Рогожин Владимир Алексеевич доктор медицинских наук МК «БОРИС», Кафедра радиологии НМАПО имени П.Л. Шупика,
Где расположен процесс? (пространства головы- шеи) Что в этом месте располагается в норме? Изучение и интерпретация данных лучевой семиотики патологического процесса в четком соответствии с результатами клинического обследования
Анатомический регион КТ МРТ Орбиты Травмы, острые воспалительные процессы Новообразования, острые воспалительные процессы с подозрением на их внутримозговое распространение Основание черепа Травмы, кондуктивная потеря слуха, приобретенные холестеатомы среднего уха, эрозия костной ткани Новообразования, особенно при подозрении на их распространение в полость черепа и глубокие ткани шеи, нейросенсорная глухота, периневральное распространение опухолей Параназальные синусы Травмы, воспаление Цефалоцеле, осложнение воспалительных процессов, новообразования, особенно в случаях их возможного прорастания в орбиту и черепную коробку Глубокие пространства Острые воспалительные процессы, сиалолитиаз Новообразования и их периневральное распространение Гортань Травмы, новообразования (КТ и МРТ дополняют друг друга) Новообразования (КТ и МРТ дополняют друг друга) Лимфатические узлы Лимфоаденопатия (КТ и МРТ дополняют друг друга) Лимфоаденопатия (КТ и МРТ дополняют друг друга)
К супраподъязычному отделу не относятся орбиты, ротовая полость и придаточные пазухи носа Супраподъязыч-ный уровень Инфраподъязыч-ный уровень Периверте-бральное пространство Поверхностный листок глубокой фасции шеи Каротидное пространство Висцеральное пространство Подъязычная кость
Ряд инфраподъязычных пространств переходят на уровень супраподъязычных, а ряд «опускаются» в область верхнего средостения Глубокий листок глубокой фасции Ретрофарингиальное пространство Опасное пространство !!! Параспинальный компонент перивертебрального пространства Превертебральный компонент перивертебрального пространства Тело позвонка Th3 Фасциальный «люк» Субмандибулярное пространство Подъязычная кость Средний листок глубокой фасции Висцеральное пространство Поверхностный листок глубокой фасции Трахея Пищевод
Пространство мастикатора Овальное отверстие – V пара R3 Остистое отверстие – средняя менингтальная артерия Парафарингиальное пространство Каротидное пространство Ретрофарингиальное пространство Рваное отверстие Фарингиальное слизистое пространство Яремное отверстие – XI пара чмн-добавочный нерв Шило-сосцевидное отверстие – YII пара чмн – лицевой нерв Паротидное пространство
Пространство мастикатора Фарингиальное пространство Парафарингиальное слизистое пространство Паротидное пространство Каротидное пространство Ретрофарингиальное пространство Щечное пространство Превертебральный компонент перивертебрального пространства Параспинальный компонент перивертебрального пространства
Субмандибулярное пространство Пространство мастикатора Парафарингиальное прострнство Паротидное прострнство Каротидное прострнство Заднее цервикальное прострнство Слизистое фарингиальное пространство Ретрофарингиальное пространство Превертебральный компонент перивертебрального пространства Параспинальный компонент перивертебрального пространства
Инфраподъязычный отдел шеи подразделяют на группу хирургических треугольников, контуры которых могут быть пропальпированы по мышечным или костным ориентирам. Эти треугольники имеют краниально-каудальную ориентацию и их идентификация по поперечным изображениям КТ или МРТ крайне затруднена.
Висцеральное пространство Каротидное пространство Ретрофарингиальное пространство Заднее шейное пространство Перивертебральное пространство
С внедрением в клиническую практику КТ и МРТ традиционный метод классификации анатомических областей шеи по шейным треугольникам был успешно заменен системой классификации по фасциальным пространствам. Это идеально подошло как для интерпретации радиологических исследований, так и для клинического менеджмента пациентов с заболеваниями головы и шеи. Глубокие пространства супра и инфраподъязычного уровней включают в себя следующие анатомические области: Подъязычное пространство Подчелюстное пространство Щечное пространство Паротидное пространство Парафарингиальное пространство Каротидное пространство Жевательное пространство ( пространство мастикатора ) Фарингиальное слизистое пространство Висцеральное пространство Ретрофарингиальное пространство Заднее шейное пространство Перивертебральное пространство
Глазное пространство Внутриконусное пространство Конусное пространство Экстраконусное пространство
Патологические изменения Оптимальный метод Разрыв глазного яблока или стекловидного тела Компьютерная томография при травме имеет первостепенное значение Кровоизлияние МРТ имеет преимущества, но может быть обнаружено и при КТ Воспалительные процессы МРТ имеет преимущества, но может быть обнаружено и при КТ Отслойка сетчатки (диабетическая, посттравматическая) МРТ имеет преимущества, но может быть обнаружена и при КТ Ретинобластома МРТ имеет преимущества в контрастности мягких тканей, но для выявления кальцификации рекомендуется КТ Гемангиобластома сетчатки ( Гиппель-Линдау ) МРТ имеет преимущество Меланома МРТ имеет преимущество Метастазы МРТ имеет преимущество Аномалии развития глазного яблока и сосудов сетчатки (колобома, болезнь Coats ) МРТ имеет преимущество
Двухсторонняя ретинобластома Разрыв глазного яблока Нарушение развития стекловидного тела
Патологические изменения Оптимальный метод Оптический нейромиелит ( Девика ) МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Неврит зрительного нерва (РС, вирусной, аутоимунной и другой этиологии, от воздействия лекарственными препаратами) МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от воды (+МРТ головы и шеи + Gd ) Менингиома оболочки зрительного нерва МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Глиома зрительного нерва (НФ 1) МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Опухоли III, IY и YI пар чмн МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Псевдоопухолевое поражение зрительного нерва, а также изменения при лимфоме, саркоидозе, лейкемии. МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Капиллярные гемангиомы МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Мальформации венозной системы МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Мальформации лимфатической системы или в комбинации с венозными мальформациями МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd ) Варикозное расширение вен, артерио-кавернозные соустья МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды (+МРТ головы и шеи+ Gd )
Оптический нейромиелит Девика Рассеянный склероз Менингиома оболочек зрительного нерва
Патологические изменения Оптимальный метод Болезнь Graves R.J. – тиреоидная офтальмопатия (чаще утолщаются нижняя и медиальная прямая мышцы) МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды Псевдотумор – идиопатическое воспаление МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды Реакция на острое воспаление в параназальных синусах МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды Лимфома МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды Болезни, сопровождающиеся нарушением депонирования гликогена и его атипичным отложением в мышцах ( гликогенозы ) МРТ, в том числе с обязательным подавлением сигнала от жировой ткани и воды
Тиреоидная офтальмопатия Псевдотумор конусного пространства
Патологические изменения Оптимальный метод Абсцессы при синуситах МРТ имеет преимущество Опухоли ( шванномы ) I и II веток тройничного нерва МРТ имеет преимущество Фиброзная дисплазия крыла основной кости (Болезнь Педжета ) КТ имеет преимущество Метастатические поражения костей КТ имеет преимущество Множественная миелома КТ имеет преимущество Грануломатозные / лимфопролифетивные процессы в слезной железе – саркоидоз, туберкулез, лимфома, синдром Sjogren’s, Mikulicz’s, псевдопухоли. МРТ имеет преимущество Патологические процессы э пителиальной и железистой ткани слезной железы – плеоморфная аденом, аденоидные кистозные опухоли, рак МРТ имеет преимущество Патология слезной железы и слезного мешка, связанная с аномальным развитием – дермоид, эпидермоид, дакриоцистоцеле МРТ имеет преимущество Капиллярные гемангиомы МРТ имеет преимущество Мальформации венозной системы МРТ имеет преимущество Мальформации лимфатической системы или в комбинации с венозными мальформациями МРТ имеет преимущество Варикозное расширение вен МРТ имеет преимущество
Абсцесс орбиты при этмоидите Врастание базалиомы кожи в орбиту Опухоль слезной железы Менингиома большого крыла основной кости Болезнь Педжета Варикозное расширение вен орбиты (МРТ и МРА)
Основание черепа условно разделяется на передний, центральный и задний отделы. В переднем отделе основания черепа доминирующее положение занимает решетчатая кость, в центральном отделе – основная и височные кости и в заднем отделе – затылочная кость. Соответственно патологические изменения этой области могут быть подразделены на те процессы, которые развиваются в тканях, расположенных над костями основания и распространяются на них в нижнем направлении, на процессы, которые развиваются собственно в самой костной ткани и процессы, развивающиеся в тканях, располагающихся ниже костей и распространяющихся в них снизу. МРТ с внутривенным КУ является наиболее чувствительным методом для диагностики патологии и степени ее распространенности в окружающие ткани, включая мягкие ткани шеи и головной мозг. Однако, для выяснения состояния костных структур огромную роль играет и КТ с реконструкцией изображений в костном алгоритме. Таким образом и при исследовании основания черепа методы в значительной мере дополняют друг друга.
Гломусная опухоль КТ и МРА Рак решетчатой пазухи с распространением в орбиты и полость черепа Эпидермоид в области ММУ и пирамиды (КТ и МРТ) Отосклероз (КТ) Кохлеарный имплантат (КТ)
Определение особенностей развития и вариантов строения параназальных синусов является исключительно важной задачей для хирурга на предоперационном этапе (КТ без КУ). Не менее важна идентификация эрозивных изменений в костях и их полного разрушения (КТ без КУ). Диагностика распространения патологических процессов из параназальных синусов в орбиты (передние 2 / 3 – при помощи КТ без КУ, если процесс распространяется в область вершины орбиты, то обязательным дополнением является выполнение МРТ, в том числе с КУ. Последний метод позволяет визуализировать распространение патологических процессов и в полость черепа).
Значение КТ без КУ прежде всего заключается в том, что высокие денситометрические показатели свидетельствуют о доброкачественности процесса и чаще всего встречаются при наличии густого (вязкого) отделяемого слизистой оболочки, грибкового поражения и кровоизлиянии. На слайде представлены КТ больного с грибковым синуситом, симулирующим наличие опухолевого процесса в решетчатом лабиринте.
При подозрении на грибковое поражение КТ в обязательном порядке выполняется как в костном режиме, так и в стандартном мягкотканном режиме реконструкции. Гиперденсное содержимое обусловлено вязким густым содержимым и грибковыми элементами. Снижение плотности на этом фоне обусловлено кистозными изменениями, грануляционными и другими изменениями слизистой оболочки. МСКТ МСКТ
МР сигналы при различном содержании протеина в отделяемом секрете Протеин МРТ Т2 ВИ
Сочетанное применение МРТ и КТ дает возможность различать секрет слизистой оболочки от опухолевых образований. Четкое понимание характеристик МР сигналов позволяет с высокой степенью достоверности отличить мягкотканные процессы от густого и вязкого отделяемого. Интенсивность МР сигнала может варьировать и напрямую зависит от соотношения воды к белку и вязкости отделяемого. Различная концентрация белка приводит к разной интенсивности МР сигнала как на Т1, так и на T2 ВИ. Грибковые поражения, как правило, имеют высокое содержание белка (более 28%), что может симулировать наличие нормально (псевдо) пневматизированного синуса, поскольку сигнал будет низким, как на Т1, так и на Т2 ВИ. Применение КТ позволяет избежать подобных ложно-отрицательных данных в диагностическом процессе (при подозрении на грибковое поражение рекомендуется начинать с КТ). МРТ Т2 ВИ МСКТ
В целом высокий МР сигнал на Т2 ВИ дает основание думать о наличии доброкачественных изменений, поскольку как жидкость в пазухах, так и отечная слизистая оболочка содержат значительное количество воды. Слизистая оболочка, выделяющая секрет никогда не дает узловатого, характерного для солидной ткани, эффекта контрастного усиления. На слайде слева на Т1 ВИ низкий сигнал от протеинозного содержимого обеих гайморовых пазух, симулирующий мягкотканные компоненты. Справа на МРТ после КУ четко видно, что Gd накапливает только слизистая облочка. Параназальные синусы
Парное подъязычное пространство располагается в области дна ротовой полости и делится нижней челюстью на переднее и латеральное. Сзади пространство отграничено подъязычной костью, сверху слизистой полости рта и снизу челюстно-подъязычной мышцей. Наряду с сосудами, лимфатическими узлами, мышцами, жировой тканью пространства содержат парные подъязычные слюнные железы, глубокие доли субмандибулярных слюнных желез, подчелюстные слюнные протоки. В этой области локализуются язычные веточки третьей ветви Y пары ЧМН, подъязычный и языко-глоточный нервы. Типичными патологическими процессами этой области являются: 1.Раки, исходящие из слизистой дна ротовой полости и языка. 2. Дермоиды, эпидермоиды, кисты и конкременты протоков слюнных желез 3. Гемангиомы и лимфангиомы 4. Абсцессы, инфильтраты 5. Увеличенные лимфатические узлы Шванномы
Конкременты протоков околоязычной слюнной железы МРТ Т2 ВИ Киста языка МРТ Т2 ВИ Дермоид языка МРТ Т2ВИ Плеоморфная аденома околоязычной слюнной железы КТКУ
Располагается кзади и латеральней подъязычного пространства. Содержит поверхностные дольки подчелюстных слюнных желез и лимфатические узлы. Типичными патологическими процессами этой области являются: Кистозные гигромы Дермоиды и эпидермоиды Кисты протоков Абсцессы и инфильтраты Конкременты подчелюстных слюнных желез Опухоли подчелюстных слюнных желез
Обызвествление подчюлюстной слюнной железы МСКТ Подчелюстная лимфоаденопатия МРТ Т2 ВИ Липома подчелюстной области МР Т2 ВИ
Представляет собой небольшое пространство, лежащее кпереди от жевательной мышцы и латеральней щечной мышцы. Типичными патологическими процессами этой области являются: Воспалительные процессы Глубоко распространяющиеся раки кожи Опухоли малых слюнных желез Фациальная лимфоаденопатия Лимфоаденопатия МСКТ Лимфангиома МРТ Т2 ВИ
Расположено кзади от жевательной мышцы и содержит околоушную слюнную железы, проток Stenson’s, лицевой нерв и околоушные лимфатические узлы. Типичными патологическими процессами этой области являются: Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы. Мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы. Кистозная аденоидная карцинома околоушной слюнной железы. Конкременты околоушной слюнной железы (КТ). Лимфоаденопатия Гемангиомы Аутоимунные заболевания (синдром Sjogren’s )
Мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы МСКТ КУ АФ Двухсторонний сиалоаденоз МРТ Т2 ВИ Синдром Sjogren’s МРТ Т2 ВИ
Парафарингиальное пространство располагается от основания черепа до подъязычной кости, а также кзади и медиальней от жевательного пространства. Оно подразделяется на отдел, расположенный перед шиловидным отростком и отдел, располагающийся позади шиловидного отростка. В предшиловидном отделе содержатся ветви внутренней максиллярной и восходящей фарингиальной артерий, нервы, жировая ткань, малые слюнные железы. Типичными патологическими процессами этой области являются: плеоморфные аденомы и раки из ткани слюнных желез, липомы и шванномы. Отдел, расположенный позади шиловидного отростка, известный в литературе, как каротидное пространство, содержит сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы, спинальный добавочный нерв, симпатические волокна, внутренние яремные лимфатические узлы. Типичными патологическими процессами этой области являются: гломусные опухоли и шванномы
Метастазы в лимфоузлы Тромбоз яремной вены Перелом шиловидного МСКТ +КУ МР венография МСКТ МИП Гломусная опухоль Гломусная опухоль до и после КУ Gd МСКТ +КУ АФ
Формируется путем раздвоения поверхностного листка глубокой фасции шеи и включает в себя нижнюю челюсть, группу жевательных мышц и нижнечелюстную ветвь тройничного нерва. Типичными патологическими процессами этой области являются: Опухоли оболочек нервов. Саркомы, исходящие из нижней челюсти и мягких тканей. Дентальные опухоли. Кисты, абсцессы. Остеомиелит. Липомы. Гемангиомы, псевдоаневризмы, лимфангиомы. Рабдомиосаркомы в детском возрасте
Рабдомиосаркома МСКТ КУ Одонтогенное абсцедирование МСКТ Опухоль нижней челюсти Гемангиома МРТ Т2 ВИ
Включает в себя слизистую поверхность и подслизистую часть носо и ротоглотки. Ротовая полость и супраподъязычная часть гипофаринкса также могут быть включены в это пространство. Фарингиальное слизистое пространство содержит слизистую оболочку, лимфоидную ткань, малые слюнные железы, трубно-глоточную мышцу и констрикторы глотки. Типичными патологическими процессами этой области являются: Рак Доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из элементов слюнных желез. Следует отметить, что при поверхностных опухолях фарингиального слизистого пространства МРТ «работает» очень плохо и диагностический процесс сопровождается большим количеством ложно-отрицательных результатов.
Опухоль фарингиального слизистого пространства справа МРТ Т2 ВИ Опухоль фарингиального слистого пространства слева МРТ Т1ВИ+КУ
Содержит гортань и нижний отдел глотки ( гипофаринкс ), щитовидную железу, паращитовидные железы, трахею, пищевод, перитрахеальные лимфатические узлы и возвратный нерв. Типичными патологическими процессами этой области являются: Карциномы. Аденомы и карциномы щитовидной и паращитовидных желез. Шванномы Лимфоаденопатия
Рак глотки МСКТ Дистопированная щитовидная железа МСКТ Ларингоцеле МСКТ КУАФ Рак дистопированной дольки щитовидной железы МРТ Т2ВИ и МСКТ
Располагается позади висцерального пространства от основания черепа до верхнего средостения. Анатомически является каналом распространения патологических процессов от основания черепа и шеи в легкие, средостение и грудную клетку. Лимфатические узлы супраподъязычного уровня ретрофарингиального пространства могут увеличиваться при воспалительных и опухолевых процессах ротоглотки. Ретрофарингиальные абсцессы и адениты при воспалительных процессах бывают очень сложны для дифференциальной диагностики при помощи КТ, поскольку оба процесса сопровождаются снижением плотности ткани. МРТ в этих случаях более информативна. Типичными патологическими процессами этой области являются: 1. Абсцессы 2. Адениты 3. Лимфоаденопатия
Заднее шейное пространство располагается кзади и латеральней каротидного пространства, отграничивается спереди и латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а сзади и медиально – параспинальными мышцами. Пространство содержит жировую ткань, спинанльный дополнительный и задний лопаточный нерв, лимфатические узлы. Типичными патологическими процессами этой области являются: Лимфоаденопатия, в том числе метастатическая и при лимфомах Липомы Саркомы Кистозные гигромы Кисты Фибромы Фиброма заднего шейного пространства МРТ Т1 саг и МРТ Т1+КУ
Перивертебральное пространство формируется глубокой фасцией шеи. В его передней части располагаются тела позвонков, спинной мозг, вертебральные артерии, диафрагмальный нерв, перивертебральные мышцы. В заднем отделе располагаются задние вертебральные элементы и m. paraspinosous. Типичными патологическими процессами этой области являются: Остеомиелит позвонков Метастазы Некротизирующий фасциит Опухоли корешков ( нейрофибромы чаще всего) Хордомы позвонков
КТ и МРТ должны рассматриваться не как некая «диагностическая панацея», а как исключительно важный дополняющий и вспомогательный инструмент во всем клинико-инструментальном комплексе диагностики заболеваний головы и шеи. КТ и МРТ дают возможность изучить анатомические особенности, а также выявить изменения анатомического строения, связанные с патологическими процессами. Точные знания нормальной анатомии являются залогом правильной интерпретации результатов исследований. КТ и МРТ не являются конкурирующими методами, а во многом дополняют друг друга. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки в визуализации различных тканей и патологических процессов. Как радиолог, так и лечащий врач должны четко представлять себе все достоинства и недостатки имеющегося на рынке услуг оборудования и правильно использовать его особенности в обеспечении правильного процесса диагностики. При интерпретации результатов исследований обязательно должны приниматься во внимание: история заболевания, результаты и методы применявшегося лечения, результаты клинического осмотра, инструментальных и лабораторных тестов, а также в обязательном порядке изучены результаты всех ранее применявшихся методов лучевой диагностики !!!
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
