ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Кафедра Общей врачебной практики Асс. Умбетжанова А.Т. Г.Астана 2014 г.
Определение ДМ. Иерархия доказательств в доказательной медицине; Характеристика основных исследований в ДМ
« Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас учат, через 10 лет будет признана ошибочной. Проблема только состоит в том, что никто не знает, какая это будет половина » С. Барвелл Декан Гарвардского Факультета Медицины (1956)
- упрощение доступа к медицинской информации и увеличение объема научной информации(ежегодно в мире публикуется более 6 тыс. статей. MEDLINE содержит более 12 млн рефератов); - «выживаемость знаний»; - «эффект запаздывания» - нехватка средств; - субъективный фактор оценки информации
Первый подход- практика, опыт, интуиция – «профессор сказал…», «в учебнике написано…», «зав.службой приказала…», «фармфирма рекламировала». «Иные врачи 20 лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом» Ноуа Фэбрикант, амер.врач
Второй подход - логика научных представлений (альбумин при ожоговом шоке, антигистаминные препараты при БА, дистилбен у беременных). Третий подход – экспериментальные данные (УК).
Понимание механизмов развития болезни необходимо, но не достаточно для принятия решений в медицине Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы пациента остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований
Эмпирический путь – знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения Теоретический путь – знание получают путем логических построений Теория должна подтверждаться практикой
1/3 вмешательств и лечебных процедур имеют доказанную эффективность. И мы их проводим 1/3 наших вмешательств и лечебных процедур не имеют доказанной эффективности. Но мы их все равно проводим 1/3 имеют доказанную эффективность. Но мы их не применяем в своей клинической практике
1. Чрезмерное применение 2. Недостаточное применение 3. Неправильное применение 4. Применение с не установленным результатом: лечение или вмешательство, результаты которого неизвестны
Нейро-циркуляторная дистония вегетососудистая дистония Гипертензионный синдром у детей (внутричерепное давление) Дисбактериоз / дисбиоз кишечника Хронический бронхит с астматическим компонентом Хронический энтероколит
Хронический холецистит (95% - калькулезные ). Хронический пиелонефрит (без бакпосева мочи, по устаревшим тестам, на основании только УЗИ почек). Хронический анацидный / гипоацидный гастрит.
Артериальная гипертензия (20-40% взрослого населения). Бронхиальная астма (в среднем 10% населения страдают астмой, дети – 16-18%). Хроническая обструктивная болезнь легких (10% взрослых). Синдром раздраженного кишечника. Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП страдают депрессиями). Сахарный диабет второго типа.
Гепатопротекторы Ангиопротекторы Желчегонные Ноотропные Рассасывающие Иммуномодуляторы
- отсутствие культуры критической оценки научных публикаций и незнание принципов ДМ
- Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками. - Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил. - Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов. - У многих врачей нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки. - 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке
1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок предотвращает цингу 1747 Британский военно-морской флот повторяет результаты Ланкастера 1795 Британский военно-морской флот решает давать лимонный сок военным морякам 1865 Британский Торговый флот начинает давать лимонный сок морякам Через 146 лет Через 48 лет Через 70 лет
Шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства Научиться поиску доказательств в электронных базах данных Выявить наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике Научиться критически оценивать информацию Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и клиентам Развить профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение всей своей жизни Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру
- это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований с целью выбора метода лечения конкретного больного;
- не новая наука, но новый подход или новая технология сбора, анализа и интерпретации медицинской информации
“ Доказательная медицина – это сочетание лучших доказательных исследований с клинической экспертизой и заинтересованностью пациента ( ценности и предпочтения ) ” D ave Sackett Заинтересованность пациента Клиническая экспертиза Лучшие доказательные исследования ДМ
Наука Статистика Эпидемиология Способ исследования Форма экономического анализа Не механизм сокращения расходов НО Способ медицинской практики Может быть использована для разумного выбора вмешательств
Первые рандомизированные исследования ( стрептомицин при туберкулезе ) 1940 г Концентрация на “ процессе ” ( трагедия связанная с талидомидом ) 1960 г США введены правила FDA требующие проведения контролируемых исследований 1962 г Кокран поднял вопрос о недостаточности научных обоснований 1971 г Обнаружено расхождение теории и практики 1974 г Фокус на необходимости систематических обзоров при подготовке клинических руководств 1980-90 гг
Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!
Количественные и качественные Проспективные и ретроспективные Первичные и вторичные Поперечные и продольные
Качественные исследования стараются более понять или объя снить процесс заболевания, чем оценить их количественно Очень полезны, когда интересующие вас переменные плохо понятны или трудноизмеряемы Много возможностей –прямое наблюдение, интервью, анализ текста или документов Почему жительницы нашего района предпочитают рожать дома ?
Клинические исследования Обсервационные Экспериментальные Описательные Аналитические 1.Сообщение о случае 2.Серии случаев 3.Одномомент- ные (поперечные) 1.Случай- контроль 2. Когортные Контролируемые Неконтроли-руемые Рандомизи-рованные Нерандомизи-рованные 1.Открытые исследования 2.Закрытые исследования: а) простое слепое; б) двойное слепое в) тройное слепое 3.Мультицентровые
Уровень доказательности Max Min
Любой случай поучителен, но урок не всегда усваивается Сэр Уильям Ослер
1.Описание отдельных случаев Представляют интерес только при начальном этапе изучения вмешательства Могут быть источником информации о редких нежелательных явлениях
2.Результаты наблюдений (описание нескольких случаев) Открытое исследование без группы сравнения Позволяет составить впечатление об эффективности вмешательства, но не подтверждает ее
Позволяет изучить закономерности в течении заболевания Главный недостаток – отсутствие группы сравнения
Больные Записи о заболевании Больница Журнальная статья Серии клинических случаев и клинические случаи
Уровень доказательности Max Min
исследования, в которых рассматривается распространенность заболевания (состояния) в популяции в определенный момент времени
Данные собираются в определенный момент времени. Отвечают на вопрос «Сколько?». Используются для изучения распространенности заболевания или исхода, изучения течении заболевания, стадийности; Исследования, в которых каждого пациента обследуют однократно; Чисто поперечные исследования встречаются редко. Лучший вариант – случайная выборка.
Общая популяция Случайная выборка Заболевание Отсутствие заболевания Распространенность = все заболевшие/ вся выборка популяции Часто для проведения исследования используются опросники
Экономичны; Занимают небольшое время; Первый шаг в поиске риска факторов и формулировке гипотезы; Быстрые результаты; Лучший дизайн для изучения status quo заболеваний и состояний.
Не дают правильного представления о причинах заболеваний; Подразумевают только быстротекущие состояния и заболевания; Отсутствие временной связи; Не учитываются те пациенты, которые умерли и выздоровели; Не может быть репрезентативным для целой популяции; Систематические ошибки, обусловленные включением «старых» случаев.
Какова распространенность деменции в общей популяции пожилых людей? Какова частота распространения анемии в Казахстане? Какова частота осложнений операций аппендэктомии? Каков «нормальный» рост 3-летнего ребенка? Верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной?
3.Перекрестное испытание Одни и те же больные получают сначала одно лечение, затем другое Только у пациентов со стабильным течением болезни Не исключено влияние предыдущей терапии
Уровень доказательности Max Min
Вначале выявляют случаи заболевания (отбор пациентов с изучаемым заболеванием) Ретроспективно выдвигают гипотезу о возможном факторе риска Отбирают контрольную группу людей, не имеющих данного заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой группой Определяют наличие или отсутствие фактора риска в этих двух группах. Причины врожденной гидроцефалии у детей
Наиболее подходят для изучения редких событий, а также при необходимости получения быстрого результата в исследовании Лучше всего подходят для ответа на вопрос об этиологии
выборка больных с изучаемой болезнью (случай) Выборка без изучаемой болезни (контроль) Популяция подвергающаяся воздействию фактора риска да нет нет да
Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия «Искусственный» подбор групп сравнения
Уровень доказательности Max Min
Проспективно прослеживают исход у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска Для оценки исходов часто требуются годы наблюдения Более дорогостоящее по сравнению с исследованиями «случай-контроль»
Когорта – группа лиц, изначально объединенная каким-либо общим признаком (например здоровые или люди на определенной стадии заболевания ) В процессе непрерывного наблюдения отмечается, у какой доли наблюдаемых развилось заболевание (или другой исход ) На момент начала исследования исходы еще не известны Вызывает ли вакцина коклюша повреждения мозга?
Опытная группа Группа сравнения «Курящие» «Некурящие» Сравнение исходов Наблюдение Наблюдение
Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда эксперимент невозможен (исследование факторов риска, прогноза заболевания)
Преимущества Можно проследить за изменениями с течением времени Можно выявить несколько исходов Можно определить связь и последовательность во времени Недостатки Необходимо долгое время Дороги Трудно достичь 100% прослеженности Не рассчитаны на редкие заболевания Фремингемское исследование (США): для установления связи факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет
Главный недостаток когортных исследований – для изучения редких исходов требуется наблюдение больших групп в течение длительного времени
« Случай-контроль» Ретроспективное Критерий: Отношение шансов Низкая стоимость Меньшая выборка Эффект причина Когортное Проспективное Критерий : Относительный риск Высокая стоимость Большая выборка Причина эффект
Уровень доказательности Max Min
Изучают анамнестические данные пациентов Группы составляются врачом Субъективность Группы не полностью сопоставимы Сравнение между группами недостоверно
Инсулин для лечения сахарного диабета Пенициллин Переливание крови Дефибрилляция Трансуретральная резекция предстательной железы Иматиниб при хроническом миелолейкозе Evidence-based discussion group, 2003
Больные распределены в группы случайно Пациент не знает, какое лекарство принимает
Цель рандомизированного клинического испытания – оценить специфический («биологический») лечебный эффект
Рандомизация – процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами.
Плацебо-контроль Контроль с отсутствием лечения Параллельный контроль различных препаратов Параллельный контроль различных доз одного препарата
ни врач, ни больной не знает, какое лекарство получает пациент проводится в соответствии протокола, под контролем этического комитета
Таблетки «А» Таблетки «Б» Руководитель исследования Врач «Примите эти Таблетки» «Примите эти Таблетки» Пациенты
Позволяет ускорить набор больных и быстрее завершить исследование Результаты применимы к более широкому региону
• Преимущества: Наиболее убедительный способ проведения Контролируют известные и неизвестные искажающие факторы Возможность проведения в последующем мета-анализа • Недостатки: Высокая стоимость Методика выполнения сложна Этические проблемы
Лечение A Лечение B Оценка результатов Рандоми з ация Выборка РКИ: исследование параллельных групп
Группы одинаковы с самого начала Маскирование Ведение пациентов в группах одинаково за исключением вмешательства Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство Проанализированы все случаи, вступившие в исследование
Гарантирует, что распределение пациентов по группам было случайным, и на него не повлияли ни субъективность исследователей, ни систематическая ошибка. Обеспечивает основу для проведения статистического анализа по количественной оценке данных, относящихся к лечебному эффекту. В сочетании со слепым методом помогает избежать систематических ошибок, связанных с отбором пациентов и назначением лечения, вследствие предсказуемости распределения больных.
ОПИСАННЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO и IN VIVO, УТВЕРЖДЕНИЯ ВРОДЕ: … обладает выраженным антиоксидантным эффектом, …защищает мембраны клеток от повреждающего действия свободных радикалов, …улучшает работу капилляров, …восстанавливает микроциркуляцию крови во всем организме, …нормализует обмен веществ на клеточном уровне, … способствует индукции выработки интерферона в культуре клеток …, в сыворотке крови мышей, НЕ ВСЕ, ЧТО ОЧИЩАЕТ СОСУДЫ, ПОМОГАЕТ СЕРДЦУ
V. Vlassov Сравнение результатов исследований разных дизайнов портакавальный шунт при циррозе печени (общая оценка) Тип исследования Очень эфективно Умеренно Неэффективно Нет контроля 24 7 1 КИ без рандомизации 10 3 2 РКИ 0 1 3
Клинические исследования «Лабораторные» исследования
Клинически значимые состояния или события выздоровление, качество жизни, инвалидизация, смерть Косвенные критерии оценки исхода лабораторные показатели, данные инструментальных исследований
Цель исследования - изучение … Метод исследования метода диагностики Одномоментное факторов риска Когортное, случай-контроль причины (этиология и патогенез) Когортное, случай-контроль прогноза Когортное метода лечения Клиническое испытание метода профилактики Клиническое испытание
Уровень доказательности Max Min
«Вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен
77 Чтобы идти в ногу со временем……. «… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70 оригинальных реферативных статей в месяц….» Sackett D.L. (1985) «…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…» McCrory D.C. (2002) Фактическое время, которым располагает практикующий врач для чтения, – менее 1 часа в неделю.
5,000? В день 1,500 в день 95 per day Медицинские Статьи в Год
80 Когда можно не читать статью Если в названии и тексте стоит торговое название препарата Если нет контрольной группы Если не указано как пациенты рандомизировались Если исследование не проспективно Если не описаны стат.методы
81 Признаки некорректной рекламы ЛС Представлены только механизмы действия препарата Приводится эффективность на 1-2 пациентах Больной говорит, что до приема лекарства было плохо, после него стало хорошо!!! Ни один больной не отмечал побочных эффектов У всех(!!!) больных получен хороший эффект Лучший препарат!!! А кто сравнивал с другим??? Данные не опубликованы(только в материалах фирмы) Отсутствие рандомизированных клинических исследований
“ Безусловно наша профессия заслуживает критики за то что мы не организовали периодически обновляемые критические обзоры всех соответствующих клинических исследований по специальностям или субспециальностям ” Существует ли лучший путь?
Необходимые ресурсы не тратятся впустую на лечение, которое не дает результатов ; Лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы становится достоянием гласности и прекращается ; Быстрее внедряются в практику новые успешные методы лечения ; Пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее, когда им известен четкий прогноз данного метода лечения.
Научно-доказательная медицина гарантирует свободу принятия решений, если она правильно понимается и применяется Научно-доказательная медицина может оказать значительное влияние на качество медицинской помощи если и врачи, и руководители правильно используют её принципы и работают как одно целое
• Лучшего дизайна исследования не существует • Для каждого вопроса есть разные дизайны – разные способы исследования • У каждого дизайна есть свои слабые и сильные стороны • По-настоящему важно только качество исследования
Спасибо за внимание
