1
Для получения качественного «знания» и достаточного «опыта» помимо желания необходимы как минимум доступность информации и наличие времени. 2
Однако необходимо учитывать, что объем информации, особенно касающийся специальных отраслей знаний, стремительно возрастает, поэтому врачу любой квалификации и опыта необходимо научиться максимально быстро находить не только достоверные, но и современные данные. 3
В работе Covell DG, Uman GC и Manning PR « Inrormation needs in office practice: are they being met?» ( AnnInternMed 1985;103:596-9) приведены данные о частоте, с которой врачу требуется профессиональная медицинская информация в условиях реальной клинической практики. Такая потребность возникает до 60 раз в неделю (или дважды на каждых 3 пациентов) 4
5
6
7
8 Хотя его неэффективность в этом аспекте была продемонстрирована более 10 лет назад ( Antman E. M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T. C. A comparison of results of meta-analyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts.
В настоящее время отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований об эффективности профилактического применения противосудорожных средств и использовании кортикостероидов при субарахноидальном кровоизлиянии, хотя обзорные статьи по-прежнему содержат эти рекомендации; 9
10
Сегодня научными признаются лишь результаты клинических исследований, полученные на основе принципов клинической эпидемиологии, где к минимуму сведены систематические ошибки (за счет дизайна исследования) и случайные ошибки (за счет применения современных методов статистики и пакетов статистических программ). 11
12
13
14
В современном информационном пространстве решение проблемы получения медицинской информации можно решить тремя путями, каждый из которых имеет важное значение. 15
16
17
18
19
20
21
22
Ключевым элементом реализации принципов доказательной медицины в условиях реальной клинической практики является внедрение алгоритмов диагностики и лечения пациентов, требования к которым приведены ниже. 23
24
Как видим, уже простое перечисление предпосылок для применения алгоритмов диагностики и лечения способствует формированию высокой культуры врачебного мышления. 25
26
27
28
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА. БАЗИСНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЯ 29
30
31
Реальная клиническая практика всегда испытывает некоторое затруднение в ответе на вопрос: что важнее для принятия клинического решения - рекомендации, составленные по результатам клинических исследований или врачебное мышление и опыт применительно к каждому конкретному пациенту? 32
33
Совершенно очевидно, что ориентация только на данные доказательной медицины, без учета личного опыта и особенностей конкретного пациента, может стать причиной ошибок в ведении больного. 34
35
36
37
Решение этих задач невозможно без знания алгоритма поиска качественной медицинской информации, а также навыков ее последующей экстраполяции применительно к конкретной клинической ситуации. 38
39
Этапы поиска и применения научно обоснованной информации. При этом последние два пункта считаются наиболее трудно реализуемыми 40
41
42
43
44
45
46
47
48
Важно понять, что уровень доказательности рекомендации не отражает ее ценность для практики, а лишь подчеркивает надежность лежащих в ее основе научных фактов, т.е. вероятность достижения желаемого результата в случае применения рекомендации. 49
50
51
52
53
54
55
56
57
Важно запомнить. Клинические рекомендации предназначены для того, чтобы оказать помощь в формировании клинического суждения, а не для его замены. Они не предоставляют готовые ответы на все клинические вопросы и не гарантируют успешный клинический исход в каждом случае. 58
Шкала доказательности рекомендаций SIGN 59
60
61
Другим важным помощников врачей являются систематические обзоры и, в частности, наиболее распространенный их тип - мета-анализ. Рассмотрим их более подробно. 62
63
Арчи Кокран ( ArchyCochrane ), английский врач-эпидемиолог впервые предложил широко использовать мета-анализ как основу алгоритма поиска и обобщения результатов публикуемых клинических исследований. В 1992 г. организовано Кокрановское сотрудничество - международная некоммерческая организация, целью которой является помощь в принятии основанных на достоверной информации клинических решений путем разработки высококачественных систематических обзоров о пользе и риске медицинских вмешательств. Основной продукт работы сотрудничества - Кокрановская библиотека, содержащая крупнейшую базу данных систематических обзоров. 64
65
Мета-анализ - статистический анализ количественных результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу (количественный систематический обзор). Результаты мета-анализа могут быть представлены в относительных и абсолютных показателях. 66
67
68
Отношение частоты развития определенного исхода в группах сравнения. При ОР > 1 частота развития изучаемого исхода выше в основной группе, чем в контрольной. При ОР < 1 - ниже. При низкой частоте развития исхода этот показатель близок к отношению шансов. 69
Снижение частоты событий в исследуемой группе (ЧСИГ) по сравнению с частотой событий в контрольной группе (ЧСКГ): 70
Абсолютная арифметическая разность между частотой событий в группах сравнения: 71
72
73
74
75
Пример построение блобограмммы ( J.Afilaloetal. Intensive statin therapy in acute coronary syndromes and stable coronary heart disease: a comparative meta-analysis of randomised controlled trials/ Heart. - 2007, V. 93. - P. 914-921, c изменениями ) 76
77
Если горизонтальная линия (доверительный интервал) результатов исследования не пересекает линию «отсутствия различий», то существует 95% вероятность того, что различия между сравниваемыми группами действительно существуют. Если же доверительный интервал результата пересекает вертикальную линию, это означает что: 78
79
80
81
Представления об эффективности препаратов может изменяться по мере появления дополнительных данных после завершения крупных рандомизированных контролируемых испытаний. Появляются новые данные и меняются результаты систематических обзоров. Поэтому в практической работе чрезвычайно важно использовать наиболее свежие из них. Систематические обзоры могут предоставлять объективную информацию, позволяющую пациенту и врачу прогнозировать эффективность и возможные последствия от конкретного вмешательства еще до начала лечения. 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
Поиск интересующей информации начинается с анализа содержания текущего номера журнала. Необходимо расставить приоритеты (очередность прочтения) в соответствии с требованиями текущего дня. 105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
Врач должен решить, насколько сопоставима группа больных, включенных в исследование, с теми пациентами, к которым он собирается его применить 121
122
ПУБЛИКАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ Диагностические процедуры могут быть использованы с разной целью: 123
124
125
126
127
128
Наиболее сложными для анализа являются публикации, касающиеся течения заболевания, поскольку они требуют от врача знаний в области неинфекционной эпидемиологии. Важными вопросами, на которые должен ответить врач, анализируя качество представленной информации, являются: 129
Только документированный смертельный исход является очевидным, хотя и здесь на причину смерти может оказывать серьезное влияние место, где она констатирована (дома или в стационаре, проводилось вскрытие или нет). Для всех остальных случаев должны быть разработаны четкие критерии, желательно, чтобы конечные точки оценивал независимый комитет экспертов (« streaming committee »); • каким образом было организовано проспективное наблюдение за течением заболевания (обращаемость к врачу, госпитализации, смерть). Полнота отслеживания является ключевым моментом качественного исследования по течению заболевания. 130
131
Специальному независимому комитету необходимо анализировать причины выбытия каждого пациента: 132
133
134
135
136
137
138
Классическим примером последствий целенаправленного сбора информации является увеличение числа пациентов с кашлем при приеме ингибиторов АПФ почти в 5 раз по сравнению с группой пациентов, которые самостоятельно сообщали о его возникновении; • отсутствие различий при сборе анамнеза в группах сравнения. Необходимо использовать формализованные и при необходимости валидизированные опросники. Если используется переводной опросник, необходимо подтверждение точности перевода его обратным переводом; • отсутствие излишних ограничений при формировании групп сравнения; • отсутствие различий в диагностическом обследовании групп сравнения. 139
Контрольная группа гарантировано не должна иметь изучаемой патологии. Следовательно, должен быть разработан набор высокоинформативных диагностических тестов для каждой патологии; 140
141
142
143
144
145
146
При окончательном принятии решения о возможности использования опубликованных данных врач должен сопоставить, насколько выводы исследования соответствуют существующим представлениям. Выбор в пользу нового метода или подхода в лечении и диагностике должен базироваться не на желании врача удовлетворить свой профессиональный интерес (в данном случае за счет здоровья пациента), а на стройной и бесспорной системе доказательств его преимущества и безопасности. Критический подход к научным данным является основой силы прогресса в любой сфере знаний, в том числе и медицине. 147
148
149
150
151
152
Существует несколько критериев, по которым могут быть охарактеризованы фармакоэпидемиологиические исследования: 153
154
155
156
157
158
159
160
161
Исследование «случай - контроль» - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов сравнивают две группы: в одну отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую - без нее. 162
Основной базовый метод фармакоэпидемиологии - обзор применения ЛС, DUR ( Drug Utilization Review Study ). В данном случае сюда включён: 163
164
165
166
167
168
Реальные лечебные дозы у отдельных больных или групп пациентов часто отличны от DDD, так как основаны на индивидуальных характеристиках 169
170
171
ABC-VEN-анализ ABC-VEN-анализ - составная часть многих исследований потребления ЛС. На основании предложенного ВОЗ списка обязательных препаратов для взрослых ( Model List of Essential Medicines ) можно составить перечень ЛС в соответствии с их терапевтическим значением. 172
173
174
175
176
Источниками информации для фи могут служить медицинская документация, заполняемая врачами (амбулаторные карты, истории болезни и др.), документы бухгалтерской отчетности аптечной сети и представительств 177
178
