ЭТАПЫ доказательной медицины. Первый этап Корпоративный фонд “University Medical Center” Исатаева Нагима Мухамедрахимовна, зам. директора ДОМП, к.м.н.
Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.
1601 г. Джеймс Ланкастер доказал эффективность лимонного сока для лечения цинги у моряков 1749 г. Линд подтвердил и воспроизвел эти данные Только в 1795 г. Британский флот стал применять лимонный сок Частные владельцы кораблей препятствовали использованию лимонов и не давали места на корабле для выращивания овощей Желание сэкономить привело к использованию сока других более дешевых цитрусов (лайм), но менее эффективных, чем лимоны
Врачам, обученным по старым школьным постулатам «некогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач – намного чаще).
на этапе доклинических исследований - применение международных стандартов качественной лабораторной практики GLP; на этапе клинических исследований- применение международных стандартов качественной клинической практики GCP; - при использовании биостатистики (во время планирования исследований, обработки и при анализе полученных данных) - применение международных стандартов качественной статистической практики GSP.
достоверность данных, полученных в ходе разных исследований, может быть неодинаковой. 1 для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации; 2 Следует помнить, что использование полученной информации без корректной оценки ее валидности (надежности) и релевантности (соответствия ситуации) может приводить к нежелательным последствиям для пациента. Поэтому необходимо обучать проводить диагностику с учетом чувствительности и специфичности тестов, а лечение, профилактику, прогноз - на основе характеристик неопределенности эффектов вмешательств и оценки их вероятности.
I. Формулирование неопределенности в виде конкретного клинического вопроса. II. Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных. III. Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости. IV. Применение результатов на практике. V. Оценка проделанной работы. В 1992 г. были впервые описаны 5 этапов практики ДМ. Эффективность процесса обучения большинству из этих этапов проверена в ряде исследований (Дэйвс, Саммерскилл, Глацио; 2005):
1. Формулирование клинического вопроса 2. Поиск и выявление лучших обоснованных данных для ответа на этот вопрос 3. Критическая оценка отобранных данных 4. Внедрение результатов этой оценки в клиническую практику 5. Оценка результатов проделанной работы
Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время 4 компонента (англ. PICO ) : Patient ( problem, population) – пациент ( проблема, население) Intervention – вмешательство Comparison – сравнение Outcome – исход
Окончательные, «жесткие» - продолжительность жизни, качество жизни, риск развития серьезных заболеваний и осложнений Промежуточные, «суррогатные» динамика физиологических параметров
Лечение Профилактика Диагностика Прогноз Безопасность (побочные эффекты) Этиология Экономическая оценка технологий, использующихся в здравоохранении
P OPULATION - ПОПУЛЯЦИЯ, НАСЕЛЕНИЕ I NTERVENTION - ИНТЕРВЕНЦИЯ, ВМЕШАТЕЛЬСТВО C ONTROL (COMPARISON) - КОНТРОЛЬ, СРАВНЕНИЕ O UTCОME - РЕЗУЛЬТАТ
ПРЕДОТВРАЩАЕТ ЛИ ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ АСПИРИН?
P - ПОПУЛЯЦИЯ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН I - ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ C - СРАВНЕНИЕ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН, НЕ ПРИНИМАЮЩИЕ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ O - РЕЗУЛЬТАТ: КОЛИЧЕСТВО ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ЯЗВ
Пациент (проблема, население) Вмешательство Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС: ОБЛАСТЬ ВОПРОСА ТИП ИССЛЕДО- ВАНИЯ
Девочка 5 лет с острым средним отитом. Мать говорит, что уши у ребенка болели и раньше, но иногда болезнь проходила сама собой, а иногда врачи назначали антибиотики
Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС:
Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС: Лечение РКИ
Пациент (проблема, население) Ребенок дошкольного возраста со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход ВОПРОС: Лечение РКИ
Пациент (проблема, население) Ребенок дошкольного возраста со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход Облегчение симптомов Частота осложнений ВОПРОС: Лечение РКИ
Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход Облегчение симптомов Частота осложнений ВОПРОС: приводит ли назначение антибиотиков по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии к облегчению симптомов и снижению частоты осложнений у ребенка со средним отитом? (время!) Лечение РКИ
Задание Составьте клинический вопрос, чтобы группа могла разложить его по PICO
Директор школы предлагает для борьбы с избыточным весом детей запретить в школьном буфете продажу сладостей
Клинический сценарий : пациенты в отделении хирургии подвержены инфекциям после эндопротезирования тазобедренного сустава и нуждаются в антибиотиках Общий вопрос : Как может помочь использование антибиотиков у хирургических пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в борьбе с инфекцией ?
P: пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава I: антибиотическая профилактика C: стандартное предоперационная тактика O: послеоперационная инфекция S: СО, РКИ Сфокусированный вопрос : до какой степени профилактика антибиотиками может снизить риск послеоперационной инфекции у пациентов, проходящих эндопротезирование тазобедренного сустава ?
Если читать названия хороших систематических обзоров, можно постепенно понять, как формулируются вопросы
