Железодефицитная анемия у детей Н Неряхина С.В. Доцент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ЧелГМА 2009г.
Патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объёма крови
I. Анемии, вызванные недостатком гемопоэтических факторов: железодефицитные витаминодефицитные протеинодефицитные смешанные
II. Гипопластические и апластические анемии А. Наследственные гипопластические анемии: с общим поражением гемопоэза (анемия Фанкони, анемия Эстрена-Дамешека ) с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена-Дайемонда )
II. Гипопластические и апластические анемии Б. Приобретённые гипопластические и апластические анемии: с общим поражением гемопоэза (острая апластическая анемия, подострая,хроническая гипопластическая анемия) с парциальным поражением эритропоэза (приобретённая парциальная чисто красноклеточная анемия, или аутоиммунная анемия с антителами против антигена нормобластов костного мозга по Л.И.Идельсону)
III. Гемолитические анемии А. Наследственные гемолитические анемии, связанные: с нарушением мембраны эритроцитов с нарушением активности ферментов эритроцитов с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
III. Гемолитические анемии Б. Приобретённые гемолитические анемии: изоимунные связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафава-Микели) связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов обусловленные химическим повреждением эритроцитов обусловленные недостатком витаминов Е и др. обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия)
IV. Анемия, вызванная кровопотерей. V. Анемии при различных заболеваниях (анемии со сложным патогенезом) при злокачественных новообразованиях при эндокринных заболеваниях при ожоговой болезни
А. по степени тяжести Б. по функциональным возможностям эритропоэза: регенераторные – ретикулоциты от 5 до 50 % о гиперрегенераторные – ретикулоциты > 50% о гипо- или арегенераторные – низкий ретикулоцитоз (<5% о ), неадекватной степени тяжести анемии, или отсутствие ретикулоцитов Легкая Средней тяжести Тяжёлая Hb, г/л 110 ( 115,120) - 83 82 - 66 <66 Эр. х 10 12 /л Понижение до 3.5 3.4 – 2.5 <2.5
Дети до 6 лет – 3,66 – 5,08*10 12 л У мальчиков 7 лет и старше - 4,00 – 5,12*10 12 л У девочек 7 лет и старше – 3,99 – 4,41*10 12 л Согласно рекомендациям ВОЗ (2001) нижней границей нормы для гемоглобина венозной крови следует считать уровень: с 1 месяца до 6 лет – 110 г/л с 6 лет до 12 лет – 115 г/л с 12 лет и старше – 120 г/л Формула пересчета значений капиллярного гемоглобина в венозный: Нв венозной крови = Нв капиллярной / 1,1
Цветной показатель нормохромные 0.86 – 1.05 гипохромные < 0.85 гиперхромные > 1. 06
Железо является основным компонентом гемоглобина и миоглобина, переносчиков кислорода. Железо в белках играет существенную роль в снабжении клеток энергией. Железо как компонент некоторых ферментов (в митохондриальной дыхательной цепи, цитратном цикле, синтезе ДНК) способствует осуществлению основных метаболических процессов. Железо необходимо для нормальной функции мозга и иммунной системы.
Головной мозг ребенка обладает повышенной чувствительностью к дефициту железа задержка психомоторного развития. (Воробьев П.А. “Анемический синдром в клинической практике.”, 2001 ) дефекты речевого развития и слабая обучаемость снижение физической активности умственная отсталость (от легкой до умеренной степени) ( Yip.R.,1995; Lozoff B et al.,1987)
Медицинск ий Отчет ВОЗ за 2002 год : От 4 до 5 миллиард ов людей в мире имеют дефицит железа, при этом 2 миллиарда страдают от железодефицитной анемии. В перечне ВОЗ среди 38 наиболее распространенных заболеваний железодефицитная анемия занимает первое место. Battling iron deficiency anaemia, WHO 2002 http //www.who.int/nut/ida/htm
Дети : потребности в железе при быстром росте часто превышают его поступление; у девочек в подростковом возрасте – сочетание быстрого роста и регулярных кровопотерь. Ж енщины : некомпенсированные потери железа во время менструаций, родов, повышенные потребности при беременности. Доноры : если потери железа не компенсируются. Пожилые люди : хронические гастро-интестинальные кровотечения, питание, содержащее мало мяса.
Дети первого и второго года жизни : Недоношенные, маловесные С большой массой тела при рождении, быстро растущие Находящиеся на искусственном вскармливании, в особенности неадаптированными смесями, продуктами на основе цельного молока Дети матерей, имевших анемию во время беременности Девочки-подростки : Гормональный дисбаланс, ЮМК Неправильное питание
Развитые страны Развивающиеся страны Дети 0 – 4 лет 20,1 % 39 % Дети 5 – 14 лет 5,9 % 48,1 % Беременные 22,7 % 52 % Все женщины (15 – 59 лет) 10 % 40 % Мужчины (15 – 59 лет) 4,3 % 30 % Пожилые ( > 60 лет) 12 % 45,2 % IDA, WHO 200 2
Рекомендованные дозы железа для рационов со средней биодоступностью (всасывание 15% железа), разработанные для восполнения потребности в абсорбированном железе у детей. DeMaeyer EM c соавт., 1989
Если считать, что в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния за сутки человеческий организм утилизирует от 0,1 – 0,5 до 1,5 – 4,0 мг железа ( Goodman and Gilman, 2002), и при этом среднюю биодоступность железа принять за 10 %, то суточная потребность железа будет колебаться от 7 мг у детей первой половины первого года жизни до 20 мг у беременных женщин.
Дети Лица мужского пола Лица женского пола Возраст(лет) Fe (мг) Возраст (лет) Fe (мг) Возраст(лет) Fe (мг) 0 -0,5 7 11 – 14 15 11 – 14 18 0,5 – 1 10 15 – 18 15 15 - 18 18 1 - 3 10 19 – 59 10 19 – 59 18 4 - 6 10 60 – 74 10 60 - 74 10 7 - 10 12 > 75 10 > 75 10
Потери Слущивание клеток эпителия ЖКТ (0,4 мг/сут), кожи, слизистых; Кровопотери (около 1 мл/сут) Поступление Пища Лекарства Гемотрансфузии Коровина Н.А. и соавт. «Железодефицитные анемии у детей».1999.
В патологических условиях, т.е. при дефиците железа, целесообразно различать следующие стадии железодефицитного состояния (ЖДС): прелатентный дефицит железа латентный дефицит железа железодефицитная анемия (ЖДА)
снижением запасов железа в депо уменьшением или исчезновением гемосидерина в макрофагах костного мозга снижением содержания сидеробластов либо их отсутствием увеличением абсорбции железа из ЖКТ
уменьшение железа в депо изменение обмена сывороточного железа (снижение его) снижение коэффициента насыщения железом трансферрина повышение уровня протопорфиринов в эритроцитах
вышеперечисленные биохимические изменения классические признаки анемии нарушение синтеза Hb снижение концентрации Hb морфологические изменения эритроцитов (анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз и др.)
Железодефицитной анемией (ЖДА) является анемия, характеризующаяся: снижением уровня гемоглобина ( Hb ) в единице объема крови уменьшением средней концентрации Hb в одном эритроците снижением содержания сывороточного железа повышением железосвязывающей способности сыворотки крови (ЖСС)
нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность фетоплацентарные и фетоматеринские кровотечения синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности внутриутробная мелена недоношенность, многоплодие глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины
фетоплацентарная трансфузия преждевременная перевязка пуповины интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины
недостаточное поступление железа с пищей (алементарные факторы) повышение потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, с лимфатическим типом конституции, дети препубертатного и пубертатного возраста) повышенные потери железа при острых и хронических оккультных кровотечениях вследствие язвенных процессов в ЖКТ, гематурии и паразитировании некоторых глистов – гемофагов (власоглав, анкилостомы)
нарушение обмена железа в организме из-за гормональных изменений (пре- и пубертатный гормональный дисбаланс) нарушение транспорта железа из-за недостаточной активности и/или снижения трансферрина в организме
Усвоение железа из женского молока, благодаря специальным механизмам, доходит до 38-49 % (McMielan I.A.et al.,1976; Saarinen I.M.,1977; WHO,1980). Железо в пище в двух видах: не входящее в состав гема – преимущественно Fe3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки). Усваивается 1-7 %. в составе гема (мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается значительно лучше, чем негемовое – 17-22 %, (Moore C.V.,1974). При с балансированн ом рацион е питания поступает 10-20 мг железа в сутки, однако всасывается только 10 – 12 %, т.е. 1-2 мг.
Продукт Содержание (мг / 100 г) Всасывание ( % ) Всасываемое количество(мкг /100 г ) Коровье молоко Отварной рис Морковь Грудное молоко Обогащенная детская питательная смесь Обогащенная пшеничная мука Говядина Пюре «Говядина» (Нестле) Пюре «Кролик» (Нестле) Обогащенные железом зерновые продукты 0,02 0,40 0,5 0,04 0,6 1,65 1,2 1,8 1,2 1,4 12,0 10 2 4 50 20 20 23 (гемное) 8 (негемное) 25 23 4 2 8 20 20 120 330 460 (всего) 0,69 0,35 480 Источники: Hurrel and Jacob (1995) ; R. Yip. personal communication, 1999 Из проекта «Кормление и питание детей грудного и раннего возраста» Методические рекомендации ВОЗ для европейского региона. – Копенгаген, 2000
Алиментарный регулятор после большого поступления Fe энтероциты резистентны к поглощению железа в течение нескольких дней. Депо-регулятор реагирует на тотальное содержание Fe увеличивает поступление Fe в энтероциты при снижении количества Fe в депо ниже критического уровня. Эритроидный регулятор модулирует всасывание Fe в ответ на потребности в нем для эритропоэза.
Количество железа, поступающего с пищей Форма железа (гемовое, негемовое) Факторы пищи, влияющие на этот процесс
Fe пищевых продуктов В СОСТАВЕ ГЕМА ( Fe 2+) НЕГЕМОВОЕ ( Fe 3+) Высвобождение гема из гемо- и миоглобина Абсорбция энтероцитами в виде порфиринового комплекса при посредстве специальных рецепторов Высвобождение из комплексов и восстановление до Fe 2+ Абсорбция энтероцитами с использованием транспортера двухвалентных металлов- ДМТ-1 Растворение в кислом желудочном содержимом (при pH<3) Образование растворимых хелатных комплексов с муцином, аминокислотами, сахарами, амидами Абсорбция энтероцитами с использованием транспортного белка- интегрина и внутриклеточного железосвязывающего белка мобилферрина В энтероцитах – высвобождение железа из порфиринового кольца или из комплексов и, либо всасывание в кровь (где после окисления до Fe 3+ происходит соединение с носителем – образование трансферина), либо окисление до Fe 3+ и соединение с внутриклеточным носителем – образование ферритина
Ферритин-70% (до 20% железа) Гемосидерин-30% (до 40% железа) Гемоглобин-66% (эритроциты и клетки- предшественники) Миоглобин Цитохромы Каталазы Пероксидазы
Сниженное поступление с пищей Сниженное всасывание Увеличенные потери неадаптированные молочные смеси необогащенные железом каши позднее введение прикорма сниженное потребление витамина С сниженное потребление других витаминов и микроэлементов при избытке растительных волокон при большом количестве железа в продукте при избытке белка, кальция и полифенолов при раннем введении в питание цельного молока и кефира Цитировано по: И.Я.Конь, В.И.Куркова с модификацией.
Продукты Степень влияния Активные вещества Тормозящие (ингибирующие) Цельные зернопродукты и кукуруза - - - Фитаты Чай, зеленые листовые овощи, кофе, какао - - - Полифенолы Молоко, сыр - - Кальций плюс фосфат Шпинат - - Полифенолы, оксалиновая кислота Яйцо - Фосфопротеин, альбумин Зернопродукты - Пищевые волокна
Источник: адаптировано из British Nutrition Foundation (1995 ) Ускоряющие (промоторы) Печень / мясо / рыба + + + «Мясной фактор» Апельсины, груши, яблоки + + + Витамин С Сливы, бананы + + Витамин С Цветная капуста + + Витамин С Салат, помидоры, зеленый перец, огурцы + Витамин С Морковь, картофель, свекла, тыква, брокколи, помидоры, капуста + + / + Лимонная, яблочная, винная кислоты Кефир, квашеная капуста + + Кислоты
(связан с недостаточным обеспечением тканей кислородом) бледность кожи и слизистых оболочек снижение аппетита повышенная физическая и умственная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности сердечно-сосудистые нарушения: головокружение шум в ушах одышка обмороки тахикардия приглушенность тонов функциональный систолический шум шум «волчка» на яремных венах расширение границ сердца
дистрофические изменения кожи, ее придатков: сухость кожи сухость, ломкость, выпадение волос ломкость, мягкость, истончение, продольная или поперечная исчерченность ногтей часто платонихии и койлонихии поражение слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта: ангулярный стоматит (14-20%) глоссит ( ярко-красный,блестящий, отечный, болезненный язык, атрофия, сосочков – 23-39%) хейлоз, заеды в углах рта гингивит дисфагия Пламмера-Винсона атрофия слизистой оболочки носа, желудка, пищевода с нарушением всасывания и диспептическими расстройствами, склонность к запорам
извращенность вкуса и обоняния (у каждого третьего ребенка с дефицитом железа в возрасте до 3-х лет) мышечные боли вследствие дефицита миоглобина мышечная гипотония (дизурия,недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез) признаки вегетативно-сосудистой дисфункции: неустойчивое АД с тенденцией к гипотонии потливость акроцианоз мраморность сонливость немотивированный субфебрилитет
Показатели Норма Латентный дефицит железа ЖДА Hb, г/л: - до 6 лет от 6 до 12 лет старше 12 лет > 110 > 115 > 120 > 110 > 115 > 120 < 110 < 115 < 120 ЦП 0.86-1.05 0.86-1.05 < 0.85 Железо сыворотки (мкмоль/л) 10.6-33.6 < 12 < 12 ОЖСС (мкмоль/л) 40.6-62.5 > 69 > 69 Процент насыщения трансферрина 17 и > < 17 < 15-16 Ферритин сыворотки (мкг/л) 12 и > < 12 < 12
(Л.И.Идельсон, 1981) возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно терапия ЖДС должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации Hb гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по витальным показаниям
Стандартное содержание железа ХУМАНА 1 6,9 мг/л НАН Кисломолочный 1 7,0 мг/л НАН Кисломолочный 2 7,0 мг/л БЭБИ СЭМП 1 7,0 мг/л НУТРИЛАК 1 7,0 мг/л ХИПП 1 7,0 мг/л БОНА 7,5 мг/л МАМЕКС 1 7,7 мг/л НАН 1 8,0 мг/л
Содержание железа > 8 мг/л («последующие смеси») НАН 2 9,0 мг/л НУТРИЛАК 2 9,0 мг/л НЕСТОЖЕН 2 9,4 мг/л ХИПП 2 10 мг/л АГУША 2 10 мг/л МАМЕКС 2 10,8 мг/л БЭБИ СЭМП 2 11 мг/л СИМИЛАК С ЖЕЛЕЗОМ 12 мг / л ЭНФАМИЛ 2 12 мг/л СМА ГОЛД 12 мг / л НУТРИЛОН 2 13 мг/л ГАЛЛИЯ 2 14 мг/л
Исследование с использованием стабильного изотопа (S.Fomon и соавт., 1989) Вывод : содержание железа в смеси 8 мг/л является более предпочтительным, к тому же оно не оказывает отрицательного влияния на усвоение меди и цинка. Адаптированная смесь и уровень Fe в ней Процент усвоения Fe от вводимой дозы Уровень инкорпорации Fe в эритроциты 1. Смесь №1 Уровень Fe 8 мг/л 3,5 % 0,27 мг/с 2. Смесь №2 Уровень Fe 12 мг/л 2,5% 0,29 мг/с
Преимущества готовой смеси
Показано, что у 5-месячных младенцев 47,4 % абсорбированного из NAN Premium железа инкорпорируется в эритроциты. 136 здоровых доношенных детей NAN Premium(Fe 4 мг / л) Молочная смесь ( Fe 8 мг / л) Молочная смесь ( Fe 12 мг / л)
Название продукта Содержание, мг в 100 г (мл) продукта Железо Витамин С Яблочный напиток Абрикосовый напиток Пюре из абрикосов Пюре из персиков (Гербер, США) 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 Натуральные соки: яблочный, виноградный и др. Абрикос с высоким содержанием витамина С и железа Груша с высоким содержанием витамина С и железа Яблоко с высоким содержанием витамина С и железа Пюре малина и черная смородина (Сэмпер, Швеция) 5,0 5,0 5,0 5,0 2,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 Молочные каши: с пшеницей, пшенично-банановая (Нестле, Швейцария) 1,9 Кукурузно-овсяная каша ( Сэмпер, Швеция) 1,7
Молочные каши с яблоком: гречневая, рисовая (Хайнц / Георгиевск, США / Россия) 1,5 Каши «Малышка» : с толокном, гречкой, рисовая (Завод ДП «Истра / Нутриция, Россия) 1,4 Каши: кукурузно-рисовая, бананово-рисовая, грушево-рисовая молочная (Хумана,Германия) 1,4 1,2 Пюре на основе говядины : из говядины, говядины с печенью, «Малыш», «Петушок», «Детское» и др. (Тихорецкий мясокомбинат, Россия) 1,7 1,0 Мясное пюре Кролик (Нестле, Швейцария) Мясное пюре Говядина (Нестле, Швейцария) 1,4 1,2
Безопасность Профилактика анемии Стимулирование развития Чистое сырье Микробиологический контроль Отсутствие солей тяжелых металлов Гарантированное содержание Fe, Zn, Ca, йода и основных витаминов Формирование правильных вкусовых привычек Стимуляция сенсорного развития
Гречневая мол. Гречневая безмол. Рисовая безмол. Овсяная безмол. Кукурузная мол. Кукурузная безмол. 3 злака б/м 5 злаков мол. Гречневая с курагой мол. Гречневая с черносливом б/м Овсяная с яблоком и абрикосом б/м Овсяная с грушей и бананом мол. Пшеничная с тыквой мол. Пшеничная с бананом мол. Каши производятся в России ( Вологда ) и Испании – с Бифидобактериями BL.
Молочный компонент: создан на основе адаптированной молочной смеси –хороший источник кальция Злаковый компонент: применение технологии гидролиза углеводов: легкое переваривание и усвоение Фрукты : варианты монокомпонентных и поликомпонентных рецептов Витамины и минералы: дополнительное обогащение комплексом витаминов (С,B1,B2,B6,A,D,E), железом, цинком, йодом, кальцием. Молочно-злаковый напиток: новый продукт, новые возможности в питании
Мясо и печень (животных и птиц) Соки, обогащенные витамином С, промышленного производства или свежеприготовленные соки (из цитрусовых, овощей) Злаки, обогащенные железом Рыба (розовое мясо: форель, семга, кета, нерка) Бобовые Яичный желток Специализированные молочные продукты, каши и вторые блюда
Пищевые вещества Крупы Гречневая, ядрица Овсяная Кукуруза Рис Манная Кальций, мг 20 64 20 8 20 Магний, мг 200 116 36 50 36 Фосфор, мг 298 349 109 150 85 Железо, мг 6,65 3,92 2,69 1,02 0,96 Йод, мг 3,3 4,5 5,2 1,4 - Марганец, мг 1560 5050 400 1250 440 Медь, мг 640 500 210 250 70 Цинк, мг 2,05 1,42 0,5 1,42 0,59 *Химический состав пищевых продуктов. Под руководством проф. И.М. Скурихина и проф. М.Н. Волгарева, том 2, 1987
% ЖДА 7 24,7 56
« Третьи формулы » НАН 3 c пробиотиками (Нестле) НУТРИЛАК 12+ с пребиотиками (Нутритек) НУТРИЛОН 3 с пребиотиками (Нутриция) МАЛЮТКА 3+ с рисовой мукой (ОАО ДП «Истра») ФРИСОЛАК 3 с пребиотиками (Фризленд Фудс) Растворимое детское молочко МДмил Юниор (ООО Энфагрупп Нутришинал) Энфамил Юниор (МИД Джонсон Нутришиналс )
Детское растворимое молочко Junior 1+ ( для детей от 1 года до 2-х лет) Детское растворимое молочко Junior 2 + ( для детей от 2-х лет) Молоко стерилизованное «Агуша» Агуша БИО омега - 3
Железо
Молочные и безмолочные мультизлаковые каши : 8 злаков с пробиотиками (Нестле, Швейцария) Быстренок Baby ( Нестле, Россия) Мультизлаковая каша с кукурузными хлопьями и ананасом (Семпер,Швеция) Бирхер Мюсли (Милупа / Нутриция, Германия) и др.
«Шагайка телятина с цветной капустой по-домашнему» (Нестле, Швейцария) «Шагайка овощное рагу с цыпленком» (Нестле, Швейцария) «Лакомство маленького рыбака» (Нестле, Швейцария) «Овощное рагу с бараниной» (Хайнц, Италия) «Колечки со свининой» (Хайнц, Италия) «Семга с картофелем» (Семпер, Швеция) и др.
Противопоказания к назначению железа внутрь: Абсолютные: гемахроматоз апластическая анемия гемолитическая анемия трансфузионный сидероз Относительные: пептическая язва язвенный колит аллергодерматозы (редко)
достаточная биодоступность высокая безопасность хорошие органолептические свойства наличие различных лекарственных форм, удобных для пациентов всех возрастов комплаентность
Монокомпонентные ионные препараты Комбинированные ионные препараты Fe -сульфат : аристоферон, гемофер-пролонгатум, ферро-градумет. Fe -глюконат : апо-ферро-глюконат, ферронал. Fe -фумарат : хеферол (> 3-х лет). Fe -хлорид : гемофер (капли). Fe -сульфат+серин : актиферрин. Fe -сульфат+вит.С : сорбифер дурулес (> 12 л), ферроплекс. Fe -сульфат+ФК+мукопротеаза : гипотардиферон. Fe -сульфат+ФК : феромед, фефол. Fe -сульфат+вит.С+мукопротеаза : тардиферон. Fe -сульфат+ФК+вит.В12 : ферро-фольгамма. Fe -сульфат+серин+ФК+вит.В12 : актиферрин-композитум. Fe -сульфат+компл.витаминов (гр.В и С) : фенюльс. Fe -фумарат+компл.витаминов : ви-фер. Глюконат Fe, марганец, медь : тотема и т.д.
Неионные препараты Монокомпоне н тные Комбинированные Гидроксид-полимальтозный комплекс Fe III : мальтофер, феррумлек Гидроксид-полиизомальтозный комплекс Fe III с фолиевой кислотой : мальтофер-фол FeIII – протеиновый комплекс - ферлатум
Для парентерального введения препараты Fe Ионные Неионные Натрий- Fe -глюконатный комплекс : ферлецит Гидроксид Fe III с полиизомальтозой : феррум-лек (в/м), мальтофер (в/м). Fe III -гидроксид сахарный комплекс : венофер (в/в).
Актиферрин, Сорбифер Дурулес, Фенюльс, Тардиферон, Гемофер, Ферроплекс, Тотема, Фероглобин В 12, Фенотек, Ферретаб Оксидативный стресс, возможность отравления при передозировке
ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА - отличное от солей Феррум Лек, Мальтофер, Мальтофер Фол Отсутствие оксидативного стресса, практическая невозможность отравления при передозировке
Частые побочные эффекты Неудобный режим дозирования Металлический привкус во рту Возможность отравления при передозировке Окрашивание эмали зубов и слизистой десен Взаимодействие с пищей и лекарствами Частый отказ от лечения
В токсикологическом реестре отравления препаратами железа рассматриваются как самые опасные в США, Англии, Канаде и России Являясь относительно нечастыми, имеют высокую летальность Наиболее часто отравления ПЖ встречаются у детей до 6 лет Наиболее опасны отравления ПЖ у детей первых двух лет жизни Гепатотоксичность железа намного опаснее других типов интоксикаций, т.к. поражается преимущественно перипортальная часть печеночной дольки, с которой начинается регенерация гепатоцитов
Монография «Мальтофер»
тетрациклинами пеницилламином антацидами яйцами, молоком, чаем
(ВОЗ, 1989) до 3-х лет – 3 мг/кг/сут элементарного Fe > 3-х лет – 45-60 мг/сут элементарного Fe подростки – до 120-150 мг/сут элементарного Fe (до 200 мг/сут в тяжелых случаях) Препараты Fe ( III ) – гидроксидполи-мальтозного комплекса могут использоваться у детей раннего возраста с ЖДА в терапевтической дозе 3-5 мг/кг/сут.
назначения солевых препаратов 7-14 дней 6-8 недель 2 мес. 3 мес. 4 мес. ОАК ОАК ОАК ОАК ОАК
Феррум Лек ® Соли железа Эффективность высокая высокая Переносимость отличная часты побочные эффекты Безопасность очень высокая возможна передозировка Взаимодействие с пищей и лекарствами нет есть Оксидативный стресс не вызывает вызывает Режим дозирования удобный неудобный Вкус приятный металлический привкус Окрашивание зубов не бывает бывает, иногда необратимо Отказы от лечения при приеме ФЕРРУМ ЛЕК ® редки
* p<0.05 ( Langstaff et al., 1993) 0% 5% 10% 15% 20% 25% расстройства пищеварения * тошнота * Железа (II) сульфат расстройства пищеварения тошнота Ferrum ® ОТЛИЧНАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ До 30 % пациентов, получающих препараты на основе железа ( II) сульфата, отказываются от приема препарата !!!!! Частота побочных эффектов Jacobs P et al. Hematology 2000; 5 : 77 - 83.
1 жевательная таблетка содержит 100 мг железа 1 мл сиропа содержит 10 мг железа Таблетки можно жевать или глотать целиком Сироп можно смешивать с соками, мол. смесями, чаем и т.д. Суточную дозу можно принимать целиком в 1 прием или делить ½-1 2 - 6 Возраст Дети до 1 года 2,5 – 5 мл Дети 1 – 12 лет 5 – 10 мл Дети старше 12 лет, взрослые 10 – 30 мл
Основной (терапевтический ) курс: Легкая анемия – 1,5 – 2,0 мес (6 – 8 недель) Среднетяжелая – 2,5 мес (10 недель) Тяжелая – 3,0 мес (12 недель) Профилактический прием (с целью создания депо железа): Легкая анемия – 1,5 – 2,0 мес (6 – 8 недель) Среднетяжелая – 2,0 мес (8 недель) Тяжелая – 2,0 - 3,0 мес (10 - 12 недель)
Таким образом, общая продолжительность ферротерапии при ЖДА составляет от 12 до 24 недель (3 – 6 месяцев). При латентном дефиците железа ферротерапия проводится в течение 4 – 8 недель (1 – 2 месяца) в половинной дозе от лечебной.
Пероральный прием препаратов Fe повышает уровень гемоглобина на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении. Пероральный прием препаратов Fe, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам. Пероральный прием препаратов Fe, даже при неправильно установленном диагнозе - при ошибочной трактовке анемии, как железодефицитной, - не приводит к развитию гемосидероза. Идельсон Л.И., 1981; WHO, 1977
Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника. Синдром мальабсорбции. Неспецифический язвенный колит. Хронический энтероколит.
(расчет по элементарному железу) Курсовую дозу элементарного железа вычисляют по формуле: Кол-во элементарного Fe (мг)= МТх(78–0,35х Hb ), где: МТ – масса тела (кг) Hb – гемоглобин ребенка (г/л) Кол-во препарата на курс (мл) = КДЖ : СЖП, где: КДЖ – курсовая доза железа (мг) СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата. Возраст детей Суточная доза элементарного железа (мг/сутки) 1-12 месяцев 1-3 года старше 3-х лет до 25 мг/сутки 25-40 мг/сутки 40-50 мг/сутки
Ретикулоцитарная реакция на 10-12 день. Повышение уровня гемоглобина на 10 г/л к концу 3 - 4 недели терапии. Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-2 месяца. Преодоление тканевой сидеропении через 2-3 месяца (ферритин).
Доза 1-2 мг/кг/сут Fe C 4 до 6 мес., если получает обогащённое Fe питание С 4мес. до 12-18 мес., если получает необогащённое Fe питание
