ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ Вихтинская Ирина Александровна
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Плечевой сустав относиться к шаровидным суставам с обширным объемом движений Он образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости Суставные поверхности ПС покрыты гиалиновым хрящем и не соответствуют друг другу Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы Капсула сустава фиксируется на лопатке по краю суставного хряща и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости она прикрепляется к ее анатомической шейке
СТАТИЧЕСКИЕ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СТРУКТУРЫ форма и адгезия суставных поверхностей отрицательное давление в полости сустава суставная (фиброзно-хрящевая) губа капсула сустава суставно-плечевые связки АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ДИНАМИЧЕСКИЕ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СТРУКТУРЫ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 1. Мышцы «манжеты вращателей» - надостная мышца - подостная мышца - подлопаточная мышца - малая круглая мышца 2. Мышцы плеча: - двуглавая - трехглавая - клювоплечевая 3. Мышцы лопатки
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ КАТУШКА ДЛЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА – ЛЕЖА НА СПИНЕ ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ РАСПОЛАГАЕТСЯ ВДОЛЬ ТУЛОВИЩА ПАРАЛЛЕЛЬНО ТЕЛУ В ПОЛОЖЕНИИ НАРУЖНОЙ РОТАЦИИ ПЛЕЧА МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ В ТРЕХ СТАНДАРТНЫХ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПЛОСКОСТЯХ: АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ КОСАЯ КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ КОСАЯ САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО НАБОРА ИНФОРМАТИВНЫХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ Т1-ВИ T2 -ВИ PD -ВИ PD-FS -ВИ Т 2-FS -ВИ PD-FS -ВИ МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Т1-ВИ Т2-ВИ PD -ВИ В том числе и с подавлением сигнала от жировой ткани PD- ВИ
АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ PD-FS -ВИ
АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ Т1-ВИ
АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ Т2-ВИ
Внутренняя ротация плеча Наружная ротация плеча АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ PD-FS -ВИ
КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ PD-FS -ВИ
КОСАЯ САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ PD-FS -ВИ
КОСАЯ САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ Т2 -FS -ВИ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Нестабильность Импинджмент-синдром Разрывы вращающей манжеты Идиопатический адгезивный капсулит Кальцинирующий тендинит плечевого сустава
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
статические стабилизаторы + динамические стабилизаторы СТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
50%-60% среди вывихов в крупных суставах чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин передние (98%) задние (2%) НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Вывих - полное разъединение суставных концов сочленяющихся костей
неоднократно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе без значимых внешних воздействий на него «ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ» = «ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ СУСТАВА» НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Классификация по Matsen ( 1991 ) - Травматическая ( Т О Б Х ) адекватное травмирующее ( T ) воздействие на сустав однонаправленная ( О ) с повреждением Банкарта ( Б ) необходимость хирургического вмешательства ( Х ) в случае хронического течения - Атравматическая ( А М Д Р ( Х )) атравматическое происхождение ( А ) многонаправленная ( M ) часто двустороннее ( Д ) поражение высокая эффективность консервативного лечения, предусматривающего комплекс реабилитационных мероприятий ( Р ) Смешанная НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ СУСТАВНОЙ ГУБЫ отрыв суставной губы вместе со связками капсулы от края суставной впадины лопатки в передне-нижнем отделе; изолированный разрыв суставной губы без повреждения связок; перелом костного края суставной впадины лопатки в передне-нижнем отделе; отрыв суставно-плечевых связок от суставной губы и последней от края суставной впадины лопатки; разрушение суставной губы в сочетании с разрывом, рубцовыми изменениями и мешкообразным растяжением передне-нижнего отдела капсулы сустава и суставно-плечевых связок. Green M. R. и Rowe C. R. (1995) ПЕРЕДНЯЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
1 2 3 4 5 Green M. R. и Rowe C. R. (1995) ПЕРЕДНЯЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТНОЙ ЧАСТИ СУСТАВНОЙ ВПАДИНЫ ЛОПАТКИ (КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ) ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО БУГОРКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЕ СУСТАВНО-ПЛЕЧЕВЫХ СВЯЗОК И КАПСУЛЫ СУСТАВА КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПО ЗАДНЕНАРУЖНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ СТРУКТУР ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ МЫШЦ-ВРАЩАТЕЛЕЙ ПЛЕЧА ПЕРЕДНЯЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
1. повреждения задней суставной губы ( обратные повреждения Банкарта ) 2. повреждения задней порции нижней суставно-плечевой связки 3. разрывы или растяжения капсулы сустава 4. краевые переломы заднего костного края суставной впадины лопатки, вдавленные переломы передней поверхности головки плечевой кости (обратные повреждения Хилл-Сакса) 5. повреждения малой круглой мышцы 6. появление свободных внутрисуставных тел Задняя нестабильность плечевого сустава ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ СТРУКТУР ЗАДНЯЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Первый вид повреждения передней суставной губы Отрыв суставной губы вместе со связками капсулы от края суставной впадины лопатки в передненижнем отделе МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии PD-FS -ВИ Т1 -FS -ВИ+ contrast Т1 -FS -ВИ +contrast
Второй вид повреждения передней суставной губы Изолированный разрыв суставной губы без повреждения связок МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии PD-FS -ВИ Т 2-FS -ВИ Т1 -FS -ВИ+ contrast
Третий вид повреждения передней суставной губы Перелом костного края суставной впадины лопатки в передненижнем отделе МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ
Четвертый вид повреждения передней суставной губы Отрыв суставно-плечевых связок от суставной губы и последней от края впадины лопатки Т1 -FS- ВИ, аксиальная плоскость, внутренняя ротация Т1 -FS- ВИ, аксиальная плоскость, наружная ротация МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии
Пятый вид повреждения передней суставной губы Разрушение суставной губы в сочетании с разрывом и мешкообразным растяжением рубцовой ткани передненижнего отдела капсулы МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии Т1 -FS -ВИ+ contrast Т1 -FS -ВИ+ contrast Т1 -FS -ВИ+ contrast
Отрыв капсулы сустава от передненижнего края суставной впадины лопатки Распространение контрастированной синовиальной жидкости за пределы полости сустава (стрелка) МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии PD-FS -ВИ Т1 -FS -ВИ+ contrast
Разрыв капсулы сустава. Распространение контрастированной синовиальной жидкости за пределы полости сустава. Костно-хрящевой перелом задне-наружного отдела головки левой плечевой кости, окруженный зоной трабекулярного отека. МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии Т1 -FS -ВИ+ contrast Т1 -FS -ВИ+ contrast
Т2 МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии Задний подвывих Уплощение суставной впадины лопатки, ретроверзия Т1 -FS -ВИ+ contrast Т 2- ВИ
Задний подвывих Уплощение суставной впадины лопатки, ретроверзия МР-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии PD-FS -ВИ Т1-ВИ
Многонаправленная нестабильность плечевого сустава (атравматическая) Гипоплазия суставной впадины лопатки, ретроверзия Т1-ВИ PD-FS -ВИ
T 1-ВИ T 1-ВИ ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Многонаправленная нестабильность плечевого сустава (атравматическая) Гипоплазия суставной впадины лопатки, ретроверзия
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ Симптомы: болезненность и ограничение амплитуды движений при отведении и сгибании плеча, «болезненная дуга отведения» Этиология: Физическая деятельность с поднятыми вверх руками (над головой) Профессии: плотники, маляры-штукатуры, строители, учителя и.т.п. Спорт: броски рукой или удары (волейбол, гандбол, водное поло, теннис, бокс и т.п.)
Хронический конфликт ( соударение ) между манжетой ротаторов плеча и корако-акромиальной дугой В конфликте – субакромиальная сумка, большой бугорок плеча, иногда - сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение Травматизация Воспаление, дегенерация Стеноз ПАТОГЕНЕЗ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ Деформирующие изменения, рубцовый процесс
Стеноз субакромиального пространства Увеличение объема мягких тканей (рубцовый процесс в субакромиальной бурсе и вращательной манжете) Уменьшение субакромиального пространства (остеофиты на акромионе, неправильно сросшиеся переломы) ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
СТАДИИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ Стадия 1. Отек и кровоизлияние - возраст < 25 лет - обратимая - лечение консервативное Стадия 2. Фиброз и тендинит - возраст 25-40 лет - необратимая - лечение оперативное (акромиопластика) Стадия 3. Костные шпоры и разрыв манжеты - возраст > 40 лет - необратимая - лечение оперативное
I -й тип – плоский II -й тип – изогнутый III -й тип – крючковидный Типы акромиона по Биглиани - M оррисону
PD-FS -ВИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
PD-FS -ВИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
PD-FS -ВИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
PD-FS -ВИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
PD-FS -ВИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
РАЗРЫВ МАНЖЕТЫ-ВРАЩАТЕЛЕЙ
Внезапное начало, травма Прогрессирующая боль и слабость, потеря активных движений Боль может быть ночью, иррадиация в область прикрепления дельтовидной мышцы на плече Прогрессирующая потеря пассивных движений РАЗРЫВ МАНЖЕТЫ-ВРАЩАТЕЛЕЙ
Полный разрыв манжеты Частичный разрыв манжеты: дефект суставной поверхности сухожилия, сообщающийся с полостью сустава дефект акромиальной поверхности сухожилия - внутрисухожильный дефект без сообщения с полостью сустава РАЗРЫВ МАНЖЕТЫ-ВРАЩАТЕЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ
PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ Т2 -FS -ВИ ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
PD-FS -ВИ Т2-ВИ ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ, ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ ПОДЛОПАТОЧНОЙ МЫШЦЫ
ДЕФЕКТ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СУХОЖИЛИЯ, СООБЩАЮЩИЙСЯ С ПОЛОСТЬЮ СУСТАВА PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ ЧАСТИЧНЫЙРАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
Замороженное плечо (адгезивный капсулит) – это патологический процесс Характеризуется хроническим продуктивным воспалением, утолщением и сокращением капсулы сустава Проявляется болью и ограничением всех видов движений в суставе Внутренняя ротация -> наружная ротация и сгибание -> отведение АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
Этиология: - Первичное (идиопатическое) - Вторичное (травма, микротравмы) Предрасполагающие факторы: - Возраст 40-70 лет - Иммобилизация - Диабет - Гипертиреоидизм - Межпозвонковая грыжа шейного отдела позвоночника АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
СТАДИЯ 1. (0-3 МЕС. ) Боль при активных и пассивных движениях, ночью. Умеренное или минимальное ограничение флексии, отведения, внутренней и наружной ротации. Артроскопически: диффузный синовит Патологичекая анатомия: гипертрофический гиперваскулярный синовит, воспалительная клеточная инфильтрация, неизмененная фиброзная капсула СТАДИЯ 2. «Замерзающее плечо» (3-9 мес.) Постоянная боль при активных и пассивных движениях, ночью. Выраженное ограничение флексии, отведения, внутренней и наружной ротации. Артроскопически: диффузный ворсинчатый синовит Патологичекая анатомия: гипертрофический гиперваскулярный синовит, периваскулярный субсиновиальный капсульный рубцовый процесс СТАДИЯ 3. «Замороженное плечо» (9-15 мес.) Минимальная боль в крайних положениях. Значительной ограничение активных и пассивных движений. Артроскопически: фиброзные изменения синовиальной оболочки с уменьшением объема капсулы. Патологичекая анатомия: минимум синовиальной ткани, подлежащая капсула с рубцово изменена. СТАДИЯ 4. Разрешение (15-24 мес.) Минимальная боль. Прогрессивное увеличение амплитуды движений СТАДИИ: АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
PD-FS -ВИ PD -ВИ Т2-ВИ СТАДИЯ 1 АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
PD-FS -ВИ PD -ВИ Т2-ВИ СТАДИЯ 2 АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
КАЛЬЦИНИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
АДГЕЗИВНЫЙ БУРСИТ ВНУТРИСУХОЖИЛЬНЫЕ КАЛЬЦИФИКАТЫ КАЛЬЦИНИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ Этиология : не ясна - Уменьшение кровоснабжения - Дегенерация - Тендинит - Хронические микротравмы - «Критическая зона» - участок надостной мышцы рядом с большим бугорком
PD-FS -ВИ PD-FS -ВИ PD -ВИ Т2-ВИ КАЛЬЦИНИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
Спасибо за внимание!
