Арипбаева А.Ж
Пациент М. Женщина 69 лет. Пенсионерка. Жалобы больной: на нарушение памяти, частые головные боли, головокружение, периодическое поперхивание при еде, иногда испытывает неустойчивость при ходьбе, начала пользоваться палочкой. Утром внезапно во время завтрака почувствовала себя нехорошо, ощутила выливание жидкой пищи через правый угол рта, выронила ложку из правой руки. Через 25 минут данные симптомы самостоятельно регрессировали. Anamnesis morbi : Считает себя больной с в течение длительного времени. Страдает артериальной гипертензией, мах 180/90 мм.рт.ст. при адаптированном 120/80 мм рт ст, со слов принимает гипотензивные препараты. Последние годы присоединились эпизоды головокружения, подобные проявления уже возникали неделю назад, также самостоятельно регрессировали через 15 минут. Известно, что 8 недель назад перенесла острый инфаркт миокарда. Вызывала скорую помощь. Anamnesis vitae : Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Вирусный гепатит А, Туберкулез, Кожно-венерологические заболевания отрицает. Трансфузионный анамнез не отягощен. Травмы и операции отрицает. Артериальная гипертензия в течении нескольких лет. Состоит на Д учете у терапевта по месту жительства. Гипотензивные препараты принимает не регулярно (со слов). Некоторое время назад обращалась к сосудистому хирургу, получила рекомендации и получала сосудистую терапию ( пентоксифиллин, галидор ). Status nevrosus : Уровень сознания – ясное, ориентирована во времени, месте правильно. адекватно отвечает на вопросы. Общемозговая симптоматика в виде головной боли, головокружения. Менингиальные знаки отрицательные. ЧМН: Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Легкая асимметрия носогубных складок. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Тонус мышц удовлетворительный, мышеная сила 5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S живые. "+", легкая дисфония и дизартрия, язык слегка девиирует вправо, атрофий в языке нет. Выраженные симптомы орального автоматизма. В позе Ромберга пошатывание, координаторные пробы выполняет с интенцией и мимопопаданием. Выраженная атаксия при ходьбе. ЭЭГ: Корковая ритмика сохранена в виде низко амплитудной альфа-активности. Нельзя исключать вертебро -базилярный синдром. На функциональной нагрузке без особенностей. Судорожная активность мозга данной ЭЭГ не регистрируется. Результаты УЗДГ сосудов шеи: ПРИЗНАКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИИ, Справа ВСА S-образная извитость, ПА с обеих сторон С-образная извитость. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных аpтерий : 1.Комплекс интима - медиа общих сонных не утолщен 1,0мм справа, слева 1,0мм. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева - 41см/сек; справа 41– см/сек. 2.Диаметр позвоночной артерии в канале поперечных отростков шейных позвонков: слева –3,9мм; справа –3,6 мм. Диаметральные показатели при повороте головы изменяются незначительно. 3. Кровоток по подключичным артериям и в брахиоцефальном стволе - магистральный, неизмененный. ВЯВ-не расширены.
1 Представление/презентация клинической ситуации с полным отражением анамнеза, объективных и лабораторно-иммунологических обследований. 2 Наглядность и интерпретация инструментальных данных (рентгенография, МРТ, ЭхоКГ, УЗИ, КТ, гистология и т.д.). 3 Полнота отражения окончательного, сопутствующего, конкурирующего диагнозов. 4 Формулировка вопросов для обсуждения с клиническим наставником. 5 Анализ возможных диагностических или лечебных несоответствий. 6 Обсуждение дальнейшей тактики ведения пациента. 7 Результаты обсуждения. 8 Предложения резидента для дальнейшего улучшения. 9 Описать применения комплекса комуникативных навыков работы с пациентами. 10 Представить научные источники, используемые для представления.
Anamnesis morbi : Считает себя больной с в течение длительного времени. Страдает артериальной гипертензией, мах 180/90 мм.рт.ст. при адаптированном 120/80 мм рт ст, со слов принимает гипотензивные препараты. Последние годы присоединились эпизоды головокружения, подобные проявления уже возникали неделю назад, также самостоятельно регрессировали через 15 минут. Известно, что 8 недель назад перенесла острый инфаркт миокарда. Вызывала скорую помощь. Anamnesis vitae : Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Вирусный гепатит А, Туберкулез, Кожно-венерологические заболевания отрицает. Трансфузионный анамнез не отягощен. Травмы и операции отрицает. Артериальная гипертензия в течении нескольких лет. Состоит на Д учете у терапевта по месту жительства. Гипотензивные препараты принимает не регулярно (со слов). Некоторое время назад обращалась к сосудистому хирургу, получила рекомендации и получала сосудистую терапию ( пентоксифиллин, галидор ). Status nevrosus : Уровень сознания – ясное, ориентирована во времени, месте правильно. адекватно отвечает на вопросы. Общемозговая симптоматика в виде головной боли, головокружения. Менингиальные знаки отрицательные. ЧМН: Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Легкая асимметрия носогубных складок. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Тонус мышц удовлетворительный, мышеная сила 5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S живые. "+", легкая дисфония и дизартрия, язык слегка девиирует вправо, атрофий в языке нет. Выраженные симптомы орального автоматизма. В позе Ромберга пошатывание, координаторные пробы выполняет с интенцией и мимопопаданием. Выраженная атаксия при ходьбе.
ЭЭГ: Корковая ритмика сохранена в виде низко амплитудной альфа-активности. Нельзя исключать вертебро -базилярный синдром. На функциональной нагрузке без особенностей. Судорожная активность мозга данной ЭЭГ не регистрируется. Результаты УЗДГ сосудов шеи: Признаки атеросклероза брахиоцефальных артерии, Справа ВСА S-образная извитость, ПА с обеих сторон С-образная извитость. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных аpтерий : 1.Комплекс интима - медиа общих сонных не утолщен 1,0мм справа, слева 1,0мм. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева - 41см/сек; справа 41– см/сек. 2.Диаметр позвоночной артерии в канале поперечных отростков шейных позвонков: слева –3,9мм; справа –3,6 мм. Диаметральные показатели при повороте головы изменяются незначительно. 3. Кровоток по подключичным артериям и в брахиоцефальном стволе - магистральный, неизмененный. ВЯВ-не расширены.
На основании жалоб больной на частые головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, на основании данных анамнеза жизни, где сказано, пациентка страдает АГ длительного времени, и перенесла 8 недель назад ОИМ. На основании данных объективного обследования, ассиметрия носогубных складок, легкая дисфония и дизартрия, выраженная атаксия можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: Ц
ЦВБ. ХНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия II. 2) Госпитализация не показана. 3) МРТ головного мозга. 4) Коррекция гипотензивной терапии. Дезагрегантная терапия, ноотропные, вазоактивные, нейропротективные средства, нейропсихологический тренинг. При ухудшении когнитивных функций: мемантин (блокатор глутаматных NMDA рецепторов), антихолинэстеразные препараты центрального действия ( галантамин, ривастигмин ).
