Воспалительные заболевания женских половых органов Доктор медицинских наук. Г.Г.Мустафина Караганда, 2014
Воспаление – это типовой патологический процесс, развивающийся в ответ на внедрение инфекта и сопровождающийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых реакций. Три фазы воспалительного процесса: Альтерация – I фаза – возникает в ответ на внедрение инфекта и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов; Экссудация – II фаза – преобладание микроциркуляторных расстройств (в основном венулярного отдела). Пролиферация – III фаза – продуктивное воспаление – размножение клеточных элементов, микро- и макрофагальная инфильтрация. Основные признаки воспалительного процесса : Tumor (припухлость), rubor (краснота), Calor ( жар ), dolor ( боль ), functio laesa (нарушение функции).
По этиологическому фактору: Специфическое Неспецифическое По характеру течения: Острое Хроническое Подострое По локализации: Воспалительные заболевания нижнего и верхнего отделов женских половых органов, границей между которыми является внутренний зев.
Анатомо-физиологические особенности строения наружных половых органов; Многослойный плоский эпителий слизистой влагалища, преграждающий проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани; Нормальная микрофлора влагалища (палочки молочно-кислого брожения); Кислая среда влагалища ( pH 3,8-4,5); Способность влагалища к самоочищению; Наличие слизистой пробки цервикального канала (иммуноглобулины, лизоцим, мукополисахариды), препятствующей восходящему инфицированию; Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия; Перистальтическое сокращение маточных труб и мерцательного реснитчатого эпителия труб в сторону просвета полости матки; Местный и общий противоинфекционный иммунитет.
90% инфектов погибает Задержка до 70% инфектов Механизмы биологической защиты ПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛАКТОБАЦИЛЛ ! ГЛИКОГЕН ЭСТРОГЕНЫ ПРОГЕСТЕРОН Н 2 О IgA МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА + Н 2 О 2 ЦЕРВИКАЛЬНАЯ СЛИЗЬ
Генитальные факторы – хр. воспалительные заболевания, бактериальный вагиноз, ЗППП. Социальные факторы – алкоголизм, наркомания, авитаминоз. Поведенческие факторы – ранее начало половой жизни, большое число половых партнеров. Экстрагенитальные факторы – дисбактериоз, сахарный диабет, иммунодефицит.
Интраканаликулярный (восходящий) Гематогенный (генитальный туберкулез) Лимфогенный В результате непосредственного контакта с воспалительно измененным органом брюшной полости (аппендикулярным отростком, мочевым пузырем или кишечником)
Вульвовагинит Кольпит Цервицит Бартолинит Клиническая картина: – Бели (слизисто-гнойные, гноевидные); – Болевой синдром; – Зуд, жжение; – Посткоитальные кровянистые выделения; – Диспареуния;
Эндометрит Аднексит Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс Пельвиоперитонит
Минимальные критерии: – болезненность при пальпации в нижних отделах живота; – болезненность в области придатков; – болезненные тракции шейки матки. Дополнительные критерии : – температура тела > 38 0 С; – лейкоцитоз > 10 000 в мм 3, повышение СОЭ и С-реактивного белка; – патологические выделения из влагалища или шейки матки; – лабораторное (микробиологическое) подтверждение цервикальной инфекции. Определяющие критерии: – сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований; – лапароскопическая картина ВЗОМТ.
Антибактериальная, противовоспалительная терапия Инфузионная терапия Иммунотерапия (полиоксидоний, циклоферон, иммуномакс) Десенсибилизирующая терапия Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, УФО крови) Физиотерапия
Трихомониаз – 174 млн, хламидиоз – 92 млн, гонорея – 62 млн, сифилис – 12 млн случаев. Отмечено, что U. urealyticum, так же как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн человек. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдают у лиц в возрасте с 15–24 лет. По мнению экспертов ВОЗ, чтобы получить реальную цифру зараженных ИППП, надо умножить данные официальной статистики на 10 «Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение» под редакцией В.В. Чеботарева, В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, 2006 год
Занимает большой удельный вес среди ИППП (ежегодно регистрируется в США 5 млн. новых случаев, в Западной Европе – 10 млн., в России – свыше 1.5 млн. Характеризуется в основном асимптомным течением (75% женщин) В 35 – 50% случаев протекает «под маской» других заболеваний (данные ВОЗ) Скрытая хламидийная инфекция может протекать у подростков в течение 2 – 5 лет (30 – 40% случаев) А.Л.Тихомиров, 2004
Передача хламидий при сексуальном контакте с инфицированным больным происходит в 32-40% случаев Возбудитель отличается уникальным циклом развития, затрудняющим воздействие на него специфических средств В воспалительный процесс вовлекаются нижние и верхние отделы мочеполовых органов ( хламидийный сальпингит, сальпингоофорит – наиболее частые проявления). У 60% инфицированных женщин увеличивается риск заражения ВИЧ А.Л.Тихомиров, 2004
Интранатальное инфицирование (инфицированные родовые пути) – 60 – 70% новорожденных В первые 2 недели жизни у 20 – 50% инфицированных детей – хламидийный конъюктивит У 10 – 20% инфицированных детей – хламидийная пневмония (1 – 3 месяц жизни)
Неосложненная Уретрит Цервицит Осложненная (эпидидимит, проктит, ВЗОМТ, реактивный артрит и пр., а также микст-инфекции ) Свежая (давность менее 2 месяцев) Хроническая (давность более 2 месяцев) Персистирующая (присутствуют только анамнестические данные + положительные результаты ПЦР или электронной микроскопии) Активная (присутствуют симптомы и жалобы, анамнестические данные + положительные результаты ПИФ,ПЦР, ИФА) Острая, подострая
Персистенция – переживание неблагоприятных условий для репродуктивной жизни Под действием неадекватного лечения и некоторых других причин цикл развития хламидий останавливается на стадии неразмножающихся ретикулярных телец. Хламидия не продуцирует ЛПС, МОМР (1 и 2), но продуцирует белок теплового шока (АГ), инициирующий аутоиммунные реакции
Лечение препаратами, малоактивными в отношение хламидий (пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, линкозамиды, аминогликозиды, нитроимидазолы и др. ) Субтерапевтические дозы антихламидийных препаратов (фактор врача, фактор больного) Неадекватные дозы интерфероногенов Неправильная тактика лечения
Серо-вары Заболевание Примечание А-С Эндемическая трахома Инфекция распространена в странах третьего мира D -К Урогенитальные, офтальтмогенитальные инфекции У лиц обоего пола - уретрит, реактивный артрит, проктит, конъюнктивит, пневмония новорожденных У мужчин - простатит, эпидидимит; У женщин - цервицит, эндометрит, аднексит, ВЗОМТ, перигепатит, периспленит, периаппендицит, перитонит L 1 -L 2 Венерическая лимфогранулома ( LGV ) Тропическое системное заболевание, передающееся половым путем Н.М. Герасимова, 2004
Симптомы инфицирования нижних отделов мочеполового тракта, свойственные C.trachomatis Наличие осложнений (ВЗОМТ, бесплодие и пр.), свойственных C.trachomatis Обследование полового партнера Скрининг молодых женщин (возраст <25 ) Скрининг лиц, недавно сменивших полового партнера и непостоянно использующих барьерные контрацептивы Обследование женщин во время беременности Конъюнктивит, вызванный C.trachomatis
Принципы диагностики ИППП Врач – клиницист Предварительный диагноз Правильный выбор лабораторного метода Правильное и адекватное взятие клинического материала Соблюдение условий транспортировки и хранения проб до исследования Интерпретация полученных из лаборатории результатов Лаборатория Четкая регистрация Соблюдение условий хранения проб до исследования Соблюдение стандартизованных технологий выбранного метода Регулярный контроль качества методов Правильная обработка результатов А.М.Савичева, 2004
Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами; Изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток; Обнаружение Chlamydia trachomatis методом полимеразной (лигазной) цепной реакции (ПЦР); Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к Chlamydia trachomatis ; ДНК-, РНК-гибридизация Верификация диагноза базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью двух методов, один из которых ПЦР * Протоколы ведения больных с ИППП (ЦНИКВИ,2003, Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001)
Кратность исследований: До лечения и через 3-4 недели после его окончания, далее по показаниям До назначения лечения и повторно через 3 месяца (при неустановленном источнике инфицирования) постановка КСР на сифилис; определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С * Протоколы ведения больных с ИППП (ЦКВИ,2003, Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001)
Обследование на другие ИППП Клинический анализ крови и мочи Биохимический анализ крови и мочи УЗИ органов малого таза Консультации соответствующих специалистов Иммунный статус Кольпоскопия Цитологическое исследование слизистой оболочки шейки матки Уретроскопия * Протоколы ведения больных с ИППП (ЦКВИ,2003, Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001)
Правила надежной диагностики ИППП: Отрицательный результат любого исследования не исключает наличия возбудителя, поэтому все виды обследования необходимо проводить повторно Исследование полученного материала надо проводить одновременно всеми методами, освоенными данной лабораторией Для оценки необходимо использовать не только отделяемое уретры, влагалища, но и осадок свежевыпущенной мочи, спермы
Обязательному обследованию и, при необходимости, лечению, подлежат все партнеры, находившиеся в половом контакте с больным в течение последних 60 дней В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь не рекомендуется, либо используется презерватив * Протоколы ведения больных с ИППП (ЦКВИ,2003, Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001)
Ассоциация с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией – в 22 – 28% случаев Ассоциация с бактериальным вагинозом в 14-24% случаев; С вагинальным кандидозом – в 13-15%; С трихомониазом – в 5-10%; С гонореей – в 3-5%; С вирусом простого герпеса – в 18-20%; С микоплазменной и уреаплазменной инфекцией – в 22-28% Моноинфекция – 36-47% * В.Н.Прилепская, 2003
Возбудитель Мужчины Женщины Уреаплазмы 15,9 35,8 Микоплазмы 14,9 24,4 Трихомонады 18,3 31,6 Гонококки 4,3 8,8 * В.В.Чеботарев, 2003
Частота колонизации этих микроорганизмов значительно выше у женщин, нежели у мужчин Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль в развитии воспалительных процессов, как в нижнем отделе генитального тракта, так и причин ВЗОМТ Бессимптомное носительство 4-50% Редко протекают остро (при этом поражение органов малого таза может стать многоочаговым с развитием эндометрита, сальпингоофорита) Легко переносятся сперматозоидами, трихомонадами Обладают высокой устойчивостью к проводимой терапии А.Л.Тихомиров, 2004
После первого случая ВЗОМТ 1 из 12 женщин бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5-я женщина. Если было 3 случая и более ВЗОМТ – 50–60% женщин бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% случаев в возрасте 16–20 лет, в 31,8% – в возрасте 35–40 лет, в 70% – после 40 лет. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002 Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные методы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. Материалы симпозиума VII Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М., 2000; с. 11
ИППП – проблема не только медико-биологическая, но и социальная, и урогенитальные заболевания представляют прямую угрозу национальному здоровью и показателям прироста населения
Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза.
Некоторые особенности ИППП на современном этапе: В структуре ИППП превалируют хронические, мало- и асимптомные формы, а также «персистентное» течение, когда имеются клинические признаки воспаления, а возбудитель не верифицируется. Микстинфекция (полимикробное воспаление). Особенности цикла развития (хламидий) и атипичные формы возбудителей. Сложности диагностики на современном этапе как со стороны особенностей возбудителей, так со стороны лаборатории – концепция «расширенного золотого стандарта». Резистентность возбудителей. « Руководство по лабораторным методам исследования», А.А. Кишкун, Москва, 2007 г, «Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение» под редакцией В.В. Чеботарева, В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, Москва, «Медицина», 2006 год
Принципы ведения больных ИППП урогенитального тракта Этиотропная терапия. Патогенетическая терапия (нормализация взаимодействий иммунной и гормональной систем). Оценка ближайшего и отдаленного результатов терапии. Реабилитационная терапия.
Проблема рациональной а / б-терапии ИППП очень актуальна в связи: - С огромным количеством существующих и вновь появляющихся препаратов (более 6 000 торговых наименований). С постоянно меняющейся структурой возбудителей инфекционных заболеваний с наличием микробных ассоциаций в виде аэробной, анаэробной и атипичной флоры. С неуклонно нарастающей резистентностью возбудителей, которая рассматривается как угроза национальной безопасности, и вызвана, в частности, нерациональным использованием а / б.
Выбор оптимального антибактериального препарата: Выбор антибактериального препарата может быть эмпирическим или адаптированным с учетом результатов обследования. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом конкретных критериев, являющихся основанием определения для каждой из ИППП стартовых, альтернативных и резервных антибактериальных препаратов. При выборе антибактериального лечения необходимо учитывать высокую распространенность микстинфекций. Критерием выбора являются фармакологические способности препарата, чтобы обеспечить этиологическую эффективность и высокую безопасность для пациента. Навашин С.М., Навашин П.С., 1990, Сазыкин Ю.О., 1990, Руднов В.А., 1996, Яковлев С.В., 1996, Абдуллин И.М. и др., 1997, Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2000, Белобородоава Н.В., Богданов М.Б, Черненькая Т.В., 2000.
Низкая степень пенициллины цефалоспорины нитроимидазолы Средняя степень тетрациклины аминогликозиды рифампицин фторхинолоны Высокая степень макролиды
Этиотропная терапия микстинфекции в интересах пациента обеспечивает преодоление проблем неэффективного лечения и улучшение показателей отдаленного прогноза. Учитывая высокую распространенность смешанной инфекции в условиях сложности диагностики современные специалисты в качестве этиотропной терапии ВЗОМТ используют: метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней + трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течение 7 дней + Азитромицин ( азиццид однократно в сутки от 1,0 до 3,0 г на курс) противогрибковые ( микомакс 150 мг однократно и далее для профилактики по 100мг 1 раз в неделю в течении 6 месяцев) при необходимости противовирусные ( валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, затем по 500 мг в сутки в течении 3-х месяцев и более) при необходимости Эффективность и безопасность азитромицина, в монотерапии или в комбинации с метронидазолом, по сравнению с двумя стандартными режимами антибактериальной терапии в лечении воспаления органов малого таза В.Ф. Нагорная, С.В. Николаева, Репродуктивное здоровье женщины» №1(25) 2006, «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.» Академик РАМН В.И. Кулаков, проф. В.Н. Прилепская, проф. В.Е. Радзинский., Москва, 2007 год. «Руководство по лабораторным методам исследования», А.А. Кишкун, Москва, 2007 г, «Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение» под редакцией В.В. Чеботарева, В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, Москва, «Медицина», 2006 год
Самый длительный период полувыведения среди макролидов Возможность применения Однократно 1 г Короткими курсами 3 - 5 дней 1 раз в сутки В режиме пульс-терапии 1 г х 1 раз в неделю (в 1-7-14-й день) Удобные формы выпуска, дозировки: Таблетки покрытые оболочкой 250 мг N6 и 500 мг N 3
Нозология Схема применения Продолжитель- ность терапии Курсовая доза азитромицина Неосложненные урогенитальные инфекции 1 г однократно 1 г Осложненные урогенитальные инфекции 1 г в 1-й, 7-й, 14-й день 3 недели 3 г Уретрогенный хламидийный простатит 1г в 1-й, 7-й, 14-й день 3 недели 3 г Хламидийная инфекция у беременных 1 г однократно 1 г * По рекомендациям 2006 года. А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова, Р. А. Чилова, А. И. Ищенко, В. В. Рафальский Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная терапия. Пособие для врачей. Москва, 2006. Схема применения Азицида для лечения урогенитальных инфекций
Для лечения острого вульвовагинального кандидоза: 1 капсула однократно
1 капсула однократно раз месяц ( после окончания менструаций) Курс от 4 до 12 месяцев Утвержденная инструкция по применению препарата Микомакс
ПРЕПАРАТ ПРОИЗВЕДЕН В СТРОГОМ СООТВЕТСТВИИ С ЕВРОПЕЙСКИМИ СТАНДАРТАМИ GMP СДЕЛАНО В ЧЕХИИ
Рекомендуемые схемы: Эритромицин-основание – 500 мг внутрь каждые 6 часов в течение 7 дней или Спирамицин – 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 7 дней или Джозамицин – 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 дней * Протоколы ведения больных с ИППП (ЦКВИ,2003, Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001) Альтернативные схемы: Эритромицин-основание – 250 мг внутрь каждые 6 часов в течение 14 дней или Азитромицин – 1,0 г однократно внутрь
Более того, как 16-членный макролид Ровамицин ( в отличие от 14-членных) не метаболизируется до гепатотоксичных нитрозалкановых форм и ещё по этой причине высокобезопасен Отсюда - превосходная безопасность, позволяющей назначать Ровамицин на любых сроках беременности и у детей
