Подготовила студентка лечебного факультета 4 курса 1 группы Ровба Елизавета Сергеевна
Эктропион шейки матки - это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки во влагалище. Представляет доброкачественный фоновый процесс: сохраняется правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток.
врождённый имеет дисгормональное происхождение (возникает из-за избытка эстрогенов и является функциональным, это значит, что при данной патологии структура тканей шейки матки не нарушается); обнаруживается у девочек или молодых женщин, которые не рожали и не переносили внутриматочные вмешательства (во взрослом возрасте при гормональных нарушениях может сформироваться только эктопия шейки матки, но не эктропион ). приобретённый ( посттравматический) возникает как осложнение после травмы шейки матки. Факторы, приводящие к травматизации: Роды крупным плодом или неправильное предлежание плода. Стремительные или преждевременные роды. Шейка матки ещё не "готова" к родам и недостаточно раскрыта. Применение при родах акушерских щипцов для спасения ребёнка. Аборты, лечебные или диагностические внутриматочные вмешательства.
Симптомы эктропиона шейки матки Врождённый эктропион может сочетаться с нарушением менструальной функции, т. к. имеется взаимосвязь с дисгормональными процессами. К сопутствующим нарушениям может относиться раннее или позднее менархе (первая менструация), ювенильные маточные кровотечения, нерегулярные менструации и пр. Могут беспокоить контактные кровянистые выделения — цилиндрический эпителий анатомически более ранимый и травмируется при половых контактах. Если эктропион сопровождается воспалительными изменениями шейки матки (хроническими экзо- и эндоцервицитами), пациентка предъявляет жалобы на обильные выделения (белые, желтоватые, зеленоватые, могут быть с запахом или без), диспареунию (болезненность при половом акте), зуд, в редких случаях — на невыраженные боли внизу живота или пояснице.
Цервицит ( из-за проникновения патогенной микрофлоры из влагалища в цервикальный канал ) эндометрит аднексит ( воспаление яичников и фаллопиевых труб ) Лейкоплакия и повышенный риск структурных изменений клеток ( дисплазии шейки матки ) (длительное воздействие кислой среды влагалища на цилиндрический эпителий может спровоцировать перестройку клеток и запустить процесс их изменения). Риск развития рака шейки матки (неконтролируемое развитие атипичных (видоизменённых) клеток)
Бесплодие изменение структуры шейки матки, её секреции, особенно если имелся хронический цервицит, все эти факторы могут мешать сперматозоидам передвигаться в нужном направлении Истмико -цервикальная недостаточность наличие разрыва шейки матки само по себе ведёт к укорочению шейки и нарушает её "замыкательную" функцию →формируется истмико-цервикальная недостаточность→ шейка не способна противостоять нарастающему внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод до срока родов→ преждевременные роды
Ⅰ этап - сбор анамнеза значимые анамнестические данные - указание на тяжёлые роды, прерывание беременности на поздних сроках, манипуляции на шейке матки Ⅱ этап – гинекологический осмотр обширные зоны на передней и задней губах шейки матки неравномерной окраски ярко-розового или красноватого цвета с достаточно чёткими границами
Ⅲ этап- простая кольпоскопия — это бесконтактное и безболезненное исследование. При кольпоскопии на фоне многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки виден участок цилиндрического эпителия с характерной складчатостью слизистой цервикального канала. При врождённом эктропионе цилиндрический эпителий располагается равномерно в виде "еловых ветвей", а при посттравматическом — хаотично.
- Расширенная колькоскопия Проба с 3 % раствором уксусной кислоты под воздействием уксусной кислоты возникает спазм нормальных сосудов (расположенных под эпителием ), а клетки незрелого и аномального эпителия за счёт временной денатурации (нарушении структуры) белков цитоплазмы белеют и набухают Проба с раствором Люголя (проба Шиллера ) поверхность эпителия за счёт присутствия гликогена окрашивается в тёмно-коричневый цвет. Если в клетках эпителия происходят патологические изменения, содержание гликогена снижается, поэтому окраска поражённых участков будет бледнее или вообще отсутствовать
Ⅳ этап - ПАП-тест на основе жидкостной цитологии (Мазок Папаниколау ) берётся цервикальной щёточкой с шейки матки и с изменённых атипичных участков, если они были выявлены при кольпоскопии; размещение материала с шейки матки производится не на стекле, как при традиционном цитологическом исследовании, а в транспортной жидкости, что предупреждает утрату части материал; клетки в таком мазке располагаются в один ряд и хорошо просматриваются
Ⅴ этап ВПЧ тестирование рекомендовано как дополнение к онкоцитологии (ПАП- тесту), т. к. доказано, что вирус папилломы человека способен запускать процессы атипической трансформации клеток. Анализ на уровень гормонов в крови при врождённом эктропионе, сдаётся на 3-5 день менструального цикла; исследуется уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ и др. Бактериологические методы, ПЦР, мазок на флору позволяет подтвердить наличие воспаления и оценить его выраженность Гистологическое исследование выполняют при выявлении атипической кольпоскопической картины. При гистологическом исследовании эктропиона, не осложнённого атипией клеток, обнаруживается цилиндрический эпителий, а также выявляются тяжи грубоволокнистой соеденительной ткани и пучки мышечных волокон
Эрозия (истинная эрозия) Эктопия (псевдоэрозия) Эктропион определение – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки -заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки - это выворот слизистой оболочки цервикального канала гинекологический осмотр дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейка матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.
Эрозия (истинная эрозия) Эктопия (псевдоэрозия) Эктропион расширенная кольпоскопия дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается; отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения,которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети; обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки;
Эрозия (истинная эрозия) Эктопия (псевдоэрозия) Эктропион прицельная биопсия отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия различают ткани: -железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы –эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция; -папиллярная –характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием. -метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани; - выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба –отсутствие атипичных клеток. фото
Ликвидация сопутствующего воспаления. Для этого используются различные противовоспалительные препараты, по показаниям проводится антибактериальная терапия. Коррекция биоциноза влагалища. Назначаются свечи или вагинальные кремы, имеющие в составе лактобактерии, пробиотики и аскорбиновую или молочную кислоту. Восстановление анатомии и архитектоники (тканевых взаимоотношений) шейки матки. Неосложнённый эктропион шейки матки не требует лечения. Основное лечение осложнённого эктропиона — хирургическое. Лечение эктропиона
Хирургическое лечение криодеструкция, лазерная вапоризация или диатермокоагуляция цилиндрического эпителия подразумевают не иссечение ткани, а её деструкцию ( разрушение );разные типы воздействия на ткань с целью её разрушения (холод, лазер или высоковольтный электрический ток) Применяют при умеренно выраженной деформации, когда возможно полностью устранить патологию этим методом и не требуется гистологического исследования.
Э ксцизия или конизация шейки матки радиоволновым !!!, лазерным или электрохирургическим методом с обязательным последующим гистологическим исследованием. Эксцизия шейки матки — иссечение поражённой ткани с помощью специальной петли. Эксцизия даёт минимальную травматизацию здоровых тканей, поражённый участок удаляется одним блоком.
Конизация — удаление изменённых тканей в пределах конуса, вершина которого повёрнута к внутреннему зеву. Отличается от эксцизии более глубоким иссечением тканей. Конизацию проводят при наличии выраженного эктропиона, дисплазии и других предраковых процессов. С помощью этого метода удаляют поражённый участок шейки матки и часть цервикального канала.
Ориентировочные сроки заживления шейки после конизации На 2-3-и сутки — формирование струпа (фибриновой плёнки ) После 7-го дня – период отторжения струпа Через 4-9 недель – полное заживление Спустя 10 дней после операции по назначению врача для ускорения регенерации тканей могут применяться вагинальные свечи Депантол, Метилурациловые, Ацилакт, др.
Для повышения эффективности лечения необходимо следовать некоторым правилам в течение месяца после проведения хирургического лечения: ограничить физические нагрузки; ограничить половые контакты до полного заживления раневой поверхности (4-6 недель); не принимать ванну, не посещать сауну и бассейн в течение месяца после операции; не использовать гигиенические тампоны. В дальнейшем обязательны регулярные приёмы у гинеколога, в ходе которых врач будет проверять состояние слизистой оболочки шейки матки.
Это методика лечения патологических изменений в области шейки матки с применением жидкого азота (охлаждение до температуры в диапазоне 90-180 градусов ) Показаниями к криодеструкции шейки матки являются: лейкоплакия шейки матки; ретенционные кисты шейки матки; папилломы вульвы, влагалища; кондиломы вульвы, влагалища, промежности; дисплазия шейки матки I степени ; х ронический цервицит; эрозия шейки матки; эктопия цилиндрического эпителия ; эктропион.
Противопоказания : воспалительные заболевания (подострые и острые) внутренней половой системы; болезни шейки матки и влагалища воспалительного характера, наличие инфекций, передающихся половым путем; шейка матки имеет выраженную рубцовую деформацию; Ⅱ и III степень дисплазии шейки матки; наличие опухолей яичника; онкологические новообразования на шейке матки; наличие эндометриоза, миом, требующих оперативного лечения соматические заболевания в стадии декомпенсации; Подготовка к процедуре: Перед процедурой криодеструкции шейки матки необходима консультация гинеколога, забор мазков на инфекции и флору; кольпоскопическое исследование. Процедура проводится на 7-10 день менструального цикла. Рекомендуется воздержаться от половых контактов за двое суток до криодеструкции.
Методика криодеструкции Процедура осуществляется в кабинете специалиста, длится около 20 минут (при этом время воздействия холодом составляет всего пару минут. Если пациентка особенно чувствительна, ей делают местную анестезию в виде спрея или геля. Сначала женщина размещается в гинекологическом кресле, если требуется анестезия, то врач наносит её на зону проведения манипуляции. Потом следует подождать, чтобы обезболивающие подействовало. Затем шейку матки обеззараживают с помощью тампона, смоченного в физ. растворе. После этого наконечник криозонда вводят в точном направлении пораженных участков. Врач включает аппарат и устанавливает таймер. Через несколько секунд под влиянием низких температур происходит замораживание локального участка тканей и межклеточной жидкости, в результате чего гибнут клетки эпителия. Обычно процедуру проводят в 2 этапа. Сначала проводят замораживание на 3 минуты, потом на 5 минут оставляют шейку в покое, для того, чтобы все смогло оттаять. Потом опять проводят заморозку. Выводят криозонд с полости, пока еще действует частичная заморозка. Тогда отделить инструмент можно наименее безопасно. После процедуры врач смазывает шейку пастой Монселя. В области замораживания, вследствие спазма кровеносных сосудов, происходит их кратковременный тромбоз, поэтому процедура проходит без потери крови. В этот же момент активизируется иммунная система, что в разы снижает риск инфицирования. Главным преимуществом криодекструкции эрозии шейки матки является отсутствие рубцов в области цервикального канала, сохранение эластичности тканей матки, что предотвращает родовые осложнения, бесплодие, развитие воспалительных процессов.
Последствия криодеструкции После криодеструкции эрозии шейки матки негативных последствий практически не бывает. Единственным неприятным моментом для пациентки являются обильные выделения, которые полностью проходят через 2-4 недели после процедуры. Восстановление эпителиальной ткани в полном объеме происходит к концу 8-й недели от момента операции. В течение четырех недель после процедуры противопоказан половый контакты, купание в открытых водоемах, посещение бани и бассейна, солярий, пляжный отдых.
Криодеструкция относится к щадящим хирургическим процедурам. Преимущества этого метода: Малоинвазивность : отсутствие повреждения здоровой окружающей ткани; Бескровность: отсутствие кровотечения из места крионекроза ; Отсутствие образования стеноза канала шейки матки; Сохранение менструальной и детородной функций; Быстрое заживление очагов криодеструкции.
