Топографическая анатомия и оперативная хирургия ЖЕЛУДКА (часть 1) Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости. Имеет 2 стенки: переднюю и заднюю, два края – верхний(малая кривизна) и нижний (большая кривизна). Отделы: кардиальный, дно, тело, пилорический (привратниковый)
Фиксация желудка Поверхностные связки: Желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a. colica media в mezocolon ); Желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды); Левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов); Печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии). Печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.
Глубокие связки желудка – между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды); /1/ Нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка./2/; Боковые диафрагмально-пищеводные связки.
Кровоснабжение желудка Артерии малой кривизны – Левая желудочная – в 75% от чревного ствола (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы); Правая желудочная – чаще от собственной печеночной – в составе печеночно-привр.связки анастомозирует с левой; Артерии большой кривизны – Левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА; Правая ЖСА - от желудочно-12-перстной артерии между листками желудочно-ободочной связки. Короткие – из селезеночной артерии - кровоснабжают тело и дно.
Вены желудка Левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную; Правая желудочная – кровь от пилор.отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену. Правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную; Левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену. Короткие вены – отток в селезеночную вену.
Иннервация (ветви блуждающего нерва и чревного сплетения) Передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне; Дистальная ветвь - n. Letarge - иннервирует антральный и пилорический отделы Задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени; Ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.
Разрезы при вмешательствах на желудке - Верхняя срединная лапаротомия; - Параректальный доступ; - Комбинированный (продольно-поперечный) разрез.
- это операция, при которой производится вскрытие просвета желудка с последующим зашиванием данного разреза. (Д. Швабе,1635 г., кенигсбергский мед. факультет)
Полипы желудка Ущемление в привратнике пролабирующей слизистой желудка Трещины слизистой желудка (синдром Маллори-Вейса) Доброкачественные опухоли Инородные тела желудка Кровоточащая язва (в случаях когда резекция не показана)
Наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении. Показания: * Ранения грудного отдела пищевода; * Наличие пищеводно-трахеального(бронхиального) свища; * Рубцовые стриктуры пищевода (ожоги); * Злокачественные опухоли с обтурацией просвета. Методы гастростомии: Создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ); Формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ - наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой. Показания: стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы. Варианты: передняя впередиободочная ГЭС; задняя впередиободочная; передняя позадиободочная; задняя позадиободочная.
Передняя впередиободочная ГЭС (по Вельфлеру) Оперативный прием: На участок тощей кишки (40-60см от 12-пер.-тощего изгиба-связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом; Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ламбера). Наложение энтерол-энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга».
Задняя позадиободочная ГЭС (по Гаккеру в модификации Петерсена). Оперативный прием: Петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки; В бессосудистой зоне делают окно в брыжейке ПОК; Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).
Резекция желудка - это удаление части желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта Показания: Язвенная болезнь и ее осложнения; Опухоли желудка. Оперативный доступ: верхняя срединная,поперечная лапаротомия и тораколапаротомия. Оперативный прием: Мобилизация желудка; Резекция желудка; Наложение анастомоза.
ЭТАПЫ: 1. Мобилизация желудка. Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной ветви левой желудочной артерии; - по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочно-сальниковой артерии. 2. Отсечение желудка : а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночно-желудочной.; б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены. 3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка.
ОПЕРАЦИЯ Бильрот-1 – ушивание культи желудка со стороны малой кривизны, сшивание концов 12-перстной кишки и просвета желудка (анастомоз «конец в конец» и его модификации). Преимущества: сохранение физиологического пассажа пищи. Недостатки: возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутсвия серозного покрова задней стенки 12-перстной кишки; возможность несостоятельности ввиду натяжения швов.
Культю 12-перстной кишки после резекции ушивают наглухо; после ушивания культи желудка накладывают гастроеюнальный анастомоз (различные варианты). Способы закрытия культи: двухрядный шов (непрерывный кетгутовый и кисетный серо-серозный), либо узловыми швами. Культю желудка после наложения гемостатических швов погружают серозно-мышечными швами. Типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки; бок желудка в бок кишки; бок желудка в конец кишки. - различное расположение анастомоза по отношению к ПОК; направление изо- и антиперистальтическое.
Особенности операции Б- II (в модификации Гофмейстера-Финстерера) 1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны; 2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК; 3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне.(создание шпоры-клапана).
Пересечение стволов и ветвей блуждающего нерва и пластические вмешательства на пилоро-дуоденальной зоне. 1.Ваготомии: двусторонняя над- и поддиафрагмальная; 2. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – изолированное пересечение ветвей при сохранении веточек n. Latorge, иннервирующего привратник (по Инбергу и Холле); 3. Селективная ваготомия (СВ) – пересечение всех ветвей n. vagus при сохранении основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетениям.
