И.Н..Кононова
Срок берем. Стадии генеза гениталий 4-6-я Возникновение мюллеровых протоков из урогенитальной складки. 8-я Рост мюллеровых протоков в медиальном и каудальном напрвлениях 9-10-я Слияние левого и правого протоков 11-12-я Слияние протоков с урогенитальным синусом 14-16-я Образование матки/шейки матки 20-я Окончание формирование влагалище
Яичники На границе большого и малого таза, 1,5х0,5х0,3см, содержат атрезирующиеся малые и средние фолликулы Матка Длина 3 см. Эндометрий в стадии пролиферации и секреции, может быть его отторжение, в цервикальном канале слизь Влагалище 30 слоев эпителия, клетки зрелые, ядра близки к пикнозу, много гликогена, реакция кислая, лактобациллы. Молочные железы Нередко увеличение
Яичники Содержат атрезирующиеся малые и средние фолликулы Матка До 4-5 лет значительно уменьшена, опускается в малый таз, к 6 годам достигает размеров новорожденной Влагалище 4-5 слоев эпителия, клетки базальные и парабазальные с крупным ядром, мало гликогена, р h 8, лактобацилл нет, флора кокковая Молочные железы Не развиты
Яичники Опускаются в малый таз, интенсивный рост и атрезия фолликулов, развитие интерстициальной ткани, уменьшается кол-во ооцитов на 130 тыс., фолликулы до 8 мм, Матка Увеличивается, опускается в малый таз, изменение формы и положения Влагалище Увеличение слоев эпителия, клетки более зрелые, увеличивается гликоген, р h снижается, появляются лактобациллы. Мол. железы Не развиты Фенотип Адренархе, 1-й скачок роста, феминизация фигуры
Гормоны Циркадный, а затем и цирхоральный ритм продукции ГТ-РГ и ГТГ, повышается секреция яичниковых гормонов Яичники Интенсивный рост и созревание фолликулов до больших и преовуляторных Матка Увеличивается, опускается в малый таз, изменение формы и положения Влагалище Увеличение слоев эпителия, клетки более зрелые, увеличивается гликоген, р h снижается, появляются лактобациллы. Мол. железы Увеличиваются, железистая ткань не выражена Фенотип Оволосение лобка, менархе
Шейка матки- дистальная часть матки, соединяющая ее с влагалищем ШМ делится на влагалищную и надвлагалищную часть Длина 3-4 см Диаметр 1-3 см
(ШМ) вместе с маткой образуются путем слияния парамезонефральных (мюллеровых) каналов Период образования ШМ - 12-16 неделя внутриутробного развития. Положение ШМ в малом тазу фиксировано за счет парацервикальных (кардинальных) связок и крестцово-маточных связок, отходящих от надвлагалищной части шейки к II - IV крестцовым позвонкам. Шейка матки
У женщин репродуктивного возраста ШМ имеет цилиндрическую форму, у девочек и инфантильных женщин – коническую.
Стенка ШМ образована плотной соединительной тканью Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются пучки гладкомышечных клеток В верхней трети ШМ преобладает мышечная ткань, представленная циркулярно расположенными волокнами. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию ШМ Их функциональная активность регулируется двойной иннервацией _ симпатической и парасимпатической
Современное деление: Эктоцервикс Эндоцервикс По Шредеру: Pars vaginalis : передний свод - нижний полюс ШМ Pars intermedia : передний свод – задний свод Pars supravaginakis – выше заднего свода Шейка матки 1 3 2
Часть ШМ, располагающаяся ниже уровня прикрепления свода влагалища называется влагалищной или эктоцервиксом Длина эктоцервикса 2-3 см Толщина стенки 1-1,2 см Эта часть шейки заканчивается наружным маточным зевом Наружный маточный зев примерно соответствует границе между экто- и эндоцервиксом Средний диаметр наружного зева у нерожавших 3-4 мм
У нерожавших наружный зев овальный У рожавших и имевших внутриматочные вмешательства в анамнезе – щелевидный Наружный зев закрыт прозрачной или непрозрачной слизью (в зависимости от фазы менструального цикла)
Эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием (МПЭ) толщиной 150-200 мкм. Эктоцервикс гладкий, ярко-розового цвета Многослойный плоский эпителий при нормальном расположении ШМ не ороговевает
Между наружным и внутренним зевом имеется канал ШМ (цервикальный канал), длина которого 4 см, ширина 0,4 см. Канал имеет веретенообразную форму, благодаря чему в нем удерживается секрет, продуцируемый располагающимися здесь железами
Соединяет полость матки с полостью влагалища Со стороны полости матки – внутренний зев Со стороны влагалища – наружный зев Перешеек матки ( isthmus uteri) – небольшая часть матки (1 см), которая по своему анатомическому и гистологическому строению не может быть причислена ни к телу, ни к шейке. Построению слизистой – аналогичен полости матки, по строению стенки – аналогичен ШМ Перешеек играет важную роль в формировании и функции родового канала К.Скробанский. 1946г.
Цервикальный канал имеет ряд продольных складок (пальмовидные складки), которые значительно увеличивают площадь поверхности эпителия, секретирующего слизь. К периферии складки ветвятся и образуют ложные железы глубиной 1-12 мм («древо жизни»)
Цервикальный канал (ЦК) выстлан цилиндирическим эпителием, и называется эндоцервиксом Цилиндрический эпителий выстилает и ложные железы Эндоцервикс красного или оранжево-красного цвета
Кровоснабжение осуществляется из нисходящей ветви маточной артерии, которая, в свою очередь, входит в бассейн внутренней подвздошной артерии. В области перешейка артериальные ветви располагаются горизонтально и дугообразно В теле матки – косо: снаружи внутрь, сверху вниз Нисходящие ветви маточной артерии в верхних отделах влагалища анастомозируют с влагалищными ветвями a.pudenda int., поэтому ШМ дополнительно кровоснабжается за счёт и этой артерии Характерно коллатеральное кровообращение Кулаков В.И. и соавт, 2006г.
Венозный отток происходит в систему внутренней подвздошной вены 3 венозных сплетения: plexus venosus uterus, plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesikalis От дна матки и придатков – по системе яичниковой вены в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену От тела матки и надвлагалищной части ШМ – в маточные вены и далее во внутреннюю подвздошную вену От влагалищной части ШМ и влагалища – непосредственно во внутреннюю подвздошную вену Кулаков В.И. и соавт, 2006г.
Соматическая иннервация обеспечивается за счет plexus sakralis и plexus lumbalis, которые образованы передними ветвями IV, V n. lumbalis I,II,III n. sakralis Вегетативная иннервация представлена крестцовыми симпатическими стволами, образующими сплетения pl. hypogastricus inf., pl. uterinus
Лимфатическая система представлена субэпителиальной и стромальной капиллярными сетями. Отток лимфы происходит в два сплетения в области перешейка, а затем через лимфатические сосуды тела матки и брюшины к лимфоузлам, расположенным на стенках таза в подвздошной и крестцовой области, в проекции запирательных отверстий, задней стенки мочевого пузыря
Толщина 150-200 мкм, 5 слоев (20 рядов): Базальный Шиповатый Светлые клетки, содержащие гликоген Уплощенные клетки без вакуолей Плоские клетки с маленькими ядрами и цитоплазмой, содержащей кератин 1 2 3 4 5
Базальный слой: располагается на базальной мембране, отделяющей эпителий от подлежащей соединительной ткани Клетки расположены в 1 ряд Незрелые, активно делящиеся клетки с крупным ядром, есть митозы
Шиповатый (парабазальный) слой: Несколько рядов клеток Довольно крупное ядро, много цитоплазмы Многочисленные выросты мембраны Есть митозы
Слой светлых клеток (промежуточный): Крупные, умеренно дифференцированные Образуют 6-7 слоёв Прозрачные за счет наличия вакуолей (похожи на койлоциты) Содержат гликоген
Слой уплощенных клеток (поверхностный) Не содержат вакуолей Цитоплазма базофильная Образуют 2-3 ряда
Слой плоских клеток (поверхностный): Не содержат вакуолей Цитоплазма эозинофильная Содержат маленькие сморщенные ядра Проявляют тенденцию к ороговению Легко подвергаются десквамации
Кровоснабжение МПЭ осуществляется кровеносными сосудами, располагающимися под базальной мембраной Образование терминальных капилляров находится в прямой зависимости от уровня половых стероидов (Э и П) Многослойный плоский эпителий (МПЭ)
Функции МПЭ: Механическая защита – за счёт поверхностных слоёв, содержащих кератин, препятствующих повреждению более глубоких слоёв эпителия Десквамация поверхностных клеток способствует удалению с поверхности ШМ патологических микробных, химических, механических агентов Бактерицидные свойства молочной кислоты, лизоцим обеспечивают профилактику инфекционного поражения МПЭ эпителий обладает свойствами иммунологической защиты за счёт цитокинов, фагоцитоза и других факторов Многослойный плоский эпителий (МПЭ)
Клетки цилиндрические 1 слой Секретируют слизь В основании клеток находятся ядра На базальной мембране под цилиндрическими клетками находятся резервные клетки, способные трансформироваться как в МПЭ, так и в ЦЭ
Функции ЦЭ: Секреция гелеобразного секрета Слизь движется от внутреннего зева к наружному за счёт реснитчатых клеток Секрет имеет значение для оплодотворения: увеличивается пенетрация сперматозоидов, подготовка к оплодотворению (капацитация), удаляются их некачественные образцы Секрет является противоинфекционным барьером (за счёт лизоцима, лактоферрина, иимуноглобулинов всех классов) Пшеничникова Т.Я., 1991г.;Линёва О.И., Грачёва О.Н., 2009г.
Переходная зона - стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (находится у большинства женщин на уровне наружного зева) Ширина - 6 мм. Зона превращения покрыта незрелым плоским, или метапластическим эпителием
Переходная зона может располагаться и на влагалищной части ШМ. Такое явление называется эктопией. В норме встречается у новорожденных девочек и юных женщин, может сохраняться до 25 летнего возраста Зона превращения (переходная зона, зона трансформации)
Плоскоклеточная метаплазия – превращение цилиндрического эпителия в МПЭ Синонимы:плоскоклеточно-железистая прозоплазия, резервноклеточная гиперплазия Разные стадии плосоклеточной метаплазии – Н О Р М А
I стадия: Дифференцировка стволовых (резервных) клеток, расположенных под эпителием, в клетки МПЭ Образование 1-го слоя незрелых кубических клеток
II стадия: Деление незрелых кубических клеток Появление 5-6 рядов полигональных клеток «Отрыв» цилиндрических клеток от базальной мембраны
Стадии плоскоклеточной метаплазии
III стадия: Дифференциация незрелых клеток плоского эпителия Появление 8-12 рядов клеток Смещение цилиндрического эпителия в цервикальный канал
IV-V стадия: Дальнейшая дифференциация клеток плоского эпителия Формирование 20-30 рядов клеток, образующих 5 слоев
Состоит из соединительной ткани, пронизанной артериями, венами, лимфатическими сосудами В глубине – остатки вольфова протока в виде трубок более крупного диаметра и мезонефральных трубочек
Шейка матки является важной частью полового тракта, которая обеспечивает транспорт сперматозоидов. Во время родов шейка составляет часть родового канала, от ее функционального состояния зависит течение родового акта.
Имеются рецепторы стероидных гормонов Концентрация рецепторов уменьшается от дна матки к шейке В ШМ рецепторы эстрогенов найдены в базальных и парабазальных слоях МПЭ, строме ШМ Линёва О.И., Грачёва О.Н., 2009г.
Эстрогены Рост и созревание МПЭ: пролиферация клеток базальном и парабазальном слое, дифференцировка в шиповатом слое Синтез и накопление гликогена в промежуточных клетках МПЭ Накопление кератина в клетках поверхностных слоёв Выработка слизистого секрета в цервикальном канале Тихомиров А.Л. и соавт. 2005; Линёва О.И., Грачёва О.Н., 2009г.
Прогестерон Дистрофические изменения в клетках промежуточного слоя Цитолиз и десквамация МПЭ Высвобождение гликогена, в цитоплазме образуются крупные полости, не окружённые цитоплазмой Образование молочной кислоты Поддержание кислой рН (3,8-4,5) влагалища Тихомиров А.Л. и соавт. 2005; Линёва О.И., Грачёва О.Н., 2009г.
Андрогены Влияние не изучено Возможно, стимулируют пролиферацию в базальных и парабазальных слоях, блокируют дифференцировкку в поверхностных слоях Можно увидеть «андрогенные» клетки (с крупными ядрами) Линёва О.И., Грачёва О.Н., 2009г.
8-9 день цикла: под влиянием эстрогенов продуцируется слизь в цервикальном, канале Канал и наружный зев (НЗ) расширяются 10-14 день: диаметр НЗ 3-4 мм, видна блестящая слизь, напоминающая зрачок После овуляции секреция слизи прекращается Диаметр НЗ уменьшается до 1 мм и < Влияние гормонов на шейку матки
При беременности: Много промежуточных клеток, богатых гликогеном Много лактобактерий Могут быть клетки цилиндрического эпителия и децидуальные клетки После родов: Могут быть парабазальные клетки Увеличивается число лейкоцитов
Перименопауза: Появляются парабазальные клетки Слизистая истончается Выработка цервикального секрета уменьшается Постменопауза: Преобладают базальные и парабазальные клетки Слизистая тонкая, ранимая, может кровоточить
Несмотря на внешнюю анатомическую простоту, шейка матки является важным органом, обеспечивающим реализацию женщиной ее репродуктивной функции Шейка матки- первое препятствие перед внутренними отделами женской половой системы для неблагоприятных факторов, попадающих в половые пути
Являясь «передовым краем» профилактики инфицирования матки и придатков, шейка матки принимает на себя первые удары микробного войска Однако, сама несет потери в этой борьбе, сдавая позиции перед некоторыми, наиболее агрессивными агентами Шейка матки сама нуждается защите и поддержке
