Полость живота: брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной; полость брюшины (брюшинная полость) – щель между париетальной и висцеральной брюшиной; забрюшинное пространство – между брюшной полостью и внутрибрюшной фасцией (покрывает позвоночник и поясничные мышцы). Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на 2 этажа – верхний и нижний.
Задняя стенка живота (поясничная область). Границы: сверху – XII ребро; снизу – подвздошный гребень; медиально – срединная линия; латерально- вертикальная линия (задняя подмышечная линия Лесгафта), Отделы: – медиальный (прямые мышцы и мышцы, выпрямляющие позвоночник); - латеральный - широкие и широчайшие мышцы, задняя нижняя зубчатая мышца. Граница между отделами: по наружному краю m. erector spin а e.
Кожа – плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка; Собственная фасция (поверхностный и глубокий листок); Мышцы: первый слой - широчайшая мышца спины и наружная косая мышца (у подвздошного гребня образуют поясничный треугольник); Второй слой – внутренняя косая и задняя нижняя мышцы; Третий слой – поперечная мышца живота, пояснично-грудная фасция, квадратная мышца поясницы, покрытая fascia psoatis. Fascia quadrata – глубокий листок пояснично-грудной фасции.
Верхняя стенка живота (ДИАФРАГМА). ( m. phrenicus ) Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII - LIV. Реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы; Грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи-левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи); Поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.
Кровоснабжение и иннервация диафрагмы Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты). Венозный отток: в системы верхней и нижней полых вен.(с порто-кавальными анастомозами). Иннервация – правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.
Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж: а – в области пищеводного отверстия при недоразвитии septum transversum б – в области пояснично-реберного треугольника при недоразвитии плевро-перитонеальной складки в – в области грудинно-реберного треугольника
( ограничен диафрагмой и брыжейкой ПОК ) Правое поддиафрагмальное пространство (сообщается с правым боковым каналом. Левое поддиафрагмальное пространство – отделено от левого ала диафрагмально-ободочной связкой. Подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. Преджелудочная щель книзу от левой доли печени – через нее сообщение желудочно-ободочной связки и большого сальника с нижним этажом бр. полости. Сальниковая сумка ( спереди – малый сальник, сзади – поджелудочная железа, сверху печень, снизу брыжейка ПОК) сообщается с задней стенкой желудка.
Правый боковой канал. Границы: Латеральная – боковая стенка живота; Медиальная – правый отдел толстой кишки; вверху задний отдел поддиафр. пространства; снизу – правая подвздошная ямка и малый таз. Левый боковой канал. Границы: латерально – левая боковая стенка живота; медиально – левый отдел толстой кишки; вверху – левая диафрагмально-ободочная связка и селезенка; снизу – левая подвздошная ямка. Правый брыжеечный синус - ограничен брыжейками ПОК, восходящей, тощей и подвздошных кишок. Левый брыжеечный синус - ограничен брыжейками ПОК, нисходящей, сигмовидной и подвздошной кишки, снизу сообщается с малым тазом.
Доступы к органам живота Разрезы брюшной стенки: продольные: срединная лапаротомия: верхняя срединная ( выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная (полная) от мечевидного отростка до лобка). с обходом пупка слева (справа проходит пупочная вена); Послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию,белую линию, париетальную брюшину.
Виды разрезов: продольный косой угловой поперечный переменный комбинированный
верхняя срединная центральная срединная нижняя срединная тотальная срединная
Косые разрезы - по линии направления сокращения косых мышц живота Доступ : к печени, желчному пузырю, селезенке, черв. отростку и др.) Поперечные разрезы - для обнажение желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу)
Комбинированная лапаротомия – сочетание продольной лапаротомии с поперечным и косым разрезом Торакофреноабдоминальный доступ (Куино, Петровского) – от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справа
Тораколапаротомия – вскрытие грудной клетки и брюшной полости для доступа к пищеводу, желудку, ВПВ и др.) Торакотомия в 7 межреберье + лапаротомия от реберной дуги до белой линии.
Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота; Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, отодвигают мышцу, рассекают заднюю пластинку, внутрибрюшную фасцию и париетальную брюшину. Ушивают трехрядным швом
Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Рассекают : переднюю пластину влагалища прямой мышцы, расслаивают мышцу,вскрывают заднюю пластину влагалища., внутрибрюшную фасцию и брюшину. Ушивают переднюю и заднюю пластинки (два ряда швов).
Парамедианный доступ – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка); Рассекают: поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы. , мышцу отодвигают кнаружи и разрезают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину. Ушивают рану трехрядным швом.
Поперечная лапаротомия – для выполнения расширенных операций в верхнем (на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком) и нижнем этажах брюшной полости (на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом) Недостатки: ограниченность обзора; Трудоемкость лапаротомии; Высокая травматичность.
Косые разрезы (к органам боковых отделов) – ориентированы в направлениях СНП с рассечением или разведением мышц (пример – разрез Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова). Комбинированные доступы – при необходимости расширения раны, сочетая различные типы разрезов (продольные и поперечные, продольные и косые и т.д.).
«Нужно быстро войти в брюшную полость и выйти из нее»(Лежар); Тщательная изоляция пораженного органа от соседних; Предохранять брюшину от высыхания и адекватно ее обезболивать; Сохранение целостности серозного покрова; Профилактика развития послеоперационных инфекционных осложнений; Тщательный гемостаз и восстановление непрерывности ЖКТ.
Ревизия паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа), ревизия полых органов (желудок и кишечник); Ревизия для выявления источника кровотечения; Ревизия для обнаружения источника экссудата; Ревизия при опухолевых процессах.
Слизистая } подслизистая } внутренний футляр мышечная; } серозная. } наружный футляр. Кишечный шов – ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Сероза обеспечивает герметичность (через 12 час.- края склеиваются, через 24 часа – срастаются).; Мышечная оболочка обеспечивает эластичность шва; Подслизистая оболочка обеспечивает механическую прочность; Слизистая – дополнительный гемостаз и адаптацию краев.
применение круглых игл; сопоставление однородных тканей; обеспечивать полную герметичность; сближать свободные стенки (без спаек); направление шва по ходу сосуда; обеспечивать безукоризненный гемостаз; минимально сужать просвет кишки.
Отношение к просвету: проникающие и непроникающие (асептические); Отдельные узловые; П-образные; Непрерывные; Непрерывно-узловые.
Однорядные; Многорядные.
По характеру материала: шелковые, кетгутовые, синтетические и др. Накладывание: открытое, закрытое.
Виды кишечных швов Краевые швы : Серозно-мышечные с узлами на поверхности органа (по Биру); Недостатки: слабые гемостатические свойства; трудоемкость, сложность адаптации краев.
Краевые швы: Серозно-мышечные с узлами в сторону просвета (по Матешуку) Преимущества: хорошая мех.прочность,полная адаптпция краев, оптимальная регенерация тканей, препятствие сужению просвета; Недостатки: проницаемость микрофлоры, фитильность тканей, возможность отторжения нити.
Краевые швы Серозно-мышечно-подслизистый шов (по Пирогову) - Преимущества: механическая прочность, адаптация слизистой, гемостаз, отсутствие регидности и инфицирования, первичное заживление. Недостатки: возможность спайкообразования, воспаления за счет «фитильности», несостоятельности.
Сквозной шов (по Жели). - Непрерывный сквозной шов (обвивной, матрацный, с захлестом, Ревердена,) Комбинированный двухрядный (вворачивающий) шов Шмидена: Краевой сквозной + непрерывный прикраевой серозно-мышечный. Недостатки: плохая адаптация краев за счет гофрирования тканей. «Прикраевые» швы: Двухстежковый серо-серозный узловой шов Ламбера Недостатки: не достаточно герметичен, прочен, обспечивает адаптацию подслизистой и слизистой. Непрерывный объемный серозно-мышечный шов. Плоскостной серозно-мышечный шов: кисетный,полукисетный,П-образный, Z -образный.
Комбинированные швы: Шов Черни – краевой серозно-мышечно –подслизистый + «прикраевой» серозно-мышечный шов; Шов Кирпатовского – краевой подслизистый + краевой серозно-мышечный; Шов Альберта – краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» Ламбера; Шов Тупее – краевой сквозной шов с узлами в просвет + «прикраевой» шов Ламбера.
Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического, канцерогенного воздействия на организм; Биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма; Манипуляционные свойства нити – эластичность, гибкость, хорошее скольжение (без пилящего эффекта); Максимально возможная прочность нити (сохраняющаяся до формирования рубца), гидрофильность (прочность в сухом и мокром состоянии), надежность а узле; Атравматичность (в способе соединения с иглой); Отсутствие фитильного эффекта ; Экономические и технологические требования (доступная цена, удобная упаковка).
монофиламентная плетеная крученая с полимерным покрытием из натурального материала из синтетического материала
Ручные Механические узловые непрерывные Вертикальные Горизонтальные Плоскостные Объемные
Рантовидный Матрацный Крестообразный встречный шов
кисетный полукисетный Z -образный
Непрерывный шов с захлестом Непрерывный выворачивающий шов Непрерывный полиспастный шов
Простая петля Сложная петля Двухоборотная петля хирургического узла
Простой (женский) узел Морской узел
