7-14 дней): варианты: астеновегетативный, диспепсический, артралгический (30-35%), смешанный; Хронизация гепатита В – 5–10%; Осложнение: фульминантный гепатит (острая печеночная энцефалопатия); Летальность – 0,1– 2%.
28 Гепатит D. Клинические особенности Коинфекция ( острый микст гепатит В+ D) Инкубационный период 20-40 дней ; Преджелтушный период: острое начало, высокая лихорадка, артралгии, сыпь; С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается; в желтушном периоде сохраняется субфебрилитет, возможно двухволновое течение; Хронизация 5–10%; летальность 0,5– 2%. Суперинфекция ( острый гепатит D) Реже клинически манифестные формы; При наличии клиники часто тяжелые формы с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, повторными волнами обострения; У 5% больных – фульминантный гепатит; летальность до 20% Хронизация 60–70%; прогрессирование к ЦП, ГЦК.
29 Гепатит С. Клинические особенности Инкубационный период 20-150 дней ; Часто латентные, субклинические формы. Преджелтушный период: астеновегетативный, диспепсический варианты. Желтушный период: интоксикация незначительная, желтуха минимальная; Крайне редко фульминантный гепатит; Хронизация гепатита С – 60–80%; « Ласковый убийца ».
30 Естественное течение HCV - инфекции 1-3% ≈20% 40-60% 20-30% 20-30% острый гепатит С хронический гепатит С цирроз печени гепато-целлюлярная карцинома выздоровление носители HCV 6 месяцев ≈20 лет 27-30 лет
31 Диагностика вирусных гепатитов
32 БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ СИНДРОМЫ ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ повышение норма повышение норма АЛТ <40 IU/L Билирубина: Общего прямого До 20,5 мкмоль/л 0-5 мкмоль/л А C Т <38 IU/L Щелочная фосфатаза 50-120 ЕД γ -ГТП Муж: 15-106 МЕ Жен.: 10-66 МЕ -липопротеиды 35-55 усл. ед ЛДГ ЛДГ5 100-340 МЕ холестерин 3,64 – 6,56 ммоль/л 8-18% -ГТП Муж: 15-106 МЕ Жен.: 10-66 МЕ альдолаза 0,09 – 0,57 ммоль/(ч.л)
33 БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ СИНДРОМЫ МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ГЕПАТОДЕПРЕССИВНЫЙ повышение норма понижение норма -1 глобулин -2 глобулин - глобулин 2-4% 6-8% 15-21% Протромбиновый индекс МНО 80-100% 0,8-1,2 Тимоловая проба До 4 ед Альбумин 55-65% (32-55г/л) Сулемовая проба 1,8-2,2 мл Псевдохолин-эстераза 35-50 усл.ед Иммуноглобулины IgA IgG IgM 1,5-3 г/л 8-12 г/л 0,8 – 1,5 г/л Холестерин 3,64-6,76 ммль/л -2-макроглобулин 1,5 – 3,5 г/л (м) 1,75-4,2 г/л (ж) -1-антитрипсин 37,04-74,08 мкмоль/л 2-микроглобулин 0,8-2,4 мкг/мл
34 Это важно помнить ! «Нет гепатита без ↑ АлАТ » (ВГ: >10*N) ; Желтуха ≠ гепатит ( гемолитическая, механическая, псевдожелтуха – каротиновая ), синдром Жильбера ; Гепатит ≠ «вирусный гепатит» ( алкогольный, лекарственный, токсический, аутоиммунный, гепатит при др. заболеваниях – тифы, сепсис и др.); При ↑АлАТ взять кровь на маркеры ВГ
35 Опорные диагностические признаки ВГА Резко нарастает активность АЛТ, увеличены показатели тимоловой пробы. Выявление в сыворотке крови больного anti - HAV IgM с помощью ИФА.
36 Гепатит Е. Диагноз Основанием для предположения о наличии острого ВГЕ является отсутствие в сыворотке крови маркеров ГА, ГВ, ГС. Специфическими маркерами являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM ( Anti HEV IgM ), выявленных с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания.
37 Симптомы ALT IgG anti-HEV IgM anti-HEV В кале 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ТИТР Недели после контакта Маркеры вирусного гепатита Е
38 Парентеральные ВГ (ВГВ, ВГ D, ВГС) Эпид.анамнез : парентеральный, половой, перинатальный за последние 6 мес. Увеличение тимоловой пробы при ВГ D ! Специфические маркёры ВГ (антигены вирусов и антитела к ним) методом ИФА ; Определение вирусной РНК или ДНК методом ПЦР.
39 Анализатор иммуноферментный АИФ-М/340 (Витебск)
40 Относительная чувствительность выявления H В sAg Поколение Метод Относит. чувствительность Кол-во частиц в 1 мл сыво- ротки крови Чувстви-тельность в нг/мл Первое РПГ 1 1,0 х 10 11 2000 Второе ВИЭФ 5 2,0 х 10 10 400 Реофорез 5 2,0 х 10 10 400 РСК 10 1,0 х 10 10 200 РПГА 100 1,0 х 10 9 20 Латекс Агглютинация 100 1,0 х 10 8 20 Третье РИА 4000 0,5 х 10 6 0,05 ИФА 4000 0,5 х 10 6 0,05 -0, 01
41 Иммуноферментные тест-системы для диагностики вирусных гепатитов В и С (разработаны в ЦНИЛ Гомельского ГМУ)
42 Антигены или антитела в сыворотке крови Клиническая интерпретация HBsAg анти- HBs анти-НВс общие анти-НВс IgM HBeAg анти-НВе ДНК- HBV + - - + + - + ОВГ-В (инкубационный или продромальный период) + - + + +/- - + ОВГ-В или ХГВ с активной репликацией вируса - + + - - + - Стадия реконвалесценции ОВГ-В + - + - - + - Хроническое вирусоносительство - + - - - - - Вакцинация или случайные повторные контакты с вирусом Интерпретация серологических данных при инфицировании HBV
43 Острый гепатит В с выздоровлением и маркеры инфицирования
44 HBV - HDV коинфекция
45 HBV - HDV суперинфекция с исходом в хронизацию
46 Методы выявления маркеров и нфицирования вирусом гепатита С Выявление anti-HCV Скрининговый тест для выявления anti-HCV (ИФА) Определение спектра антител Иммуноблот тест (RIBA) Выявление Core Ag HCV Выявление РНК HCV (метод ПЦР) Качественный ПЦР тест для определения РНК HCV Количественный ПЦР тест для определения количества РНК HCV Определение генотипа HCV
47 ПОКОЛЕНИЕ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПЕПТИДЫ ЗОНЫ РНК HCV % ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИЦ С HCV ВРЕМЯ ПЕРВОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ANTI - HCV ОТ НАЧАЛА ЖЕЛТУХИ ПЕРВОЕ NS3 C100-3 NS4 70-80% 30-90 день ВТОРОЕ С22-3 С ore C200 NS3 NS4 C33C NS3 C100-3 NS4 92-95 % 20-25 день ТРЕТЬЕ С22-3 С ore C200 NS3 NS4 C33C NS3 Пептид NS5 97 % 7 -10 день ЧЕТВЕРТОЕ РЕКОМБИНАНТНЫЕ И СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ С22-3 С ore C200 NS3 NS4 C33C NS3 Пептид NS5 98 % 7 -10 день Диагностические препараты для выявления анти- HCV в ИФА
48 Иммуноферментный метод в формате Вестерн Блота
49 Серологические изменения при острой HCV инфекции с выздоровлением Симптомы +/- Время после заражения Титры анти -HCV АлАТ Норма 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Годы Месяцы HCV РНК
50 Серологические изменения при острой HCV инфекции с последующей хронизацией Симптомы +/- Время после заражения Титры анти -HCV АЛАТ Норма 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Годы Месяцы HCV РНК
51 Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Нобелевская премия по химии 1993 года Кари Маллис (Kary Mullis)
52 Причины ложных реакций при определении РНК HCV в ПЦР ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ несоблюдение режима хранения и транспортировки клинического материала потеря или разрушение РНК HCV в ходе подготовки к реакции клинического материала. наличие в образце ингибиторов ПЦР некомплементарность праймера с матрицей генома вследствие вариабельности РНК HCV ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ контаминации материала продуктами амплификации загрязнение отдельных образцов при проведении реакции
53 Лечение вирусных гепатитов «Базис-терапия»: Режим постельный – полупостельный – палатный Диета: стол П (№ 5), обильное питье Дезинтоксикация (в/в – оральная) Витамины (В,С,Е и др.), рибоксин Дополнительно (по показаниям): Гепатопротекторы (эссенциале и др.), Иммуномодуляторы, ГКС; Противовирусные препараты: альфа-интерферон (ОГС), альфа-интерферон + ламивудин или др. (ХГВ), альфа-интерферон + рибавирин (ХГС)
54 Этиотропная терапия ( Интерферонотерапия) Цель : Элиминация инфекции, Уменьшение риска хронизации (для ОВГС), Улучшение клинических, лабораторных и гистологических параметров течения хронического гепатита. Долгосрочная профилактика цирроза печени и ГЦК. Показания : Острый гепатит С. Интерферон-альфа 3-6 месяцев. Хронический гепатит С стандартная: 3 млн ЕД 3 раза в неделю 12 месяцев комбинированная: интерферон и рибавирин (ронколейкин) ПЭГ- интерферон или ПЭГ- интерферон + рибавирин 6 – 12 мес. 3. Хронический гепатит В ( HBeAg+) - ИФН-а на протяжении 4- 6 месяцев – до 12 мес. - Комбинированная терапия ИФН-а + аналоги нуклеозидов (ламивудин и др.) 4-6 месяцев
55 Имеются вакцины : Против гепатита А Против гепатита В (защищает и от гепатита D ) Вакцины против HCV инфекции находятся в стадии разработки Профилактика вирусных гепатитов
HBsAg Ген HBsAg Вирус гепатита В Выделен ген HBsAg Вставка в клетки дрожжей Размноже- ние клеток дрожжей Очищенный HBsAg Вакцина Приготовление вакцины Энджерикс -B
57 Благодарю за внимание!
