Кафедра хирургических болезней №1
Атеросклероз – 70% Неспецифический аорто-артериит – 10% Соединительнотканная дисплазия – 8% Синдром Марфана Синдром Элерса-Данлоса Синдром Эрдгейма (медианекроз) Другие причины – 2%
Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин- ß -содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения
1. Необратимые возраст (40-50 лет и старше) мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин) генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза 2. Обратимые: курение артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт.ст.) ожирение Факторы риска атеросклероза
3. Потенциально или частично обратимые: гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия гипергликемия и сахарный диабет низкий уровень липопротеинов высокой плотности ( α - ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0.9 ммоль/л) 4. Другие возможные факторы: низкая физическая активность (гиподинамия) психический и эмоциональный стресс Факторы риска атеросклероза
Мультифокальный процесс Начинается в субинтимальном слое Сосуды мишени: все отделы аорты артерии нижних конечностей брахицефальные артерии Коронарные артерии
Стеноз Окклюзия Патологическая извитость Аневризма Причины нарушения проходимости артерий при атеросклерозе
Относится к первичным васкулитам Аутоимунное поражение адвентиции артерии с последующим фиброзом медии и образованием локальной «муфты»
Макроскопически аорта и ее ветви носят следы перенесенного воспаления: Спаяние с периаортальными тканями Наличие плотной фиброзной капсулы Увеличение парааортальных лимфатических узлов Диаметр аорты увеличен за счет утолщения наружных слоев стенки
Гистологическая картина: Наружная оболочка представлена соединительнотканной муфтой в виде гиалинизированных пучков коллагена Утолщен мышечный слой в vasa vasorum Пролиферация, гиперэластоз средней оболочки Гладкие мышцы и эластические мембраны фрагментированы, между ними грануляционная ткань
Мультифокальный процесс Сосуды мишени : Ветви дуги аорты Торако-абдоминальный отдел аорты Реже подвздошные артерии Болеют преимущественно молодые женщины
В детском возрасте часто заболевание протекает по типу ОРВИ После полового созревания – начинает преобладать ишемические синдромы поражения соответствующих бассейнов
Прогноз в отношении сохранения конечности благоприятный (хорошо развиты коллатерали) В отношении жизни прогноз крайне неблагоприятный (средний возраст умерших – 30 лет)
Дигитальная субтракционная аортоартериография КТ с виртуальным ангиосканированием МРТ Ультразвуковое дуплексное сканирование
Классификация хронической артериальной недостаточности (ХАН) I степень – ПХ > 1 км (ЛПИ > 0,9-0,7) II а степень – ПХ 1000-200м (ЛПИ 0,7-0,5) II б степень – ПХ 25-200 м (ЛПИ 0,5-0,4) III степень – боли в покое или ПХ < 25м (ЛПИ < 0, 4) IV степень – язвы и некрозы (ЛПИ < 0,4)
Антиагрегантная терапия – ведущая Лечение пожизненно, комплексное Обязательны: полный отказ от курения, компенсация сопутствующих сахарного диабета и артериальной гипертензии
Антиатеросклератическая диета Нормализация массы тела Антиагреганты и реологические препараты Гиполипидемические средства Спазмолитики Гистоангиопротекторы Антиоксиданты Эфферентная терапия Физиолечение Комплексная консервативная терапия
Комплексное действие (антиагрегант, селективный спазмалитик, энергопротектор) Препарат выбора при критической ишемии
Окклюзирующие или стенозирующие поражения аорты и/или артерий конечностей с клиническими проявлениями ишемии конечности II Б- IV ст по Фонтену
Локальное или диффузное расширение ее диаметра более 3 см Занимает 10 место среди причин смерти мужчин старше 55 лет Распространенность: 2 - 5% мужчин старше 60 лет 6% мужчин старше 65 лет (при наличии гипертензии или атеросклеротического окклюзирующего поражения артерий распространенность аневризм - 10%) 11% мужчин старше 75 лет 4% женщин старше 65 лет
Болезнь в основном носит приобретенный характер Основные причины Атеросклероз – 85% Соединительнотканная дисплазия – 6% Неспецифический аорто-артериит - 5% Травмы – 4%
Инфраренальный отдел - наиболее частая локализация (80%) Частота разрывов аневризм в сроки до 3 лет составляет 80%
Резкое замедление линейной скорости кровотока в аневризматическом мешке Турбулентность потока Поступление в дистальное русло артерий 45% объема крови, находящейся в аневризме
КТ с трехмерной реконструкцией
Показания к плановой хирургической реконструкции: Наружный диаметр аневризмы >=4 cm Наружный диаметр аневризмы аорты < 4 cm и увеличение на 0.5 cm за 6 месяцев Периоперационная летальность 3-5% Альтернатива оперативному лечению – эндопротезирование (летальность 1,5-2%) Консервативная терапия показана при : Диаметре аневризмы <4 cm Увеличение диаметра менее 2 мм в год
стентграфт позиция стента Эндопротезирование
Летальность при разрыве аневризмы: 90% Пятилетняя выживаемость после планового оперативного лечения 6 8 % Риск разрыва аневризмы в течении 1 года <5.5 cm в диаметре : 12 % 5.5 - 7 cm в диаметре : 23% 7 cm и более : 55%
Структура инсультов Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты как причина острых нарушений мозгового кровообращения Причина ишемического инсульта
Онемение и парестезии руки Монопарезы (кортикального типа) и гемипарезы Преходящая афазия, корковая дизартрия Преходящая слепота одного глаза Гомолатеральный синдром Горнера Оптико-паретический и афатооптико-паретический синдромы Клиника поражения сонных артерий
Общемозговые нарушения - головная боль, амнезии, снижение интеллекта Кохлеовестибулярные - системные головокружения, звон в ушах, преходящая глухота Стволовые нарушения - приступы потери, сознания, парезы черепномозговых нервов, бульбарные нарушения (дизартрия, дисфония, дисфагия); Стволово-мозжечковые нарушения Заднеполушарные и корковые нарушения зрения - пелена, сетка перед глазами, фототени, мерцающие скотомы, преходящий амавроз, преходящая тотальная амнезия Гипоталамо-стволовые нарушения дисгипнии, вегетативно-сосудистые пароксизмы Клиника поражения позвоночных артерий
Бессимптомная (отсутствие симптомов ишемии головного мозга при наличии доказанного поражения БЦА) Преходящие нарушения (наблюдаются транзиторные ишемические атаки различной тяжести и длительностью не более 24 часов) Хроническая сосудистая недостаточность (общие симптомы медленно прогрессирующего сосудистого заболевания мозга без ишемических атак и инсультов) Инсульт или его последствия (грубый неврологический дефицит)
Дуплексное сканирование Транскраниальная допплерография Компьютерная томография Электроэнцефалография Ультразвуковое ангиосканирование Рентгенконтрастная ангиография (патологическая извитость)
Виллизиев круг
Асимптомный стеноз сонных артерий более 60% и более Симптомный стеноз сонных артерий более 50% УЗ-признаки «нестабильной» атеросклеротической бляшки Гемодинамически значимые патологические извитости сонных артерий
пластика заплатой шов артериотомии
Показания: тест с временной окклюзией сонных артерий Ретроградное давление в ВСА не более 30 мм рт ст Линейная скорость кровотока по СМА менее 20см/сек Угнетение биоэлектрической активности мозга
Истинная аневризма ВСА Кинкинг ОСА Аневризма ВСА + кинкинг ОСА
Внутренний просвет аневризмы Анастомозы ВСА ОСА
Окклюзионно-стенотическое поражение I сегмента ПА
Синдром Марфана – генетический дефект 15 пары хромосом, в результате чего нарушается синтез фибриллина, который является одним из основных компонентов фиброзно-эластической соединительной ткани Синдром Элерса-Данлоса – врожденный дефект соединительной ткани. Одна из его форм (тип IV) ассоциируется с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы
Синдромы Марфана и Элерса-Данлоса ассоциируются с кистозным медианекрозом, что приводит к слабости стенки аорты Для синдрома Марфана характерно поражение восходящей аорты При синдроме Элерса-Данлоса чаще поражается торакоабдоминальный отдел аорты
Дилятация корня аорты - (причина смерти в 75 – 85%) Окклюзия устьев коронарных артерий расслаивающимся корнем аорты Пролапс и регургитация митрального клапана Дилатация левого желудочка и сердечная недостаточность Недостаточность аортального клапана как следствие дилатации корня аорты Риск разрыва аорты значительно повышается, если диаметр корня аорты превышает 5,5 см
Аннулоаортоэктазия - комбинация аневризмы восходящего отдела аорты, дилятации синуса Вальсальвы и дилятации аортального кольца Аннулоаортоэктазия может встречаться изолированно или как часть генерализованного синдрома соединительнотканной дисплазии (например, с-м Марфана)
Большинство аневризм восходящего отдела аорты ассоциируется с дегенеративными изменениями медии В то время как аневризмы нисходящей аорты ассоциируются с атеросклерозом Нормальный диаметр грудной аорты : 3-4 cm Большинство аневризм более 9 cm в диаметре подвержены разрыву
Синдром соединительнотканной дисплазии Атеросклероз Аортит Неинфекционный: болезнь Такаясу Гигантоклеточный артериит Инфекционный (основные возбудители Staphylococcus sp. Salmonella sp. Сифилитический аортит - редко) Постклапанная дилатация восходящей аорты при аортостенозе Аортальная недостаточность
Этиология: Неспецифический аортоартериит со стенозом нисходящей аорты Врожденная гипоплазия нисходящей части аорты Частота 1:62 500 Составляют 0,5-3,8% от всех коарктаций
Для ликвидации стеноза аорты возможны следующие пластические операции: Резекция стенозированного участка с протезированием Шунтирование в обход стенозированного участка Боковая пластика аорты с помощью синтетической заплаты
В условиях ИК по схеме: полые вены – бедренная артерия Гипотермия 26-28 ° С
Имплантация устья коронарной артерии
Обеспечение операции: 1. Защита головного мозга: Циркуляторный арест в условиях глубокой гипотермии 14-15 º С Ретроградная перфузия головного мозга через верхнюю полую вену (500мл/мин, давление в ВПВ не более 15 мм рт ст) Анте градная перфузия через левую подключичную артерию 2. Защита миокарда: фармакохолодовая селективная кардиоплегия
Операция 1/04/03: Протезирование восходящего отдела аорты и ее дуги протезом “Vascutek” c включением на единой площадке всех брахиоцефальных ветвей в условиях глубокой (14 гр.) гипотермии и остановки кровообращения, периферического подключения ИК через левую бедренную вену и артерию Клинический случай
НА ВА Б-й: Б., 13лет
Периферическое подключение ИК через левую бедренную артерию и вену Венозная канюля Артериальная канюля
Вид аневризмы изнутри Б-й: Б., 13лет Аневризма Сердце
Брахиоцефальные ветви дуги аорты Сформированный дистальный анастомоз
Проксимальный анастомоз Окончательный вид реконструкции
Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты.
Истинный просвет Ложный просвет
линия расслоения
Второй этап через 3-4 месяца
Защита внутренних органов от ишемии
