Подготовила: резидент-инфекционист Ченгелбаева Т.Е 146 гр НАО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Перитонеальный диализ (ПД) - интракорпоральный специализированный метод очищения крови от эндо- и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.
При перитонеальном диализе диализирующий раствор (диализат) находится в брюшной полости и в него постоянно осуществляется фильтрация токсинов из сосудов в стенке брюшины. В течение нескольких часов диализат загрязняется токсинами, процесс фильтрации прекращается, что требует замены раствора.
Скорость и объем фильтрации является постоянной величиной, процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет использовать ПД у пациентов с низким или нестабильным АД и у детей. Кроме фильтрации при ПД происходит проникновение в раствор лишней жидкости. Этот процесс называется ультрафильтрацией. В диализате содержится осмотическое активное вещество, например, концентрированный раствор глюкозы, который по концентрационному градиенту притягивает жидкость. В результате лишняя жидкость из кровотока через сосуды брюшины попадает в диализирующий раствор.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) — наиболее распространенный тип перитонеального диализа. Диализат вводят в брюшную полость через трубку, которая называется катетер. Он остается там в течение 3-6 часов, после чего сливается. Живот наполняется новым раствором. Таким образом, кровь всегда очищается. Постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) — вливание и повторное заполнение брюшной полости диализатом выполняется с помощью специального аппарата. Проводится ночью, во время сна. Прерывистый перитонеальный диализ (ППД) — используется тот же аппарат, что и при ПЦПД. Он, как правило, проводится в больнице и часто занимает больше времени, чем ПЦПД. Тип Длительность Частота процедуры ПАПД 3-6 часов, плюс 30 минут для слива жидкости 4 раза в сутки ПАПД 9-12 часов Каждую ночь ППД 12 часов и более 36-42 часов в неделю
Системы для автоматизированного перитонеального диализа ( циклеры ) - специальные аппараты для проведения автоматизированного ПД, как в домашних условиях и стационаре. Принцип работы : автоматическое выполнение предписанной программы ПД и точный контроль объемов введения и дренирования ДР, времени экспозиции, количества циклов, температуры ДР и т.д.
Выбор варианта перитонеального диализа (ПАПД или АПД) определяется клинической и социальной ситуацией, а также возможностями диализного центра. В качестве относительных показаний к выбору в пользу АПД можно считать: очень высокие показатели перитонеального транспорта в условиях крайне низкой ОФП или анурии, особенно при большой поверхности тела лечение больных с осложнениями, обусловленными высоким интраперитонеальным давлением лечение пациентов, детей и взрослых, не способных самостоятельно проводить процедуру ПАПД (АПД выполняется медицинским ассистентом)
Время начала диализа у каждого больного определяется индивидуально. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и при сочетании следующих симптомов, выявленных при снижении ОФП: признаки уремии : серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд; невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление ; прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству; энцефалопатия и когнитивные нарушения
Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м2 может быть отложено в исключительных случаях: у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или полного заживления послеоперационной раны после имплантации ПД-катетера пациентам в стабильном состоянии, при отсутствии выраженной симптоматики уремии при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-нефролога
ПД обладает рядом преимуществ по сравнению со стандартным программным ГД (в диализном центре): ПД является домашним видом диализа; значительно дольше сохраняется ОФП; более гладкий ближайший послеоперационный период и отдаленные результаты трансплантации; выживаемость больных, получающих ПД, не уступает выживаемости пациентов ГД; стоимость лечения ПД ниже ГД в 1,25 – 2,35 раз.
Перитонеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях: • для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети). • Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений. • Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию. • Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа. • Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.
отсутствие возможности создания сосудистого доступа для гемодиализа детский возраст (особенно: 0-5 лет) предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные сердечно-сосудистые осложнения, которые влияют на переносимость процедуры гемодиализа, в частности, гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, интрадиализная гипотензия; заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность перемещения больных и транспортировки их в диализный центр, удаленность места жительства; пациенты молодого возраста - кандидаты на трансплантацию почки; осознанный выбор больного
Абсолютные : активные воспалительные заболевания брюшной полости выраженная ишемическая болезнь кишечника распространенные злокачественные онкологические заболевания брюшной полости спаечная болезнь и выраженный спаечный процесс в брюшной полости врожденные или приобретенные анатомические д ефекты передней брюшной стенки и/или брюшной полости и диафрагмы; тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания (III, IV стадия ХОБЛ)
Относительные : выраженное ожирение; поликистозная болезнь почек (при чрезмерно больших размерах почек); низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны (требуется оценка ОФП и поверхности тела пациента); наличие энтеростом и/или уростом выраженная БЭН ( белково -энергетическая недостаточность) крайне низкая ОФП или анурия при большой поверхности тела пациента отсутствие достаточного интеллекта и мотивации, алкоголизм и наркомания, тяжелые психические расстройства, деменция, тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни выраженные нарушения двигательной активности рук или зрения множественные повторные грыжи передней брюшной стенки хронический панкреатит с частыми обострениями, дивертикулит в анамнезе массивная цитостатическая и/или глюкокортикоидная терапия
Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.
Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.
Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование. На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения. В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.
Неинфекционные Инфекционные Перикатетерная подтекание диализата Диализный перитонит Нарушение дренажной функции катетера (нарушение дренирования/введения). Экструзия наружной манжеты Инфекция места выхода ПД-катетера Отёк подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и наружных половых органов Тоннельная инфекция ПД-катетера Грыжи брюшной стенки Гидроторакс Боли в животе (абдоминалгии) Электролитные нарушения (гипер-,гипонатриемия; гипо-, гиперкалиемия, гипо-, гиперкальциемия)
У больных на перитонеальном : диализе в сравнении с больными; на гемодиализе показатели, качества жизни по опроснику KDQOL-SF™ оказались достоверно (р<0,05) выше по шкалам эмоционального функционирования: (47,4 ± 13,0 против 37,0 ± 17,0 баллов), социального функционирования (53,5 ± 12,1 против 44,4 ± 13,2 баллов) обремененности заболеванием почек (30,3 ± 12,6 против 19,8 ± 16,3 баллов) и влияния заболевания почек на повседневную деятельность (60,1 ± 10,2 против 52,5 ± 8,4 баллов). Показатели качества жизни ухудшались независимо от вида: заместительной почечной терапии с увеличением сроков лечения и возраста больных. Больные на автоматическом перитонеальном диализе в сравнении с больными- на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе ; оценивали, свое самочувствие выше по шкалам ролевого эмоционального функционирования (67,5 ± 13,6 против 47,4 ± 13,0) и социальной поддержки (80,4 ± 12,8 против 65,5 ± 12,7). У больных на гемодиализе отмечен более высокий уровень депрессии по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии (8,2± ±3,5 против 7,4 ± 3,9), оказывающий неблагоприятное влияние на выживаемость. Летальность у больных с депрессивными симптомами была в 3,5 раза выше, чем у больных без депрессивных симптомов. * Крылова Мария Ивановна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ Медицинские Диссертации http:// medical-diss.com/medicina/kachestvo-zhizni-bolnyh-na-gemodialize-i-peritonealnom-dialize#ixzz5YBAYCbBV
Гемодиализ почек и крови является эфферентным методом экстракорпоральной детоксикации организма. Он осуществляется при помощи аппарата, называемого «искусственной почкой». Его используют для очищения крови от электролитов и азотистых шлаков в случаях, когда почки не справляются с этой работой.
Основа гемодиализа – обмен веществ через полунепроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается током крови, а с другой – диализирующим раствором.
Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль /л, калий - 2.5-3 ммоль /л, кальций - 1.75-1.87 ммоль /л, хлор - 1.3-1.5 ммоль /л. Специального добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в водопроводной воде близок к содержанию его в плазме больного.
Между диализирующей жидкостью и кровью создается гидростатический градиент давления, с помощью которого путем ультрафильтрации из организма выводится избыток жидкости. Таким же способом из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.
устройства, подающего кровь, диализатора, устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.
При помощи роликового насоса кровь подается по трубкам в диализатор. К этой системе присоединены приборы, измеряющие скорость поступления крови и ее давление. Оптимальным считается ток крови со скоростью 300-450 мл в минуту.
После приготовления диализирующий раствор поступает в диализатор из дозатора или резервуара. В большинстве аппаратов раствор для диализа проходит около мембраны 1 раз со скоростью примерно 500 мл/мин в обратном току крови направлении.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Чаще всего гемодиализ проводят 3 раза в неделю, процедура длится около 4-5 часов. Существует достаточный выбор мембран для диализа, отличающихся площадью полезной поверхности. Это позволяет применять гемодиализ по различным программам: от ежедневного двухчасового диализа до двухразового каждую неделю. Если сохраняется остаточная выделительная функция почек, то гемодиализ можно проводить реже.
За некоторое время до начала первой процедуры необходимо сделать доступ к кровеносной системе, который обычно производят амбулаторно. Для обеспечения эффективного поступления крови в диализатор из организма и обратно существуют три вида доступа: фистула, трансплантат и катетер.
Фистула представляет собой прямое соединение артерии с веной посредством собственных сосудов, обычно ее создают на предплечье. При этом кровоток в вене повышается, делая ее диаметр больше, а стенку прочнее. Таким образом, вена становится пригодной для частого введения иглы.
Для соединения артерии с веной можно также использовать трансплантат в виде синтетической трубки. Это не требует времени для заживления соединения и ремоделирования сосудов, поэтому применяется на более ранних сроках, например, пока не станет пригодной фистула. Недостатком метода является более частое возникновение осложнений.
Иногда для временного доступа используют катетер — мягкую трубку, которую устанавливают в одной из вен шеи, груди или бедра. Для проведения диализа в катетер вводят иглы, по которым поступает кровь. Этот вид доступа применяют при однократном диализе, когда нет времени для создания другого доступа.
Скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин; скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин; содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль /л; содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль /л; содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД; содержание калия в плазме крови более 6 ммоль /л; снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль /л; дефицит буферных оснований более 15 ммоль /л; развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки); начинающийся отек легких на фоне гипергидратации ; фибринозный или реже экссудативный перикардит; признаки нарастающей периферической нейропатии.
активная форма туберкулеза легких; заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений (синдром Мелори-Вейса, фиброма матки, язвенная болезнь и др.).
психические заболевания (психозы, эпилепсия, шизофрения); инкурабельные злокачественные новообразования; заболевания системы крови (лейкоз, апластическая анемия); тяжелые заболевания нервной системы; возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.
Anderson S, Brenner BM: Progressive renal disease: A disorder of adaptation. Q J Med 70:185, 2002 Attman PO, Alaupovid P: Lipid abnormalities in chronic renal insufficiency. Kidney Int 39( Suppl 31):S16, 1991 Converse RL Jr et al: Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 327: 2014 Стецюк Е.А Основы современного диализа Основы и принципы перитонеального диализа Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хрониче-ской почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. (Отчет по данным Регистра Российского Диализного Общества). Нефрология и диализ. 2007; 9(2): 6-85. Кучер А.Г., Каюков И.Г, Н.Д.Григорьева, А.Н.Васильев. Нефрология и диализ. 2007; 9(2): 118-135.. Руководство по диализу. Ред. Дж. Даугирдас, П.Блейк, Т.Инг. Перевод с анг. под ред. А.Ю.Денисова и В.Ю.Шило. – М.:Центр диализа. – Тверь: ООО «Триада», 2003.
